KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JAMINAN COVID-19

Berkas Klaim Individual Pasien 26/06/2020

Kode Rumah Sakit : 3319102 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RUMKITBAN KUDUS Jenis Tarif : TARIF RS KELAS A PEMERINTAH REG. 1

Nomor Identitas : 0001534128783 Nomor Klaim : 3319102ICC20080002

Nomor Rekam Medis : 0035914 Tanggal Masuk : 23/06/2020
Umur Tahun : 53 Tanggal Keluar : 26/06/2020
Umur Hari : 19427 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 16/04/1967 Cara Pulang : 4 - Meninggal Dunia
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 4 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : B34.2 Coronavirus infection, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 93.96 Other oxygen enrichment

87.39 Other soft tissue x-ray of chest wall
99.18 Injection or infusion of electrolytes
90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination
89.52 Electrocardiogram

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : A-4-13-I INFEKSI VIRAL & NON-BAKTERIAL LAIN (RINGAN) Rp 2,069,600.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Klaim COVID-19 : TERKONFIRMASI COVID-19 TANPA KOMORBID/KOMPLIKASI ( RANAP 4 HARI ) Rp 30,000,000.00

: PEMULASARAAN JENAZAH Rp 0.00

Total Klaim : Rp 30,000,000.00

Generated : E-Klaim 5.4.5.202007290925 @ 2020-11-10 09:52:08 Lembar 1 / 1