KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 06/12/2023

Kode Rumah Sakit : 3275054 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSIA AS-SOFWAN Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0002081511426 Nomor SEP : 0132R0731223V000134

Nomor Rekam Medis : 042761 Tanggal Masuk : 03/12/2023
Umur Tahun : 18 Tanggal Keluar : 06/12/2023
Umur Hari : 6904 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 07/01/2005 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J06.9 Acute upper respiratory infection, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 99.18 Injection or infusion of electrolytes

90.54 Microscopic examination of blood, Parasitology
90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination
87.49 Other chest x-ray

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : U-4-13-I PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN Rp 1,980,300.00

LARINGOTRAKEITIS (RINGAN)
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 1,980,300.00

Generated : E-Klaim 5.8.6.202307030847 @ 2023-12-18 09:56:22 Lembar 1 / 1