MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU)

ANTARA
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK AL-IHSAN (RSIA) SIMPANG EMPAT
DENGAN SPESIALIS ANAK
No. /RSIA-A/I/2017

Perjanjian Kerja ini dibuat dan dan ditandatangani pada hari ini, Senin tanggal 31
Desember 2018 oleh:

I. RSIA Al-Ihsan, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan undang-

undang Republik Indonesia, berkedudukan hukum di Pasaman Barat, pemilik dan
pemegang surat izin penyelenggaraan rumah sakit dengan nama RUMAH SAKIT
IBU DAN ANAK AL-IHSAN SIMPANG EMPAT, yang dalam hal ini diwakili
oleh:
Nama : dr. Starki
Tempat/tanggal lahir : Lembah Binuang/ 05 September 1985
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Lembah Binuang Aur Kuning
Surat Tanda Registrasi : 1311100113141045

(selanjutnya disebut “ Pihak Pertama”)

II. Nama : dr.Eni Andriani,Sp.A.BIOMED

Tempat/tanggal lahir : Bukit Tinggi, 26 Mey 1976
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Bandarejo
Kartu Tanda Penduduk :
Surat Tanda Registrasi :

(selanjutnya disebut “Pihak Kedua”)

(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dalam hal
sendiri-sendiri disebut “Pihak”).

Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

1. Bahwa Pihak Pertama memiliki kewenangan menjalankan sarana kesehatan berupa

rumah sakit ibu dan anak dengan nama RSIA AL-IHSAN SIMPANG EMPAT
berdasarkan surat izin penyelenggaraan rumah sakit yang dimilikinya sebagaimana
ternyata dari Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan
Perizinan Terpadu No: YM.503/001/SIM-RS/BPMP2T/VII/2015 untuk periode

-1-
 tanggal 01 Januari 2019 sampai dengan tanggal 31 Desenber 2019, berikut setiap
dan seluruh perpanjangan dan/atau perubahan yang ada di kemudian hari;

2. Bahwa Pihak Pertama memerlukan tenaga medis dengan kualifikasi sebagai dokter
Spesialis Anak untuk ditempatkan di RSIA Al-Ihsan Simpang Empat;

3. Bahwa Pihak Kedua memiliki ilmu pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan

keahlian yang cukup serta telah memiliki Surat tanda Registrasi (STR) yang masih
berlaku pada tanggal Perjanjian ini, dan bermaksud untuk memberikan waktu,
tenaga, pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahliannya tersebut dengan
bekerja pada RSIA Al-Ihsan Simpang Empat;

4. Bahwa Pihak Pertama setuju dan menerima Pihak Kedua untuk bekerja
menjalankan profesi dan tugas sebagai dokter Spesialis Anak di RSIA Al-Ihsan
Simpang Empat dan Pihak Kedua setuju untuk bekerja menjalankan profesi dan
tugas sebagai dokter Spesialis Anak di RSIA Al-Ihsan Simpang Empat, untuk
jangka waktu tertentu, dan dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang
diatur dalam perjanjian ini;

Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, Para Pihak dengan ini
sepakat dan setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja ini
(“Perjanjian”), dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan profesinya
dengan segenap kemampuan dan dedikasi terbaik yang dimilikinya sesuai dengan
standar praktek medis yang baik (good medical practice):

a. di lokasi tempat bekerja : RSIA Al-Ihsan Simpang Empat, Jl. Bakti Depan
SPBU Pertamina Simpang Empat Pasaman Barat.

b. spesialisasi / kompetensi : Spesialis Anak

2. Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di RSIA Al-Ihsan Simpang Empat bersedia
dan sanggup bertugas baik secara sendiri / mandiri maupun bekerja dalam suatu tim
yang terdiri dari beberapa orang tenaga medis yang ditentukan oleh Pimpinan RSIA
Al-Ihsan Simpang Empat dari waktu ke waktu (baik sebagai ketua tim, anggota tim
ataupun sebagai associate doctor).

3. Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua di RSIA Al-Ihsan
Simpang Empat dalam rangka pelayanan rumah sakit, Pihak Kedua berada di bawah

-2-
 pengawasan dan oleh karena itu bertanggung jawab kepada Pimpinan RSIA Al-Ihsan
Simpang Empat selaku penanggung jawab operasional harian RSIA Al-Ihsan Simpang
Empat.

Pasal 2
WAKTU KERJA PIHAK KEDUA

1. Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama sebagai dokter Spesialis Anak di RSIA Al-
Ihsan Simpang Empat sesuai dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh kedua
belah pihak.

2. Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja) maka
perubahan tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis yang
merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.

3. Apabila karena sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungjawabkan Pihak

Kedua terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) untuk sesuatu hari pada jadwal
yang telah ditentukan, maka Pihak Kedua wajib mengajukan penggantian jadwal
prakteknya tersebut secara tertulis dan lisan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan
RSIA Al-Ihsan Simpang Empat.

Pasal 3
PENUNJUKAN/PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI

1. Dalam hal Pihak Kedua berhalangan menjalankan tugasnya di RSIA Al-Ihsan

Simpang Empat karena sesuatu alasan yang dapat dipertanggung jawabkan,
sedangkan Pihak Kedua terikat dan bertanggung jawab menjalankan perawatan dan
pengobatan kepada Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan tertentu, maka
Pihak Kedua berhak menunjuk dan/atau meminta dokter lain baik dokter di RSIA
Al-Ihsan Simpang Empat maupun dokter lain dari luar RSIA Al-Ihsan Simpang
Empat untuk menjalankan tugas sebagai Dokter Pengganti yang menggantikan
kedudukannya untuk sementara waktu selama Pihak Kedua berhalangan. Dalam hal
ini, kedudukan Pihak Kedua adalah selaku Dokter Utama bagi Pasien Rawat Inap
dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawabnya.

2. Dalam hal Pihak Kedua menunjuk dokter lain yang berpraktek di luar RSIA Al-Ihsan
Simpang Empat sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukan itu dianggap
sebagai persetujuan Pihak Kedua terhadap Dokter Pengganti, dan Pihak Kedua wajib
segera menyampaikan pemberitahuannya secara tertulis kepada Pimpinan RSIA Al-
Ihsan Simpang Empat dalam waktu selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja sebelum
efektifnya penunjukan tersebut. Pihak Pertama akan segera memberitahukan secara

-3-
 tertulis kepada kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasaman Barat perihal
penunjukkan dokter pengganti tersebut.

Pihak Kedua selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah
seorang dokter dengan kualitas yang dapat diandalkan secara profesional dan
memiliki kompetensi untuk menjalankan tugasnya.

3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan perawatan
dan pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap dan segala akibat
yang ditimbulkannya baik secara langsung dan tidak langsung terhadap Pasien Rawat
Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua,
kecuali apabila terjadi pelanggaran dan/atau kesalahan yang dilakukan semata-mata
karena pelanggarannya atau salahnya atau kelalaian Dokter Pengganti itu sendiri.

4. Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan setiap dan seluruh tenaga medis
lainnya, para staf, para karyawan, pejabat dan pimpinan RSIA Al-Ihsan Simpang
Empat dari segala bentuk permintaan/tuntutan/gugatan pertanggungjawaban atau
penggantian kerugian maupun dari segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan
(accusation) karena pelanggaran dan/atau kesalahan Dokter Pengganti dalam
melakukan tindakan perawatan dan pengobatan terhadap Pasien Rawat Inap dan/atau
Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua baik secara sengaja
maupun tidak sengaja/kelalaian (culpa).

Pasal 4
AKSES PADA REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS)

1. Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, membuka,
membaca, mencatat keterangan pada Rekaman Medik (medical records) serta
keterangan-keterangan non-medik atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien
Rawat Jalan yang ditanganinya di RSIA Al-Ihsan Simpang Empat.

2. Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas nama Pasien
Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di RSIA Al-Ihsan Simpang
Empat sepenuhnya merupakan hak milik Pihak Pertama di RSIA Al-Ihsan Simpang
Empat.

-4-
 Pasal 5
HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARAN

1. Honorarium
Untuk profesi dan jasa yang telah diberikan Pihak Kedua pada RSIA Al-Ihsan
Simpang Empat berdasarkan perjanjian ini, Pihak Kedua berhak menerima imbalan
dan karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan jasa sebagai honorarium.
Besarnya honorarium yang diberikan kepada dokter ditentukan sebagai berikut:

NO JENIS PELAYANAN HONOR KEHADIRAN

(RP) DOKTER Sp. A

1 Pasien Poliklinik 50.000/pasien Datang

2 Pendamping Partus 200.000/pasien Datang

Normal Pasien Umum
3 Pendamping Partus 100.000/pasien Datang
Normal BPJS
4 Pendamping SC Pasien 500.000/pasien Datang
Umum BBL Normal ( Termasuk Visite 3x )
5 Pendamping SC pasien 500.000/pasien Datang/Tidak
BPJS BBL Normal ( Termasuk Visite 3x ) Datang

6 Visite Perinatologi hari ke 75.000/Pasien/Hari Datang

2 dan seterusnya Sampai
Pasien Pulang
( UMUM Dan BPJS )
7 Visite Pasien Rawatan 75.000 / Pasien / Hari Datang
Bayi dan Anak
8 Imunisasi Bayi / Anak 200.000 / Jenis Imunisasi Datang

2. Pajak Penghasilan:

Besarnya honorarium yang diterima Pihak Kedua sebagaimana disebut pada ayat 1
diatas belum termasuk Pajak Penghasilan Pihak Kedua atas penerimaan honorarium
dimaksud sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku.

