SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEBAGAI PENGEDAR/ PEMAKAI NARKOBA

DAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………….....
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………………………………
NIM : …………………………………………………………….
Univ./Akademi/Sek.Tinggi/Institut : …………………………………………………………….
Jurusan/Prog.Studi : …………………………………………………………….
Semester : …………………………………………………………….
Alamat Asal : ……………………………………………………………
Alamat Sekarang : …………………………………………………………….
No. Handphone : …………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sebagai pengedar/ pemakai narkoba dan tidak sebagai
perokok aktif. Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya bersedia diproses
secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana Beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Balikpapan,…………………….2018

Mengetahui, Pemohon,
Orang tua/ Wali/ Suami/ Istri

Materai
6.000

……………….……………………. ………………………………………….