KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 27/03/2023

Kode Rumah Sakit : 6171067 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAKJenis Tarif : TARIF RS KELAS C PEMERINTAH

Nomor Peserta : 123456 Nomor SEP : 15645564

Nomor Rekam Medis : TB BAWAH Tanggal Masuk : 16/03/2023
Umur Tahun : 0 Tanggal Keluar : 27/03/2023
Umur Hari : 148 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 19/10/2022 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 12 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : A41.9 Septicaemia, unspecified

Diagnosa Sekunder : D64.9 Anaemia, unspecified

Prosedur : 99.04 Transfusion of packed cells

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-10-II SEPTIKEMIA (SEDANG) Rp 4,531,100.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 4,531,100.00

Tambahan Biaya : Naik diatas Kelas 1 Rp 4,521,300.00

Generated : E-Klaim 5.8.4.202302261000 @ 2023-05-05 14:48:52 Lembar 1 / 1