SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SALAMAH
Tempat/Tgl. Lahir : Montong Perie, 1 Juli 1934
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : Montong Perie Desa menceh kec. Sakra Timur Kab. Lombok Timur
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/ RT : Subag Menceh I
Dusun : Lendang Loner
Desa : Menceh
Kecamatan : Sakra Timur
Kabupaten : Lombok Timur
NIB :
Luas :±10.020 M2
Status Tanah :Tanah milik adat
Dipergunakan Untuk : Pertanian
Dengan Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara : Irigasi
Sebelah Selatan : Jalan Raya
Sebelah Timur : Amak Ribut
Sebelah Barat : Amak Ripai
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari Loq Inah Atas dasar WARISAN/PENINGGALAN
Sejak tahun 1997 yang sampai saat ini saya miliki dan kuasai secara terus-menerus dan
- Tidak dijadikan/menjadi suatu jaminan hutang
- Tidak dalam keadaan sengketa
- Tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi
- Belum bersertifikat
- Penguasaan tidak pernah diganggu gugat

Surat pernyataan ini saya bubuhkan tanda tangan/cap jempol setelah saya baca dan mengerti isi maksud,
dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan.
Demikian, dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak berwenang.
Saksi-saksi :
1. Nama : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………. Tahun …………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
2. Nama : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………. Tahun …………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Tanda tangan :
Menceh , ………………….. 2012
1 ...................................................... ( ...................................... ) Hormat kami

2 ...................................................... ( ...................................... )
SALAMAH
Reg. No : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….

Mengetahui,
Kepala Desa Menceh

H. MUHAMMAD NASIR
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK
BIDANG TANAH (SPORADIK)
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ROHANI
Tempat/Tgl. Lahir : MONTONG PERIE Tahun 1969
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
No. KTP : 52013177112680251
Alamat : MONTONG PERIE DESA MENCEH
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/RT : SUBAK BAGEK PERIE II
Dusun : KUANGWAE TENGAH
Desa : MENCEH
Kecamatan : SAKRA TIMUR
Kabupaten : LOMBOK TIMUR
NIB :
Luas : ± 10.138 M²
Status Tanah : TANAH MILIK ADAT
Dipergunakan Untuk : PERTANIAN
Dengan Batas-batas Tanah :
Sebelah Utara : AMAK BARSIAH
Sebelah Selatan : IRIGASI
Sebelah Timur : IRIGASI
Sebelah Barat : AMAK BARSIAH
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari H. JUNAIDI Atas dasar JUAL BELI dalam pipil atas nama A. SUHIR
Sejak tahun 1993 yang sampai saat ini saya miliki dan kuasai secara terus-menerus dan
- Tidak dijadikan/menjadi suatu jaminan hutang
- Tidak dalam keadaan sengketa
- Tidak merupakan tanah warisan yang belum dibagi
- Belum bersertifikat
- Penguasaan tidak pernah diganggu gugat

Surat pernyataan ini saya bubuhkan tanda tangan/cap jempol setelah saya baca dan mengerti isi maksud,
dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan.
Demikian, dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak berwenang.
Saksi-saksi :
3. Nama : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………. Tahun …………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
4. Nama : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………. Tahun …………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Tanda tangan :
Menceh , ………………….. 2016
1 ...................................................... ( ...................................... ) Hormat kami

2 ...................................................... ( ...................................... )
ROHANI
Reg. No : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….

Mengetahui,
Kepala Desa Menceh

H. MUHAMMAD NASIR