KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Berkas Klaim Individual Pasien 19/02/2020

Kode Rumah Sakit : 6171067 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RUMKIT BHAYANGKARA PONTIANAK
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C PEMERINTAH

Nomor Peserta : 0001166287443 Nomor SEP : 1501r0071019v001229

Nomor Rekam Medis : 123456 Tanggal Masuk : 19/02/2020
Umur Tahun : 33 Tanggal Keluar : 19/02/2020
Umur Hari : 12059 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 13/02/1987 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 1 - Laki-laki LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : 3 - Kelas 3 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : D64.8 Other specified anaemias

Diagnosa Sekunder : E11.8 Non-insulin-dependent diabetes mellitus with unspecified complications

Prosedur : 99.04 Transfusion of packed cells

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : D-4-13-II GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE Rp 3,177,000.00
(SEDANG)
Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 3,177,000.00

Generated : E-Klaim 5.3.9.201904290125 @ 2020-05-12 12:41:27 Lembar 1 / 1