Kepada :

Yth. Walikota Serang

Perihal : Permohonan Surat Izin Operasional Klinik Melalui
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Serang
Di_
Serang

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………...

Alamat : …………………………………………………………………………...

Tempat dan Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………...

No. NIK : …………………………………………………………………………...

No. Telp : …………………………………………………………………………...

Nama Klinik : …………………………………………………………………………...

Lokasi Klinik : …………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………...

Surat Permohonan Bermaterai

1. Foto Copy Akta Notaris Pendirian Yayasan/CV/PT

2. Surat Keterangan dari Puskesmas Setempat
3. Persyaratan Tidak Keberatan dari Lingkungan/Tetangga dimana klinik Swasta Berada
4. Foto Copy KTP Pemohon
5. Foto Copy NPWP Perusahaan
6. Foto Copy IMB Sesuai Fungsi
7. Foto Copy SIUP, dan NIB / OSS
8. Foto Copy Rekomendasi SPPL
9. Foto Copy Sertipikat Tanah
10. Daftar Sarana Alat – Alat Kedokteran dan Obat – Obatan yang digunakan
11. Denah Ruangan dengan Ukurannya dan Denah Lingkungan
12. Surat Kerjasama Pengelolaan Limbah Medis/MOU Limbah
13. Surat Izin Praktik Dokter Penanggung Jawab dan Pelaksana harian
14. Surat Pernyataan dokter Penangung Jawab dan Pelaksana Harian bermaterai Rp. 10000
15. Foto Copy ijazah dokter Penangung Jawab dan Pelaksana Harian
16. Surat Rekomendasi Asosiasi Klinik (Asklin)
17. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota Serang

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Serang, …………………………..20 ……

Yang membuat permohonan

Materai 10000

( ………………………………………….. )
 SURAT KETERANGAN PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.........................................................

NIP :.........................................................

Pangkat/Golongan :.........................................................

Jabatan :.........................................................

Dengan ini merekomendasikan sarana pelayanan kesehatan swasta.

Nama Klinik :....................................................................................................................

Alamat :....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Menerangkan bahwa pelayanan kesehatan swasta ini wajib memberikan laporan bulanan dan ikut serta membina
2 (dua) Posyandu dan 1 (satu) SD UKS di wilayah kerja Puskesmas..........................................................................
dan nama posyandu tersebut di bawah ini :

1. Posyandu :.................................................................

Alamat :.................................................................

2. Posyandu :.................................................................

Alamat :.................................................................

3. SD UKS :.................................................................

Alamat :.................................................................

Demikian surat keterangan ini di buat sebagai kelengkapan persyaratan perizinan di sarana pelayanan kesehatan
swasta yang berada di wilayah kerja puskesmas................................................................................................

Serang, …………………………..20 ……

Kepala Puskesmas.......................................

( ………………………………………….. )

NIP.
 DAFTAR KETENAGAAN
KLINIK :..............................................

I. PENANGGUNG JAWAB

Nama :

Pendidikan :

Jabatan :

Alamat :

II. TATA USAHA

Nama :

Pendidikan :

Jabatan :

Alamat :

III. PELAKSANA HARIAN

1. Nama :

Pendidikan :

Jabatan :

Alamat :

2. Nama :

Pendidikan :

Jabatan :

Alamat :

3. Nama :

Pendidikan :

Jabatan :

Alamat :

Serang, …………………………..20 ……

Yang membuat permohonan

Materai 10000

( ………………………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan sanggup menjadi dokter
Penanggung Jawab Pada Klinik Umum Swasta :

Nama Klinik :

Alamat :

Dengan Keputusan Sebagai Berikut :

1. Tidak akan mengganggu tugas kedinasan saya

2. Tidak akan melanggar kode etik profesi saya

3. Mentaati dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan untuk
di pergunakan seperlunya

Serang, …………………………..20 ……

Yang membuat permohonan

Materai 10000

( ………………………………………….. )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya:

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia dan sanggup menjadi dokter
Pelaksana Harian Pada Klinik Umum Swasta :

Nama Klinik :

Alamat :

Dengan ini tenaga pelaksana harian sebagai berikut:

1. Nama :

Pendidikan :

Jabatan :

Alamat :

2. Nama :

Pendidikan :

Jabatan :

Alamat :

3. Nama :

Pendidikan :

Jabatan :

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan untuk
di pergunakan seperlunya

Serang, …………………………..20 ……

Yang membuat permohonan

Materai 10000

( ………………………………………….. )
 DAFTAR ALAT NON MEDIS

KLINIK :..................................

