PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

KECAMATAN LINTANG KANAN

DESA UMO JATI
Alamat : Desa Umo Jati Kec.Lintang Kanan Kab. Empat Lawang Kode Pos 31592

SURAT KETERANGAN HIBAH TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : H. ABDULLAH
Umur : 78 Tahun
Alamat : Desa Umo Jati Kec. Lintang Kanan Kab. Empat Lawang
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama (Pemberi Hibah)

Nama : MUHARDIN
Umur : 65 Tahun
Alamat : Desa Umo Jati Kec. Lintang Kanan Kab. Empat Lawang
Yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua / NAZIR (Penerima Hibah)

Memang benar pada Tanggal 22 Juli 2018 Pihak Pertama telah menghibahkan satu bidang
tanah yang terletak di Dusun I Desa Umo Jati Kecamatan Lintang Kanan Kabupaten Empat
Lawang kepada Pihak Kedua. Tanah tersebut akan dipergunakan untuk Pembangunan Masjid.

Dengan batas-batas dan ukuran tanah sebagai berikut :

Sebelah Timur berbatasan dengan
Sebelah Barat berbatasan dengan
Sebelah Selatan berbatasan dengan
Sebelah Utara berbatasan dengan
Ukuran Tanah
: Jalan Lingkar Desa
: Tanah DINI
: Jalan Raya Desa Umo Jati
: Tanah DINI
: P = 90 m dan L = 68 m

Demikianlah Surat Keterangan Hibah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

MUHARDIN H. ABDULLAH

Saksi-saksi :

1. ................................. (...............................)

2. ................................. (...............................)

3. ................................. (...............................)

4. ................................. (...............................)

Tercatat di : Kantor Desa Umo Jati

Pada Tanggal : .................................
Nomor : 590/ /UJ.LK/2023
Mengetahui
Pjs. Kepala Desa Umo Jati

MERI SUSANTI, S. Pd. SD

NIP. 19770517 201212 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
KECAMATAN LINTANG KANAN
DESA UMO JATI
Alamat : Desa Umo Jati Kec.Lintang Kanan Kab. Empat Lawang Kode Pos 31592

SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : H. ABDULLAH
Umur : 78 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Alamat : Desa Umo Jati Kec. Lintang Kanan Kab. Empat Lawang

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya dengan itikad baik mempunyai/menguasai Tanah
Pekarangan yang terletak di :
Desa : Umo Jati
Kecamatan : Lintang Kanan
Kabupaten : Empat Lawang
Provinsi : Sumatera Selatan
Status Tanah : Hak Milik

Dengan batas-batas dan ukuran tanah sebagai berikut :

Sebelah Timur berbatasan dengan
Sebelah Barat berbatasan dengan
Sebelah Selatan berbatasan dengan
Sebelah Utara berbatasan dengan
Ukuran Tanah
: Jalan Lingkar Desa
: Tanah DINI
: Jalan Raya Desa Umo Jati
: Tanah DINI
: P = 90 m dan L = 68 m

Bahwa Tanah tersebut tidak dalam sengketa atau dijadikan jaminan Pihak –pihak lain.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Umo Jati, 17 Februari 2023

Yang Membuat Pernyataan

H. ABDULLAH

Tercatat di : Kantor Desa Umo Jati

Pada Tanggal : .................................
Nomor : 590/ /UJ.LK/2023
Mengetahui
Pjs. Kepala Desa Umo Jati

MERI SUSANTI, S. Pd. SD

NIP. 19770517 201212 2 001
 BERITA ACARA
NAZIR (PANITIA PENERIMA WAKAF) TANAH YANG TERPILIH
UNTUK PEMBANGUNAN MASJID
DESA UMO JATI KECAMATAN LINTANG KANAN
KABUPATEN EMPAT LAWANG

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Bulun Februari Tahu Dua Ribu Dua
Puluh Tiga bertempat di rumah ULIL AMRI di Desa Umo Jati Kecamatan intang
Kanan Kabupaten Empat Lawang Pukul 19.00 Wib, teah diadakan Musyawarah
Pembentukan NAZIR (Panitia Penerima Wakaf) berupa Tanah untuk pembangunan
Masjid Kampung Padang Ujung Desa Umo Jati, dan dihadiri oleh beberapa warga.

Adapun nama-nama panitia yang terpilih berdasarkan hasil poting adalah sebagai
berikut :

KETUA : MUHARDIN
SEKRETARIS : SAPRIN JAYA
BENDAHARA : ULIL AMRI
ANGGOTA : SEMUA WARGA

Demikian Berita Acara pembetukan NAZIR ini dengan hasil yang telah disepakati.

Mengetahui, Umo Jati, 27 Februari 2023

Pjs. Kepala Desa Umo Jati KETUA PANITIA

MERI SUSANTI, S. Pd. SD MUHARDIN

NIP. 19770517 201212 2 001
 IKRAR WAKAF

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...........................................
Tempat dan tanggal lahir : ...........................................
Agama : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Kewarganegaraan : ...........................................
Alamat : ...........................................
Pada hari ini ...................... tanggal ...................... tahun......................
Dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :
Berupa : Sebidang Tanah
Terletak di : Dusun I Desa Umo Jati Kec. Lintang Kanan
Ukuran Panjang : ...........................................
Dengan batas-batas :
Sebelah Timur : ...........................................
Sebelah Barat : ...........................................
Sebelah Utara : ...........................................
Sebelah Selatan : ...........................................
Untuk Keperluan : Pembangunan Masjid
Wakaf Tanah tersebut di urus Oleh NADZIR yang diwakili oleh :
Nama : ...........................................
Tempat dan tanggal lahir : ...........................................
Agama : ...........................................
Pekerjaan : ...........................................
Jabatan dalam NADZIR : ...........................................
Kewarganegaraan : ...........................................
Alamat : ...........................................
Demikianlah Surat IKRAR WAKAF ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun, dan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
IKRAR WAKAF ini di ucapkan / dibacakan di hadapan PPAIW Kecamatan intang Kanan
Kabupaten Empat Lawang Provinsi Sumatera Selatan, dengan disaksikan oleh :
Saksi-saksi :
1. ...........................................
2. ...........................................
3. ...........................................
Dan ditanda tangani oleh WAKIF dan NADZIR serta diketahui oleh Pemerintah Desa.

Lintang Kanan, .............................. 2023

Penerima Wakaf (NADZIR) Yang Mewakafkan (WAKIF)

............................................ ............................................

Mengetahui,
Pjs. Kepala Desa Umo Jati

MERI SUSANTI, S. Pd. SD

NIP. 19770517 201212 2 001