SURAT PERNYATAAN

GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ………………………………………………………….
NIP : ………………………………………………………….
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………….
Madrasah/Sekolah Pengkalan : ………………………………………………………….
Alamat/No. telp : ………………………………………………………….
Bidang Studi/Jumlah Jam : …………………………………………/……………….
…………………………………………/……………….
…………………………………………/……………….
Jabatan/Ekivalen : …………………………………………/……………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………….
No. Telp/HP : ………………………………………………………….

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya cantumkan di dalam berkas
pembayaran tunjangan profesi telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan ketidakbenaran dalam pengisian berkas

tersebut, saya siap mempertanggungjawabkan secara hukum dan mengembalikan tunjangan
profesi yang telah saya terima.

Dinyatakan di : ……………………….
Pada tanggal : 01 Juli 2015
Yang Menyatakan,

Materai
Rp 6000

………………………………………