Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat

(SIPP)

Kepada Yth

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin

di -
Pangkalan Balai

Dengan Hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Tempat Tgl Lahir : .............................................................................................
Alamat Praktek : .............................................................................................
: .............................................................................................
Tahun Lulusan .............................................................................................
: .............................................................................................

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada bapak untuk mendapatkan izin

Rekomendasi Praktek .Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Fc.KTP Pemohon
2. Fc Ijazah ligalisir
3. Fc STR ligalisir
4. Surat izin atasan
5. Rekomendasi Profesi (PPNI)
6. Rekomendasi Puskesmas setempat
7. SK Terbaru / SK PTT / THL / TKS
8. Surat Pernyataan Bersdia bertanggung jawab (Mematuhai aturan yang berlaku)
9. Pas Fhoto 4 X 6 CM ( Tiga ) lembar.
10 Surat Keterangan Sehat

Demikianlah atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih

Pangkalan Balai,........................... 2019

Pemohon
Materai

(.................................. )
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................
.................................................................................................................

Bahwa benar saya memiliki tempat praktek :..................................................................

Milik sendiri, yang beralamatkan di :................................................................................

.........................................................................................................................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Pangkalan Balai,...........................2019

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(..................................................)
 SURAT PERNYATAAN

.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
Pekerjaan :...........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa dalam melaksanakan kegiatan praktek Perawat kami akan melaksanakan

kegiatan praktek tersebut sesuai dengan peraturan yang berlaku serta Kode Etik

selaku profesi Tenaga Medis.

2. Apabila Kegiatan Praktek tersebut melanggar/menyimpang dari ketentuan yang

ada,maka kami bersedia untuk dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Yang Membuat Pernyataan,

Materai 6000

(..................................................)