NO NAMA ALAT/BARANG BANYAKNYA KETERANGAN

1. Adha Budi Utami Bidan
2. Anggun Dalis Sugiarti Bidan
3. Dian Suci Rahayu Bidan
4. Fathiyatul Safitri Bidan
5. Feni Herawati Bidan
6. Ferliana Kurnia Astuti Bidan
7. Fitriah Bidan
8. Gina Lugina Bidan
9. Isnawati Bidan
10. Kiki Rizkiani Sopiatun Bidan
11. Lailani Syafarina Bidan
12. Lita Oktaviani Bidan
13. Nena Athia Ulfa Bidan
14. Pika Indriani Bidan
15. Pinkan Rahayu Bidan
16. Ulfah Novianti Bidan
17. Subaekah Bidan
18. Virgina Mastuty Nur S Bidan

Serang, …………………………..20 ……

Yang membuat permohonan

Materai 10000

( ………………………………………….. )
 DAFTAR ALAT MEDIS / KESEHATAN
KLINIK :.................................................
NO NAMA ALAT/BARANG BANYAKNYA KETERANGAN
1. Adha Budi Utami Bidan
2. Anggun Dalis Sugiarti Bidan
3. Dian Suci Rahayu Bidan
4. Fathiyatul Safitri Bidan
5. Feni Herawati Bidan
6. Ferliana Kurnia Astuti Bidan
7. Fitriah Bidan
8. Gina Lugina Bidan
9. Isnawati Bidan
10. Kiki Rizkiani Sopiatun Bidan
11. Lailani Syafarina Bidan
12. Lita Oktaviani Bidan
13. Nena Athia Ulfa Bidan
14. Pika Indriani Bidan
15. Pinkan Rahayu Bidan
16. Ulfah Novianti Bidan
17. Subaekah Bidan
18. Virgina Mastuty Nur S Bidan

Serang, …………………………..20 ……

Yang membuat permohonan

Materai 10000

( ………………………………………….. )
 DAFTAR NAMA OBAT-OBATAN
KLINIK :..............................................
NO NAMA OBAT SATUAN BANYAKNYA
1. Adha Budi Utami Bidan
2. Anggun Dalis Sugiarti Bidan
3. Dian Suci Rahayu Bidan
4. Fathiyatul Safitri Bidan
5. Feni Herawati Bidan
6. Ferliana Kurnia Astuti Bidan
7. Fitriah Bidan
8. Gina Lugina Bidan
9. Isnawati Bidan
10. Kiki Rizkiani Sopiatun Bidan
11. Lailani Syafarina Bidan
12. Lita Oktaviani Bidan
13. Nena Athia Ulfa Bidan
14. Pika Indriani Bidan
15. Pinkan Rahayu Bidan
16. Ulfah Novianti Bidan
17. Subaekah Bidan
18. Virgina Mastuty Nur S Bidan

Serang, …………………………..20 ……

Yang membuat permohonan

Materai 10000

( ………………………………………….. )
 DENAH RUANGAN

Nama Klinik : …………………………………………………………………………...

Alamat : …………………………………………………………………………...

Kelurahan : …………………………………………………………………………...

Kecamatan : …………………………………………………………………………...
 PETA LOKASI

Nama Klinik : …………………………………………………………………………...

Alamat : …………………………………………………………………………...

Kelurahan : …………………………………………………………………………...

Kecamatan : …………………………………………………………………………...