PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PEKANBARU
NO : 574/PKS/DIR/02/VII/1442 H
DENGAN
RUMAH SAKIT ERIA
NO : 006/SPK/RSE/II/2021

Pada hari ini tanggal delapan belas (18) bulan Februari tahun dua ribu dua puluh satu (18-02-
2021), kami yang bertandatangan di bawah ini masing-masing :

I. Nama : dr. H. AMIRAL AMRA,SpB

Jabatan : Direktur RS. Islam Ibnu Sina Pekanbaru
Selaku pengelola operasional RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Alamat : JL.MELATI NO.60 PEKANBARU
Dan
Nama : DR. Hj. ENIWATI KHAIDIR, M.A
Jabatan : Dirut. PT. Syifa Utama
Selaku pemilik RSI Ibnu Sina Pekanbaru
Alamat : Jl.MELATI NO. 60 PEKANBARU

Bertindak untuk dan atas nama mewakili RS Islam IbnuSina Pekanbaru yang berkedudukan
di Jl.Melati No 60 Pekanbaru Riau ; untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini disebutPIHAK
PERTAMA

II. Nama : dr. Budiyanto, MARS

Jabatan : Direktur RS Eria
Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan No.164, Sukajadi – Pekanbaru
Selaku pengelola operasional RS ERIA Pekanbaru
Dan
Nama : dr. Emdahril Muchtar, Sp.OG
Jabatan : Dirut. PT. Riau Sarana Medika
Selaku pemilik RS ERIA Pekanbaru
Alamat : Jl. KH. Ahmad Dahlan No.164, Sukajadi – Pekanbaru

Bertindak untuk dan atas nama mewakili RS ERIA yang berkedudukan di Jl. KH. Ahmad
Dahlan No.164, Sukajadi – Pekanbaru untuk selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai
PIHAK KEDUA.

1
RS ERIA RSI
IBNUSINA

   
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA (selanjutnya secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK), sepakat dan setuju untuk mengadakan
suatu perjanjian Kerjasama (selanjutnya disebut Perjanjian), dan karenanya saling mengikat
diri dalam suatu Perjanjian dengan mengikuti ketentuan-ketentuan serta syarat-syarat sebagai
berikut :

Pasal 1
PENGERTIAN

1. Pasien adalah yang dikirim dari Para Pihak

2. Pemeriksaan adalah kegiatan pemeriksaan kesehatan dan penunjang diagnostik untuk
menunjang penegakan diagnosis.
3. Pelayanan Rujukan adalah pelayanan kesehatan bagi pasien yang dirujuk oleh para pihak
4. Surat Rujukan adalah surat yang diterbitkan oleh Para Pihak, sebagai bukti pasien adalah
benar – benar pasien dari Para Pihak.
5. Kwitansi adalah tanda bayar lunas yang diterbitkan PIHAK PERTAMA sebagai
penerima uang

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dan tujuan dari kesepakatan bersama adalah sebagai dasar pelaksanaan
kerjasama dalam memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien yang
direkomendasikan oleh Para Pihak.

2. PIHAK KEDUA menunjuk PIHAK PERTAMA sebagai pelaksana Pelayanan

Kesehatan atau Penunjang Diagnostik terhadap pasien PIHAK KEDUA sesuai dengan
syarat – syarat dan ketentuan – ketentuan dalam kesepakatan ini.

2
RS ERIA RSI
IBNUSINA

   
 Pasal 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN
1. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA kepada Pasien yang dirujuk
oleh masing-masing PIHAK KEDUA mencakup :
a. Pelayanan Rawat Jalan (Poliklinik)
b. Operasi/Tindakan
c. Pelayanan Penunjang Medis:
 Radiologi
 Laboratorium
 Farmasi
d. Pelayanan Rawat Inap
e. Perawatan Khusus : ICU, ICCU, NICU, dan PICU

Adapapun jenis Pelayanan yang di perlukan oleh PIHAK KEDUA sebagai berikut

Pelayanan Radiologi dan laboratorium:

 Laboratorium PA
 CT SCAN
 MRI
 Endoskopi

Pelayanan Terkait Rehabilitasi Medis:

 General Instrumen Bone Surgery
 Rehabilitasi Medik

Pelayanan Dokter Spesialis Radiologi :

 CT SCAN
 Panoramic
 Radiografi Konvensional
 CT SCAN dengan Kontras

3
RS ERIA RSI
IBNUSINA

   
Pelayanan Dokter Spesialis Patologi Anatomi :
 Laboratorium PA
 Biopsi terpimpin ( Guilding Biopsy )
 Mikroskop Binokular

