SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Nomor : 594/ /BPKAD

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : I Wayan Purna, S. Sos., M.Si
NIK : 5107040502660001
Agama : Hindu
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : ASN/Plt. Kepala BPKAD Kab. Karangasem
Alamat : Lingk. Kertasari, Kel. Padangkerta, Kec. Karangasem

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Karangasem, dengan ini menyatakan dengan sesun
gguhnya serta dengan itikad baik, sebagai berikut :

1. Bahwa Instansi Pemerintah Kabupaten Karangasem menguasai sebidang tanah yang terletak di:

Jalan/RT/RW : ………………………………………..
Desa/Kelurahan : ………………………………………..
Kecamatan : ………………………………………..
Kabupaten : Karangasem
Penggunaan Tanah : Untuk Lokasi SDN_____________________________________
Luas Tanah : ______M2 (___________________________________________)
Dengan batas-batas sebagai berikut :

Utara : ………………………………………..
Timur : ………………………………………..
Selatan : ………………………………………..
Barat : ………………………………………..
Seperti sket kasar/sederhana terlampir.

2. Bahwa bidang tanah tersebut dikuasai dari tahun ______ berdasar bukti-bukti berupa Daftar
Inventaris/Berita Acara Nomor : 028/8040/ORG, tanggal 2 Januari 2006, tentang Serah Terima
Sekolah Dasar Negeri dari Pemerintah Provinsi Bali kepada Pemerintah Kabupaten Karangasem sejak
tahun 2006 yang sampai saat ini masih dikuasai secara fisik dan terus-menerus, dan tidak ada keberata
n dari pihak manapun, tidak dijadikan jaminan sesuatu hutang, tidak dalam sengketa, bukan merupaka
n asset Pemerintah Pusat/Pemerintah Daerah Provinsi, tidak merupakan tanah asset desa adat/pakrama
n, dan tidak berada/masuk dalam Kawasan hutan.

3. Bahwa bidang tanah tersebut saat ini telah tercatat sebagai aset Pemerintah Kabupaten Karangasem
pada Pengguna /Kuasa Pengguna /Unit Pengguna Barang/SDN…................................................ denga
n register nomor ………………………….

4. Diatas tanah yang dikuasai belum pernah diterbitkan suatu hak atas tanah /sertipikat.

*pilih salah satu

5. Bahwa…
6.
5. Bahwa bukti-bukti hak yang menjadi dasar permohonan hak ini adalah betul-betul yang saya punyai
dan apabila terdapat bukti pemilikan/penguasaan atas tanah dimaksud setelah dibuatkan pernyataan ini
dan/atau telah diterbitkan sertipikat maka dinyatakan tidak berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik dan s
anggup mempertanggungjawabkannya secara perdata maupun secara pidana, dan apabila di kemudian har
i terdapat unsur-unsur yang tidak benar dalam pernyataan ini, maka segala akibat yang timbul menjadi tan
ggung jawab saya sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai ketentuan hukum yang berlaku, serta tidak aka
n melibatkan pihak jajaran Kementerian Agraria dan Tata Ruang/Badan Pertanahan Nasional, dan saya be
rsedia terhadap sertipikat hak atas tanah yang telah terbit dan diterima dibatalkan sesuai dengan ketentuan
peraturan yang berlaku oleh pejabat yang berwenang dan sanggup mempertanggungjawabkan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat yang isinya dibenarkan oleh saksi-saksi:

1. Nama : ………………………………………..
NIK : ………………………………………..
Agama : ………………………………………..
Umur : ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..

2. Nama : ………………………………………..
NIK : ………………………………………..
Agama : ………………………………………..
Umur : ………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..

Dibuat di : Amlapura
Pada tanggal :

Saksi-Saksi, Yang Membuat Pernyataan,

1. (_____________________________) I Wayan Purna, S.Sos., M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 19660205 198602 1 007

2. (______________________________)

Mengetahui :
Perbekel _________________

(___________________________)