Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 05/10/2021

Kode Rumah Sakit : 0000000 Kelas Rumah Sakit : A


Nama RS : INDONESIA CASEMIX CENTER Jenis Tarif : TARIF RS KELAS A PEMERINTAH

Nomor Peserta : 195055 Nomor SEP : 1234567890


Nomor Rekam Medis : 865432 Tanggal Masuk : 01/10/2021
Umur Tahun : 19 Tanggal Keluar : 05/10/2021
Umur Hari : 7264 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 11/11/2001 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 5 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : K35.3 Acute appendicitis with localized peritonitis

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 47.01 Laparascopic appendectomy

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK (RINGAN) Rp 5,213,900.00


Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 5,213,900.00

Generated : E-Klaim 5.5.0.202109251660 @ 2021-10-26 15:46:22 Lembar 1 / 1

Anda mungkin juga menyukai