Pelayanan Dokter Spesialis Mata :

 Slit Lamp
 Autorefkeratometer
 Galukoma set
 Tonometer

Pelayanan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala Leher

( THT-KL) :
 Audiometri
 Laringoskop
 CT Scan Kepala
 Trakeostomi Set

Pelayanan Dokter Spesialis Saraf :

 CT SCAN
 Pesawat Sinar-X, C-Arm
 Pesawat Sinar-X, Flouroscopy

Pelayanan Dokter Spesialis Jantung Pembuluh Darah:

 ECG/EKG/Electrocardiograph
 Echocardiografi
 ECG with Treadmil

PelayananDokterSpesialisKulitdanKelamin :
 Minor electro surgery
 PeralatanBedahSkalpel

PelayananDokterSpesialisParu :
 CT Scan toraks
 Spirometri

4
RS ERIA RSI
IBNUSINA

   
Pelayanan Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatology :
 General Instrument Bone Surgery
 General Instrument Bone Surgery
 USG / USG Doppler sendi & jaringan lunak

Pelayanan Dokter Spesialis Urologi :

 Radiografi konvensional (termasuk abdomen BNO/3 posisi)
 BNO IVP
 Major Surgery Instrument Set untuk Urologi Dewasa
 TURP(Prostat)
 USG Urolog
 Uroflowmetri
 Cystoscopy

Pelayanan DokterSpesialisBedahSaraf :
 Elektromyogram (EMG) / Evoke Potential / Neurostimulator
 Set Kraniotomi Dasar
 CT Scan
 Laminectomy

5
RS ERIA RSI
IBNUSINA

   
 Pasal 4
KETENTUAN RUJUKAN
1. PIHAK KEDUA dapat mengirimkan pasien untuk mendapatkan pelayanan sebagaimana
tersebut dalam pasal 3 disertai dengan surat pengantar.

2. PIHAK PERTAMA menerima rujukan dengan penuh rasa tanggung jawabakan

menerima pasien dan berjanji untuk melaksanakan kewajiban (melaksanakan pelayanan
yang diperlukan) dengan sebaik-baiknya.

3. Pelaksanaan pelayanan kesehatan dimaksud dalam ayat 2 pasal ini diatur dan menjadi
tanggung jawab PIHAK PERTAMA, jika ternyata tenaga medis yang ditunjuk / diminta
sebagaimana tercantum dalam surat pengantar karena sesuatu hal tidak bias / berhalangan
atau karena sifatnya yang darurat perlu penanganan yang segera, maka masing-masing
pihak dapat merujuk tenaga medis pengganti.

Pasal 5
KETENTUAN PELAYANAN
1. Pasien dari PIHAK KEDUA yang akan /perlu mendapatkan pelayanan, kesehatan dari
perjanjian ini, harus membawa surat pengantar / surat rujukan yang ditandatangani
olehdokter / pejabat yang berwenang disertai Identitas pasien dan keterangan yang
dibutuhkan.

2. Penentuan klasifikasi pasien yang dirujuk, termasuk kelayakan / kemapuan membayar

dari pasien menjadi tanggungjawabdaripihak yang merujukpasien.

3. PARA PIHAK hanya memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan fasilitas

pelayanan kesehatan yang tersedia di masing-masing Rumah saki PARA PIHAK

4. Dalam hal membutuhkan laporan medis, maka para pihak menjamin telah memiliki
otorisasi dari pasien dan bertanggung jawab terhadap segala resiko yang timbul dari
penyerahan laporan medis tersebut.

6
RS ERIA RSI
IBNUSINA

   
5. PIHAK PERTAMA berkewajiban menerima setiap pasien yang di rujuk PIHAK
KEDUA, kecuali dikarenakan keterbatasanan sarana maupun jasa pelayanan tidak dapat
melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien.

6. PIHAK KEDUA diharapkan menghubungi PIC PIHAK PERTAMA sebelum merujuk

pasien

Pasal 6
PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
1. Biaya pelayanan pemeriksaan / tindakan yang dimaksud dalam perjanjian ini dihitung
berdasarkan tarif yang berlaku yang ditentukan olehmasing-masing pihak.

2. Biaya pelayanan sebagaimana tersebut pada ayat 1 (satu) untuk pasien umum,
dibebankan pada pasien dan untuk pasien tanggungan menjadi beban yang menanggung.

3. Tagihan biaya pelayanan dan pembayaran biaya pelayanan dilakukan oleh Para Pihak
kepada pihak lain sesuai hak dan kewajiban masing-masing dalam kerjasama ini.

