KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 14/03/2022

Kode Rumah Sakit : 3175410 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RUMAH SAKIT UMUM PEKERJA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0001379267223 Nomor SEP : 0116R0340322V001745

Nomor Rekam Medis : 00034308 Tanggal Masuk : 14/03/2022
Umur Tahun : 59 Tanggal Keluar : 14/03/2022
Umur Hari : 21736 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 09/09/1962 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : Z09.8 Follow-up exam after other treatment for other conditions

Diagnosa Sekunder : H43.3 Other vitreous opacities

Prosedur : 16.21 Ophthalmoscopy

95.01 Limited eye examination

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA Rp 221,800.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 221,800.00

Generated : E-Klaim 5.6.7.202204241238 @ 2022-08-05 10:26:02 Lembar 1 / 1