PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN

KLINIK RAWAT INAP (IKRI)

Persyaratan Administrasi:
1. Surat Permohonan izin Kepada Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten
Malang ( Kop Yayasan / Pemilik )
1. Foto Copy KTP / Biodata dari pemohon
2. Foto copy Akte Pendirian Yayasan atau Badan Hukum Pemohon, yang disahkan oleh
Departemen Hukum dan HAM di Jakarta
3. Foto copy yang menyatakan status tanah
4. Foto copy Surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
5. Foto copy surat izin mendirikan Tempat Usaha ( HO )
6. Surat Pernyataan Kesediaan mentaati peraturan / perundang-undangan yang berlaku oleh
Pimpinan Yayasan / Sarana Kesehatan dimaksud, diatas materai Rp.6.000,-.
7. Surat Rekomendasi dari Puskesmas setempat yang terbaru sesuai tanggal permohonan
8. Surat Penunjukan Penanggungjawab dari pemilik ke dokter yang ditunjuk sebagai
penanggungjawab
9. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai penanggung jawab
10. Surat pernyataan kesediaan bekerja sebagai staf pelaksana ( semua karyawan )
11. Surat pernyataan tidak keberatan dari Atasan Langsung bagi tenaga medis / paramedis yang
bekerja sebagai Pegawai Negeri, bila ada
12. Foto copy SIP ( Surat Ijin Praktik ) tenaga Dokter dan dokter penanggungjawab
13. Foto copy SIB (Surat Ijin Bidan) dan SIKB ( Surat Izin Kerja Bidan ) bagi tenaga paramedis
bidan
14. Foto copy SIP ( Surat Ijin Perawat ) dan SIKP ( Surat Izin Kerja Perawat ) bagi tenaga
paramedis Perawat
15. Foto copy SIKTTK ( Surat Ijin Kerja Tenaga Tekhnis Kefarmasian ), bila melayani resep dan
apotik
16. Surat Rekomendasi / Dokumen UKL-UPL (Unit Kesehatan Lingkungan / Unit Penyehatan
Lingkungan )
17. Surat Kerjasama Pembuangan Limbah Padat ( Bekerjasama dengan RSUD ), bila tidak
dilampirkan kuitansi/ bukti pembayaran pemusnahan limbah ( bila tidak punya incinerator
sendiri )
18. Struktur Organisasi Pelayanan Kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas dan fungsi
pelayanan.
19. Pas foto Penanggung Jawab ukuran 3 x 4 cm ( 3 lembar ) berwarna
Syarat Fisik
1. Daftar Ketenagaan yang tersedia ( terbaru )
2. Daftar Tarif
3. Daftar Peralatan yang tersedia
4. Gambar Denah Bangunan beserta ukurannya sesuai dengan persyaratan kelengkapan
bangunan.
5. Peta Lokasi Klinik Rawat Inap
6. Berkas Rangkap 2 dimasukkan kedalam document ceeper / display book
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Izin Klinik Rawat Inap (IKRI)

Kepada Yth.
Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
Jln. Trunojoyo Kav VI Lt.2 Kepanjen

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Klinik Rawat Inap Pelayanan
Medik Dasar

Nama : Klinik…………………………………………………………….

Alamat : Jalan ……………………………………………………………

Kelurahan …………………………………………………….

Kecamatan …………………………………………………..

Kabupaten Malang

Penanggungjawab Teknis : …………………………………………………………………….

Dengan lampiran lengkap masing – masing rangkap satu :

1. Fotokopi akte pendirian badan hukum pemohon
2. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan
3. Surat pernyataan kesanggupan penanggung jawab
4. Data Kelengkapan bangunan
5. Data kelengkapan peralatan

Demikian permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Malang,
………………………………

Materai Rp.6.000,-

(……………………………………….. )
Pemohon
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………..

Jabatan : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup menaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
di bidang kesehatan yang berkaitan dengan Klinik Rawat Inap
………………………………………………

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab.

Malang,……………………………………

Pemilik / Pemohon

Materai Rp.6.000,-

(……………………………………….. )
 SURAT PENUNJUKAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................

Alamat : …………………………………………………………………..

Jabatan : .....................................................................

Dengan ini dimohon kesediaan Saudara :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………….

Tempat / Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….

Sebagai penanggung jawab manajemen di Klinik Rawat Inap ……………………………………

Surat ini berlaku sejak ditetapkan dan bila terjadi kekeliruan atau perubahan atau
pengunduran diri akan dilakukan peninjauan / penunjukan kembali.

Ditetapkan di : …….................................
Tanggal :……………………………………

Ketua …………………………………………

(…………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………............................

Alamat : …………………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

Pendidikan : …………………………………………………………………………

Tahun Lulus : …………………………………………………………………………

Nomor SIP : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai penanggung jawab pada :

Nama : Klinik Rawat Inap

…………………………………………………………………
Alamat :
…………………………………………………………………………………………..

Dimulai sejak Klinik Rawat Inap ………………………………………………………… tersebut

melaksanakan kegiatan dan tidak akan bekerja sebagai penanggung jawab pada Klinik
Rawat Inap lain.

Terlampir kami sampaikan :

1. Fotokopi Surat Keterangan pengalaman kerja sebagai tenaga pelaksana pada Klinik
Rawat Inap ……………………………………………..
2. Fotokopi ijazah kesarjanaan

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Malang,……………………………………

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(……………………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Alamat : …………………………………………………………………………

Nama Lengkap : ………………………………………………............................

Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………

Tempat / Tanggal Lulus : …………………………………………………………………………

Nomor SIP / SIK / SIPB : …………………………………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk bekerja pada :

Nama : Klinik Rawat Inap ………………………………………………

Alamat : …………………………………………………………………………..

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Malang,……………………………………

Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6.000,-

(……………………………………….. )
 DATA KELENGKAPAN BANGUNAN
KLINIK RAWAT INAP ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan bangunan untuk :

Nama : Klinik Rawat Inap …………………………………...
Alamat : ……………………………………………………….

Adalah sebagai berikut :

NO JENIS KELENGKAPAN KETERANGAN

Malang, ……………………………..

( …………………………………….)
Pemohon
 DATA KELENGKAPAN PERALATAN
KLINIK RAWAT INAP ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa kelengkapan peralatan yand dimiliki :

Nama : Klinik Rawat Inap …………………………………...
Alamat : ……………………………………………………….

Adalah sebagai berikut :

No Jenis Jumlah Nomor Register Keterangan

Peralatan

Malang, ……………………………..

( …………………………………….)
Pemohon