KEMENTRIAN HUKUM DAN HAM RJ - WILAYAH JAWA BARAT

KANTOR IMIGRASI KELAS II NON TPI SUKABUMI

JL Lingkar selatan - Baros Telp. 0266-243900-Fax.0266-243899.SUKABUMI

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : ………………………………………………………………………………..

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………………………..

ALAMAT : ………………………………………………………………………………..

*PEKERJAAN : 1. Pegawai Negeri Sipil 4. BUMN 7. Pedagang

2. Wiraswasta 5 pegawai Swasta 8. Pensiunan
3. Pelajar/Mahasiswa 6. Ibu Rumah Tangga 9.Lain-lain ....
NO. IDENTITAS : KTP.No. : ………………………………………………………………

KK. No. : ………………………………………………………………

DENGAN INI MENYATAKAN

1. Bahwa sampai saat ini Saya belum pemah memiliki Paspor RI :

2. Bahwa Saya telah memiliki Paspor RI :
a. No. Paspor :...................................................................................................................
b. Tanggal Berlaku :........../............/................sd........../.........../................................................
c. No. Register :...................................................................................................................
d. Kantor Yang Mengeluarkan :...................................................................................................................
e. Visa Yang Masih Berlaku : Negara......................................................................................................
Masa Berlaku :......./......./...... .....sd.. ...J.....J.................................
3. Bahwa Saya tidak akan menyerahkan SPRI atas nama Saya yang masih berlaku kepada orang lain yang
tidak berhak;
4. Bahwa Saya tidak akan melakukan perubahan apapun dalam bentuk tertulis, cetakan, foto, cap, yang berada dalam paspor
RI atas nama Saya maupun orang lain
5. Saya tidak akan menggunakan Paspor RI umum 48 halaman atas nama Saya untuk menjadi Tenaga kerja di Luar Negeri,
6. Segala beban biaya proses pembuatan SPRI adalah tanggung jawab Saya dan apabila Paspor Saya tidak Saya ambil
sampai batas waktu yang telah ditentukan selesai, maka Saya mengetahui bahwa Paspor tersebut telah dicabut oleh yang
berwenang,
7. Saya akan menjaga Paspor sebagai Dokumen Negara dan berhati-hati dalam menjaga Paspor tersebut untuk mencegah
tidak sampai rusak/hilang;
8. Bahwa semua dokumen persyaratan permohonan Paspor yang telah dilampirkan diantaranya Kartu Tanda Penduduk,
Kartu Keluarga, Akte Lahir/Ijazah/Surat Nikah dan surat-surat lainnya adalah benar keabsahanya.

Demikian pernyataan dan keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan di tanda-tangani dihadapan Pejabat
Wawancara, apabila dikemudian hari ditemukan bahwa Saya telah memberikan keterangan ataupun pernyataan secara tidak
benar, Saya siap menerima konsekwensi secara hukum sesuai dengan yang diatur dalam UU NO. 6 Tahun 2011 tentang :
Keimigrasian Pasal 126 huruf C dan D ("memberikan data yang tidak benar untuk memperoleh Dokumen Perjalanan
Republik Indonesia bagi dirinya sendiri atau orang lain dipidana dengan pidana penjara paling lama 5 (lima) tahun dan pidana
denda paling banyak Rp. 500.000.000. (lima ratus juta rupiah) memiliki atau menggunakan secara melawan hukum 2 (dua)
atau lebih Dokumen Perjalanan Republik Indonesia yang sejenis dan semuanya masih berlaku dipidana penjara paling lama 5
(lima) tahun penjara dan pidana denda paling banyak Rp. 500.000.000. (lima ratus juta rupiah).

Pejabat Wawancara Sukabumi, ………./………………/.....20…..

Materai Rp. 10.000,-

(…………………………..) (…………………………..)