No Resistrasi : ....................................................

Pas Photo Pas Photo

3X4 3X4

Suami/Istri/Orangtua Peminjam

Kepada Yth.
PERUMDA BPR Sukabumi Cabang Kalapanunggal
Perihal : MIKRO
Yang Bertanda tangan dibawah ini :
LISDA RAHAYU
• Nama :……………………………………………………………………….........
ISOH
• Nama Ibu Kandung :……………………………………………………………………….........
• Alamat :……………………………………………………………………….........
KP. CIPANAS TENGAH RT 017 RW 006 DESA KABANDUNGAN
KECAMATAN KABANDUNGAN
……………………………………………………………………………..
● No Telepon Rumah :………………………………HP :……………………………………….
085794241926
• Pekerjaan / Jabatan MENGURUS RUMAH TANGGA / BERJUALAN PAKAIAN
:……………………………………………………………………….........
• Alamat Perusahaan KP. CIPANAS TENGAH RT 017 RW 006
:…………………………………………….…………………....................
• Nama Perusahaan :…………………………………………………………………………….
LR COLLECTIONS
● No Telepon Kantor :………………………No Telepon HP :………………………………….
• No NPWP :……………………………………………………………………………..
94.585.450.3- 405.000
Dengan ini saya mengajukan permohonan kredit kepada PERUMDA BPR Sukabumi Cabang Kalapanunggal
25.000.000
sebesar Rp...………………Terbilang DUA PULUH LIMA JUTA RUPIAH
(………………………………………………………………………………)
Untuk yang ke…...kali,Jangka waktu …….bulan,guna keperluan :
 Perbaikan rumah  Pembelian kendaraan  Pembelian tanah/kavling


X Tambahan modal usaha  Lainnya………………………………………...

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
➢ Foto copy KTP suami/istri , Kartu keluarga, foto copy surat nikah, Foto cofy NPWP
➢ Foto Suami/istri ukuran 3x4 yang terbaru
➢ Rekening Listrik
➢ Surat Keterangan Usaha Dari Desa / Kelurahan
➢ Lain-lain

Sukabumi, ………………….20....
Mengetahui Pemohon

……………………………………..
HERU RUDIAWAN LISDA RAHAYU
…………………………………….
Suami/Istri / Orang tua NIP/NIK : ……………………….........
Catatan :
1. Diserahkan setelah persyaratan lengkap
2. Kekurangan persyaratan akan memperlambat proses pencairan kredit

PERUMDA BPR SUKABUMI CABANG KALAPANUNGGAL 1

 Data Calon Debitur

Tanggal Permohonan : …………………………………........................

LISDA RAHAYU
Nama : ……………………………………………………

Tempat Tgl/Lahir : SUKABUMI,

…………………………………………………….
10-05-1990

Pekerjaan : BERJUALAN PAKAIAN

…………………………………………………….

Intansi/PT : …………………………………………………….
3202195005900001
NO KTP : …………………………………………………….

NO Telp/HP : 085794241926
…………………………………………………….
ISOH
Nama Ibu Kandung : …………………………………………………….
CIPANAS TENGAH RT 017 RW 006
Alamat Terakhir : Kp. ………………………………………………..

Des/Kec/Kab ……………………………………….
KABANDUNGAN / KABANDUNGAN

Saudara terdekat yang bisa dihubungi

HERU RUDIAWAN
Nama : …………………………………………………….

Alamat KP. CIPANAS

: …………………………………………………….

NO Telp/HP 0857978518
: …………………………………………………….
25.000.000
Besar Kredit Yg diminta : Rp. ………………………
DUA PULUH LIMA JUTA RUPIAH
( …………………………………………………………………………. )

Pengunaan Kredit : Konsumtif/Modal Kerja/Investasi.

Jangka Waktu : ……….. Bln

Status Nasabah : Baru/Lama. Pinjaman Ke : 1/2/3/4/5/6/7/8

Pinjaman Terakhir : Rp. ………………………………….

Lunas Tanggal : ………………………………………

Sukabumi,…………………..20....

Pemohon

LISDA RAHAYU
………………………..
Pemohon

PERUMDA BPR SUKABUMI CABANG KALAPANUNGGAL 2

 SURAT PERSETUJUAN SUAMI / ISTERI/ORANGTUA

Yang bertandatangan dibawah ini :

HERU RUDIAWAN
Nama : .............................................................................................................................
SUKABUMI, 07 - 03 -1988
Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................................................................
Pekerjaan WIRASWASTA
: .............................................................................................................................
KP. CIPANAS TENGAH RT 017 RW 006 DESA KABANDUNGAN
Alamat : .............................................................................................................................

Adalah merupakan Suami/Isteri dari :

LISDA RAHAYU
Nama : .............................................................................................................................
SUKABUMI, 10 - 05 -1990
Tempat & Tgl. Lahir : .............................................................................................................................
BERJUALAN PAKAIAN
Pekerjaan : .............................................................................................................................
KP CIPANAS TENGAH RT 017 RW 006
Alamat : .............................................................................................................................
DESA KABANDUNGAN KECAMATAN KABANDUNGAN
.............................................................................................................................

Dengan ini memberi persetujuan untuk membuat menandatangani Perjanjian Kredit dan atau Akta
Pengakuan Utang dengan memakai jaminan, berupa :

1. ……………………………………..
2. ……………………………………..
3. …………………………………….
4. ……………………………………

Untuk keperluan tersebut, maka yang diberi persetujuan berhak untuk menghadap Pejabat Bank yang
berwenang atau notaris, guna membuat dan menandatangani surat-surat/akta yang diperlukan,
menentukan syarat-syarat perjanjian dan surat persetujuan ini satu kesatuanyang tidak dapat dipisahkan
denga nisi perjanjian kredit. Singkatnya yang diberi persetujuan berhak untuk melakukan segala tindakan
yang dipandang baik dan berguna tidak ada yang dikecualikan.

Sukabumi, ………………………20...
Yang diberi persetujuan Yang memberi persetujuan
Suami/Isteri/orangtua

Materai Rp. 10.000,-

LISDA RAHAYU HERU RUDIAWAN

(…………….………….…) (…………………………….......)

PERUMDA BPR SUKABUMI CABANG KALAPANUNGGAL 3

PERUMDA BPR SUKABUMI CABANG KALAPANUNGGAL 4
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

LISDA RAHAYU
Nama : ……………………………………………
SUKABUMI, 10-05-1990
Tempat / Tgl.Lahir : ……………………………………………

Pekerjaan BERJUALAN PAKAIAN

: ……………………………………………
KP. CIPANAS TENGAH RT 017 RW 006
Alamat : ……………………………………………
DESA KABANDUNGAN KEC. KABANDUNGAN
……………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa kredit yang saya ajukan kepada PERUMDA BPR SUKABUMI CAB
Kalapanunggal adalah benar-benar dipergunakan untuk keperluan sendiri dan bukan untuk orang lain
atau atas nama pinjaman orang lain, dan bilamana terjadi sesuatu hal di dalam usaha/wiraswasta/dagang
saya, saya akan tetap membayar kewajiban saya tersebut setiap bulan sesuai dengan perjanjian kredit.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bilamana surat pernyataan saya ini
dikemudian hari tidak sesuai, maka saya sanggup untuk menanggung segala sesuatunya dan diproses
sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Sukabumi, ……………….20...
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10.000

LISDA RAHAYU
………………………………..

PERUMDA BPR SUKABUMI CABANG KALAPANUNGGAL 5

PERUMDA BPR SUKABUMI CABANG KALAPANUNGGAL 6