3. Pembayaran:

-5-
 Pembayaran honorarium pada periode bulan berjalan, dilakukan secara berkala setiap
tanggal 1 bulan berikutnya.

Pasal 6
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN
STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN

1. Setiap pelanggaran oleh Pihak Kedua dengan sengaja maupun dengan tidak sengaja
(kelalaian, culpa) terhadap kode etik profesi, standar pelayanan medik yang
berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang
berlaku bagi Pihak Kedua dan setiap dan seluruh akibat-akibat yang
ditimbulkannya itu baik secara langsung maupun tidak langsung, termasuk tetapi
tidak terbatas dalam hal terjadi tuntutan tanggung jawab hukum dari dan kepada
Pasien dan/atau keluarganya, sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak Kedua
secara pribadi, dan Pihak Kedua dengan ini, untuk nanti pada waktunya,
sepenuhnya membebaskan Pihak Pertama berikut seluruh staf dan karyawan
dan para pejabat serta Pimpinan RSIA Al-Ihsan Simpang Empat dari segala
bentuk tuntutan/gugatan dari dan/atau tanggung jawab hukum dari dan
kepada pihak manapun, termasuk tetapi tidak terbatas, Pasien dan/atau
keluarganya, serta membebaskan Pihak Pertama dari segala aduan
(klachdelict) ataupun tuduhan/dakwaan (accusation).

2. Dalam hal Pihak Kedua melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan
medik yang berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran
yang berlaku bagi Pihak Kedua yang dapat mengancam keselamatan Pasien Rawat
Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan, Pihak Pertama atas rekomendasi Pimpinan RSIA
Al-Ihsan Simpang Empat akan segera mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak Pihak Pertama:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan
tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SOP.

2. Kewajiban Pihak Pertama kepada Pihak Kedua:

-6-
 a. Menjalankan kewajiban Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak pada
Pihak Pertama di RSIA Al-Ihsan Simpang Empat bagi Pihak Kedua untuk tujuan
menjalankan profesi dan tugas Pihak Kedua.
3. Kewajiban Pihak Pertama selaku penyelenggara sarana kesehatan:
a. Meminta, memelihara, mengelola, dan menyimpan asli Rekaman Medik
(medical record) atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan di
RSIA Al-Ihsan Simpang Empat;
b. Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan Rekaman Medik (medical
record) serta keterangan-keterangan non-medik Pasien;
c. Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu serta berkesinambungan;
d. Menjaga citra dan nama baik Pihak Pertama dan RSIA Al-Ihsan Simpang
Empat beserta seluruh korps/keluarga besarnya.

Pasal 8
HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA

1. Hak Pihak Kedua:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya
sesuai dengan kode etik sesuai spesialisasinya dan peraturan perundang-undangan
yang berlaku dan SOP.

2. Kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama meliputi:

a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika kedokteran dan standar
pelayanan.
b. Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas apa
yang diketahuinya tentang Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan
terutama yang berkaitan dengan penyakit yang dideritanya pada Rekaman Medik
(medical records).
c. Sesegera mungkin menyerahkan semua catatan/arsip baik medik maupun non
medik dalam keadaan baik atas nama pasien yang berkunjung/berobat/menerima
perawatan di RSIA Al-Ihsan Simpang Empat, termasuk tetapi tidak terbatas
seluruh surat-surat persetujuan tindakan medik, surat-surat penolakan tindakan
medik, surat-surat pulang paksa, surat-surat pernyataan pelunasan, dan lain

-7-
 sebagainya, selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam kepada petugas yang
telah ditunjuk oleh Pimpinan RSIA Al-Ihsan Simpang Empat.

