No :

Lamp. :
Perihal : Permohonan SPPL

Kepada
Yth.: Kepala Dinas Lingkungan Hidup
Kab.Balangan
di
Paringin

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan

Lingkungan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) untuk rencana kegiatan/ usaha sebagai berikut :
Nama Usaha : …………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Usaha : …………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………….

Jenis Usaha/ Kegiatan : …………………………………………………………………………………………………………………………

Luas Lahan : ……………………….. m² Luas Bangunan :

…………………………………………….

Kapasitas produksi : ……………………….. (khusus untuk perusahaan yang berproduksi)

Nama Pemohon : …………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Pemohon : …………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………….

No.Tlp./HP : …………………………………………………………………………………………………………………………

Beberapa kelengkapan administrasi dan lainnya dapat kami lampirkan antara lain :
1. Identitas diri (KTP/SIM/……………………………….)
2. Surat Pernyataan kebenaran Dokumen
3. Akta Notaris (jika berbadan hukum (CV./PT.))
4. NIB
5. IMB
6. NPWP (perseorangan/ perusahaan)
7. …………………………………………………………..
8. ………………………………………………………………………
9. Dst…( sesuai data pendukung yang dimiliki)

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, untuk selanjutnya dapat dipertimbangkan dan
atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

……………………………………, …………………………………..
Hormat pemohon,
 ……………………………………………………………………..

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
No.Tlp./HP : ………………………………………….…………………………………………………….
Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari :
Nama Usaha : …………………………………………………………………………………………………
Jenis Usaha/ kegiatan : …………………………………………………………………………………………………
Alamat Usaha : …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
No.Tlp./HP : ………………………….…………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan adalah benar adanya, dan
apabila dikemudian hari data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada
permasalahan, maka kami bersedia diberikan sanksi administrasi perdata/ pidana sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan tidak melibatkan pihak instansi yang menerbitkan/
melegalisir SPPL.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………………………………………
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

……………………………………………………………………
 SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami penduduk yang berbatasan langsung atau
terdampak/ terpengaruhi baik langsung ataupun tidak langsung pada usaha/ kegiatan sbb :
Nama Usaha : …………………………………………………………………………………………………
Jenis Usaha/ kegiatan : …………………………………………………………………………………………………
Alamat Usaha : …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
No.Tlp./HP : ………………………….…………………………………………………………………….

Dengan ini kami menyatakan tidak keberatan atas usaha/ kegiatan tersebut diatas
dengan syarat penanggungjawab usaha/ kegiatan dapat menjamin keamanan, ketertiban dan
kesehatan.
Demikian kepada yang berkepentingan menjadi maklum dan pernyataan ini kami buat
dengan sebenar benarnya tanpa adanya tekananan/ paksaan dari / oleh siapapun. Dan semoga
pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

TETANGGA / NAMA SEBELAH/ BATAS TANDA TANGAN

Sebelah Utara
Sebelah Timur
Sebelah Selatan
Sebelah Barat

Mengetahui,

Kepala Desa/ Kelurahan, Ketua RT/ RW,

…………………………………………….. …………………………………………