KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 27/10/2021

Kode Rumah Sakit : 1312025 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSIA AL-IHSAN Jenis Tarif : TARIF RS KELAS C SWASTA

Nomor Peserta : 0000282085266 Nomor SEP : 0406R0051021V000483

Nomor Rekam Medis : 0000803 Tanggal Masuk : 25/10/2021
Umur Tahun : 32 Tanggal Keluar : 27/10/2021
Umur Hari : 11689 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 24/10/1989 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 3 hari
Kelas Perawatan : 2 - Kelas 2 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O34.2 Maternal care due to uterine scar from previous surgery

Diagnosa Sekunder : Z37.0 Single live birth

O82.1 Delivery by emergency caesarean section

Prosedur : 74.99 Other cesarean section of unspecified type

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : O-6-10-I OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR (RINGAN) Rp 6,023,900.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 6,023,900.00

Generated : E-Klaim 5.4.9.202102011005 @ 2021-10-29 12:35:00 Lembar 1 / 1