Nomor Daftar : …………….

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama calon Siswa/i : ……………………………………………………………………………………….

Tempat, tanggal lahir : ……………………………………………………………………………………….
Nama Orang tua : ……………………………………………………………………………………….
Alamat : Jl…………………..……………….. Rt : ………….…… Rw : ……………..
Dusun : ………………......................................…
Desa/Kelurahan : ………………......................................…
Kecamatan : ………………......................................…
Kabupaten : ………………......................................…
No HP Aktif : ………………......................................…
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan siap dan sanggup mematuhi serta
mentaati hal-hal yang tertulis sebagaimana berikut :
1. Menjaga nama baik Pondok Pesantren dan kepribadian seorang santri/siswa baik
didalam maupun di luar Pondok/Madrasah.
2. Sanggup menta’ati dan menjalankan peraturan, undang-undang serta hal-hal yang
telah ditentukan oleh Pondok Pesantren/Madrasah.
3. Tunduk, patuh dan hormat kepada Masyayikh, Kepala Madrasah, Semua Dewan
Guru dan Pengurus Pondok Pesantren.
4. Tidak menikah selama menjadi siswa/siswi Madrasah Aliyah Mamba’us Sholihin dan
bila menikah maka dianggap telah keluar dari Madrasah.
5. Jika tidak dan/atau dinyatakan tidak lulus pengabdian, maka saya siap menerima
sanksi dari Pengurus dan/atau Dewan Guru dan/atau Masyayikh (STTB /Surat
Tanda Tamat Belajar) antara lain : Ijazah, SKHUN, Raport dan/atau Foto
Kopiannya tidak diterimakan selama 2 Tahun).
6. Sanggup menerima sanksi baik dari Pengurus, Dewan Guru dan Masyayikh (Kyai).
7. Menyadari bahwa sanksi yang diberikan kepada saya adalah akibat dari perbuatan
saya sendiri.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun.
Gresik, ……………………………….
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali

Materai
6000

………………………………………… …………………………………………
(Nama Terang & Tanda Tangan) (Nama Terang & Tanda Tangan)