4. Dalam hal terjadi perubahan tarif waktu pemberlakuan perubahan tarif tersebut sesuai
dengan waktu perberlakuan ditempat para pihak.

5. Seluruh tarif Rawat Jalan, Rawat Inap, Penunjang Medis, dan Tindakan Operasi
Terlampir dalam perjanjian ini.

Pasal 7
JANGKA WAKTU KESEPAKATAN BERSAMA
1. Masing-masing sepakat bahwa perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung
tanggal delapan belas (18) bulan Februari tahun dua ribu dua puluh satu (18-02-2021)
sampai dengan tanggal delapan belas (18) bulan Februari tahun dua ribu dua puluh dua
(18-02-2023) dan dapat diperpanjang dan diperbahaurui apabila dikehendaki kedua belah
pihak, kecuali salah satu pihak memberitahukan secara tertulis untuk memutuskan
perjanjian ini sekurang-kurangnya dua (2) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kerja
sama ini.

2. Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskan kedua belah pihak untuk menyelesaikan
kewajibannya yang sudah atau sedang berjalan.

7
RS ERIA RSI
IBNUSINA

   
 Pasal 8

PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan
ketentuan – ketentuan dari perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk terlebih
dahulu menyelesaikan secara musyawarah.

2. Bilamana musyawarah tersebutdalam ayat 1 (satu) pasal ini tidak menghasilkan kata
sepakat tentang cara penyelesaian perselisihan maka kedua belah pihak, PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk menyerahkan sengketa ini ke
Pengadilan Negeri di Pekanbaru.

3. Selama perselisihan dalam proses penyelesaian, PIHAK PERTAMA dan PIHAK

KEDUA wajib tetap melaksanakan kewajiban – kewajiban lainnya menurut perjanjian
ini.

Pasal 10
KETENTUAN LAIN
1. Setiap perubahan yang terjadi atas perjanjian kerjasama ini dimasa yang akan datang
harus berdasarkan atas persetujuan tertulis dari masing – masing pihak, dan perubahan
tersebut akan dijadikan bagian tersendiri yang tidak terpisahkan dari isi perjanjian ini.
2. Perjanjian ini mempunyai kekuatan hukum yang sama bagi masing-masing pihak dan
saling mengikat sampai batas waktu yang telah ditentukan oleh kedua belah pihak.
3. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap dua, dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
atas materai yang cukup pada tanggal, bulan dan tahun sebagaimana ditetapkan di awal
perjanjian.
4. Perjanjian ini tunduk pada ketentuan hukum yang berlaku menurut Hukum Republik
Indonesia.

8
RS ERIA RSI
IBNUSINA

   
 Pasal 11
PENUTUP
Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini apabila dikemudian hari dipandang
perlu akan ditetapkan tersendiri secara musyawarah sebagai suatu Addendum yang
merupakan satu kesatuan yang tidak dapat terpisahkan dari perjanjian kerja sama ini.
Demikian perjanjian kerjasama ini, ditandatangani dan dibuat rangkap dua asli dan
bermaterai secukupnya masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama dan
mengikat kedua belah pihak.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT.SYIFA UTAMA & RSI IBNU SINA PEKANBARU RS ERIA

Dr. Hj. Eniwati Khaidir, M.Ag dr.H. AmiralAmraSpB Dr.Budiyanto,MARS

DirekturUtama Direktur Direktur

9
RS ERIA RSI
IBNUSINA

   
Lampiran

KETENTUAN & PEMBERITAHUAN SERTA CONTACT PERSON

Bahwa setiap surat menyurat, Pemberitahuan, Permintaan, Persetujuan, Perubahan dan lain-
lainnya sehubungan dengan Perjanjian ini, dilakukan secara tertulis / dikirim via email ke
rsiispkb@yahoo.co.id dan atau ditujukan ke alamat sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA :
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA PEKANBARU
Jl. Melati No. 60 SukajadiPekanbaru
Telepon (0761) 21256, 24242
Fax (0761) 35698
Humas :
Fani 0811 7706985

Marketing :
Zacky 0811 7706982
Eny 0813 65243974
Manajer On Duty (MOD) 24 Jam 0811 7706983
Khusus konsultasi klinis untuk merujuk Pasien :
Dokter Jaga IGD 24 Jam 0811 7706964

Untuk Informasi PIHAK KEDUA

RUMAH SAKIT ERIA
Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 163, Sukajadi-Pekanbaru
Telp (0761) 23100
Faks.(0761) 47235

Marketing:
NovitHidayat SE 0823 88846695

10
RS ERIA RSI
IBNUSINA