Perihal : Permohonan Pencabutan

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP)
Di- Karawang

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :.............................................................................

Alamat : .............................................................................
: .............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Nomor STR : .............................................................................
Nomor Telp/HP : .............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Pencabutan Surat Izin ..........................................

yang ke ........ (.......) dengan nama Sarana ......................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

1. Foto copy KTP
2. Foto copy NPWP
3. Lampirkan Izin ASLI
4. Surat permohonan dari Sarana memakai Kop Surat dan di tanda tangani oleh Pemohon diatas materai
5. Apabila pencabutan sebagai penanggung jawab wajib melampirkan tambahan sebagai berikut :
- Foto copy serah terima dari penanggung jawab yang lama dengan penanggung jawab yang baru di
atas materai
- Berkas permohonan perizinan penanggunng jawab yang baru, dimasukan secara bersamaan
(Pararel)

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

.............................202.......

Yang memohon

Materai

( ................................................)
 PT MEDIKALOKA KARAWANG

RUMAH SAKIT HERMINA KARAWANG

Jl. Tuparev, Sukasari, Kel. Karawang Wetan,Kec. Karawang Timur, Karawang Telp. (0267)
8412525 (Hunting), Fax (0267) 8412111

Website : www.herminahospitals.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................

Jabatan : .........................................................................

Alamat : .........................................................................

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .........................................................................

Jabatan : .........................................................................

Alamat : .........................................................................

Yang bersangkutan sudah tidak bekerja di ........................sebagai................................terhitung

sejak tanggal ............................

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pertanggung jawabkan.

Karawang .................................

Pimpinan Instansi tempat bekerja Pemohon

Materai + stample

(...................................................) (...................................................)