KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 25/06/2022

Kode Rumah Sakit : 1471237 Kelas Rumah Sakit : D

Nama RS : RS ERIA Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0001665774066 Nomor SEP : 0401R0310622V000584

Nomor Rekam Medis : 196164 Tanggal Masuk : 25/06/2022
Umur Tahun : 25 Tanggal Keluar : 25/06/2022
Umur Hari : 9164 Jenis Perawatan : 2 - Rawat Jalan
Tanggal Lahir : 23/05/1997 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 1 hari
Kelas Perawatan : Regular Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : O00.9 Ectopic pregnancy, unspecified

Diagnosa Sekunder : -

Prosedur : 88.78 Diagnostic ultrasound of gravid uterus

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK Rp 298,200.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 298,200.00

Generated : E-Klaim 5.6.7.202204241238 @ 2022-07-26 13:27:44 Lembar 1 / 1