KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 26/09/2021

Kode Rumah Sakit : 3202014 Kelas Rumah Sakit : B

Nama RS : RSU SEKARWANGI Jenis Tarif : TARIF RS KELAS B PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0002624428192 Nomor SEP : 1010R002

Nomor Rekam Medis : LIP 4 Tanggal Masuk : 26/09/2021
Umur Tahun : 61 Tanggal Keluar : 26/09/2021
Umur Hari : 22428 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 01/05/1960 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : R18 Ascites

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : -

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : B-4-13-I GANGGUAN HATI LAIN-LAIN (RINGAN) Rp 4,081,900.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 4,081,900.00

Generated : E-Klaim 5.4.11.202106120705 @ 2021-09-29 09:09:03 Lembar 1 / 1