KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 02/11/2022

Kode Rumah Sakit : 1671340 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSIA AZ-ZAHRA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000326963744 Nomor SEP : 0090R0401122V000013

Nomor Rekam Medis : 06-04-24-12 Tanggal Masuk : 01/11/2022
Umur Tahun : 22 Tanggal Keluar : 02/11/2022
Umur Hari : 8102 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 26/08/2000 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 2 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O41.0 Oligohydramnios

Diagnosa Sekunder : O80.0 Spontaneous vertex delivery

Z37.0 Single live birth

Prosedur : 73.59 Other manually assisted delivery

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL (SEDANG) Rp 1,900,300.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 1,900,300.00

Generated : E-Klaim 5.7.1.202210091503 @ 2022-11-14 16:29:29 Lembar 1 / 1