3. Kewajiban Pihak Kedua selaku tenaga medis meliputi:

a. Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan, SOP dan Tata Tertib yang berlaku di RSIA Al-Ihsan Simpang Empat
dan mematuhi standar etika profesi.
b. Memberi informasi dan penjelasan yang jelas dan lengkap secara bijaksana kepada
setiap pasien (jika dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau menerima
informasi dan penjelasan tersebut) dan/atau orang yang sudah dianggap dewasa
menurut hukum yang mendampingi pasien selama atau pada waktu dilakukan
pengobatan dan perawatan di RSIA Al-Ihsan Simpang Empat antara lain tentang
prosedur RSIA Al-Ihsan Simpang Empat, penyakit yang diderita pasien, kondisi
pasien, diagnosa sementara dan/atau diagnosa akhir, larangan/pantangan bagi
pasien, tindakan medis yang harus diambil kepada pasien, dan akibat jika tindakan
medis yang harus diambil tersebut tidak dilaksanakan;
c. Dalam hal tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka atas
persetujuan pasien RSIA Al-Ihsan Simpang Empat, Pihak Kedua wajib merujuk
pasien tersebut kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut,
dan segera melaporkan hal tersebut kepada RSIA Al-Ihsan Simpang Empat,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam;
4. Pihak Kedua dilarang:
a. Melakukan pencatatan pada Rekaman Medik (medical records) yang bukan
berdasarkan dari hasil pemeriksaannya sendiri;
b. Memfoto atau memfotokopi atau menyalin sebagian maupun seluruhnya
Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik selain untuk
keperluan sebagaimana yang diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
c. Membawa Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik
ataupun fotokopinya keluar dari RSIA Al-Ihsan Simpang Empat;
d. Membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekaman Medik (medical records)
dan/atau rekaman non-medik kepada pihak lain dengan cara dan bentuk apapun,
selain untuk keperluan pemeriksaan tim dokter di RSIA Al-Ihsan Simpang Empat
atas persetujuan tertulis Pimpinan RSIA Al-Ihsan Simpang Empat atau dalam
hubungan pertanggungjawaban antara Dokter Utama dan Dokter Pengganti atau

-8-
 atas instruksi RSIA Al-Ihsan Simpang Empat dalam rangka menjalankan perintah
dari instansi yang berwenang sebagaimana telah diatur dalam peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 9
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

Para Pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak Pertama dan Pihak
Kedua merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan dan
penghormatan yang tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena itu, baik
Pihak Pertama maupun Pihak Kedua wajib saling menghargai kode etik, standar pelayanan
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing, serta mematuhi SOP,
Tata Tertib, dan Peraturan Perusahaan.

Pasal 10
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 tahun terhitung sejak tanggal 01 Januari 2019 sampai
31 Desember 2019

2. Perjanjian ini dapat diperpanjang kembali sesuai dengan kesepakatan kedua belah
pihak.

3. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya

jangka waktu yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum
tercapai, apabila terdapat satu atau lebih kejadian di bawah ini:

a. Pihak pertama dinyatakan pailit atau dibubarkan;

b. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan atas
nama Pihak kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau
dibatalkan oleh atau dikembalikan kepada instansi yang berwenang;
c. Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan Pihak Pertama
menjalankan kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau
telah dikembalikan kepada instansi yang berwenang;
4. Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik Pihak Pertama yang ada di
Pihak Kedua harus sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan RSIA
Al-Ihsan Simpang Empat dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang
layak selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian
ini berakhir.

-9-
 5. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada
pihak yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-
cepatnya dan sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak
tanggal berakhirnya Perjanjian ini.

Pasal 11
LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan
Peraturan Perusahaan Pihak Pertama akan diputuskan dan diatur kemudian oleh
Para Pihak secara musyawarah mufakat.

2. Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila disetujui
oleh Para Pihak dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau
perjanjian penambahan (addendum) yang ditandatangani oleh Para Pihak.

3. Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini,
harus diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal
perselisihan tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat,
maka, kecuali dalam hal Pemutusan Hubungan Kerja dan/atau Perselisihan
Hubungan Industrial, Para Pihak memilih untuk diselesaikan melalui Pengadilan
Negeri Pasaman Barat.

4. Perjanjian ini dibuat dalam dalam 3 (tiga) rangkap yang masing-masing

mempunyai bunyi dan kekuatan hukum yang sama dan dengan diberi meterai yang
cukup, dimana salah satu rangkap akan menjadi pegangan/milik Pihak Kedua.
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di RSIA Al-Ihsan
Simpang Empat pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

RSIA AL-IHSAN
DIREKTUR DOKTER SPESIALIS ANAK

(dr.STARKI) (Dr .Eni Andriani,Sp.A.BIOMED )

- 10 -
- 11 -