PERJANJIAN KERJA SAMA DOKTER SPESIALIS

NO:018 / PKSDS / DIR / VIII / 2018

Yang bertandatangan di bawah ini, masing-masing:

1. Nama : dr. Annisa Fitria

Jabatan : Direktur

Alamat : Komplek Berlina jaya Blok A No 3/52, Loktabat

Banjarbaru, 70712, Kalimantan Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Syifa
Medika, yang beralamat di jalan RO Ulin No 93, Loktabat, Banjarbaru,
Kalimantan Selatan, kode pos 70712, yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. Nama : dr. Anwar Fauzi, Sp.OG

Tempat, tanggal lahir : Martapura, 2 April 1984
Alamat : Jl. Al Fajar No 08, Banjarbaru Selatan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersama disebut PARA

PIHAK.

Pada hari ini, Hari Jum’at, Tanggal 01 Bulan Agustus Tahun 2018, PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah setuju untuk bekerja sama, dimana
PIHAK KEDUA diperkenankan untuk praktek di RSU Syifa Medika dan
PIHAK PERTAMA akan membantu menyediakan ruangan, alat kesehatan
dan obat-obatan yang diperlukan.
Untuk melaksanakan Perjanjian Kerja Sama ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA telah sepakat dengan hal-hal berikut ini:

Pasal 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

(1) PARA PIHAK dengan ini setuju untuk saling bekerjasama dimana
PIHAK KEDUA diperkenankan secara paruh waktu untuk melakukan
pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya sesuai
dengan bidang keahlian/spesialisasi PIHAK KEDUA di RSU Syifa
Medika, baik rawat jalan, rawat inap, tindakan medis dengan
mendapat bantuan tenaga kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
(2) PARA PIHAK sepakat bahwa hubungan hukum antara PARA PIHAK
adalah hubungan kerjasama dan PIHAK KEDUA bukanlah karyawan
PIHAK PERTAMA.
(3) PIHAK KEDUA dalam menjalankan pelayanan medis dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya wajib mematuhi:
a. Segala ketentuan yang berlaku di RSU Syifa Medika, termasuk
Standard Operating Procedure, peraturan-peraturan disiplin,
Medical Staf by laws yang ada pada RSU Syifa Medika.
b. Peraturan-peraturan / standard pelayanan organisasi profesi yang
relevan, kode etik profesi dan RSU Syifa medika, dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
(4) Dalam melaksanakan kewajibannya bedasarkan Perjanjian ini, PIHAK
KEDUA diawasi oleh kepala Bidang Pelayanan Medik dan
Keperawatan PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 01 Agustus 2018 untuk
jangka waktu selama masa berlaku Surat Izin Praktek (SIP) PIHAK
KEDUA dan akan berakhir dengan sendirinya jika SIP PIHAK KEDUA
TELAH HABIS MASA BELAKUNYA
(2) Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal
berakhirnya jangka waktu yang ditentuka sebagaimana disebut pada
ayat (1) pasal 2 belum tercapai, apabila terdapat satu atau lebih
kejadian di bawah ini:
a. PIHAK KEDUA dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan
profesi dan tugasnya karena lumpuh atau cacat tetap atau alas an
kesehatan lainnya;
b. PIHAK KEDUA meninggal dunia;
c. PIHAK KEDUA telah dijatuhi hukuman pidana yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap;
d. PIHAK PERTAMA dinyatakan paiit atau dibubarkan;
e. Surat Izin Praktek (SIP) Dokter atas nama PIHAK KEDUA dan /
atau Surat Izin Penunjukkan atas nama PIHAK KEDUA menjadi
tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau dibatalkan oleh
atau dikembalikan kepada instansi yang berwenang;
f. Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan PIHAK
PERTAMA menjalankan kegiatan sarana kesehatan telah dicabut
atau ditarik oleh atau telah dikembalikan kepada instansi yang
berwenang.
(3) Dalam hal terjadi FORCE MAJEURE seperti bencana alam, revolusi,
pemberontakan atau tindakan / kebijakan pemerintah yang mengubah
secara drastic keadaan sosial masyarakat serta nilai materi dan jasa,
maka tidak diperlukan pemberitahuan terlebih dahulu oleh PARA
PIHAK untuk menghentikan pengoperasian dan / atau pelayanan
 kesehatan dari RSU Syifa Medika, dan oleh karena itu demi hukum
Perjanjian ini berakhir kecuali disepakati lain oleh PARA PIHAK.
(4) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA setuju untuk tidak saling
menuntut hak apapun akibat terhentinya pengoperasian RSU Syifa
Medika akibat keadaan sebagaimana dimaksud diatas. PARA PIHAK
setuju untuk mengenyampingkan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang
Hukum Perdata Indonesia sepanjang diperlukannya persetujuan
pengadilan untuk mengakhiri Perjanjian ini.
(5) Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik PIHAK
PERTAMA yang ada di PIHAK KEDUA harus sudah diserahkan
kepada PIHAK PERTAMA melalui Direktur RSU Syifa Medika dalam
keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang layak selambat-
lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian ini
berakhir.
(6) Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang
satu kepada pihak yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib
diselesaikan dengan secepat-cepatnya dan sebaik-baiknya, dalam
waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal berakhirnya
Perjanjian ini

Pasal 3
PEMBAGIAN RUANGAN DAN WAKTU

PIHAK KEDUA dalam melakukan pelayanan medis dan/atau pelayanan

kesehatan lainnya, baik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap, setuu
mematuhi pengaturan ruangan dan waktu sebagaimana ditetapkan oleh
PIHAK PERTAMA.
 Pasal 4
PERSYARATAN PROSEDURAL KERJA

(1) Dalam melaksanakan perjanjian ini, PIHAK KEDUA senantiasa berada

dalam keadaan sehat fisik dan mental, emmiliki integritas moral yang
sesuai dengan etika kedokteran dan standar perilaku profesi, memiliki
professionalitas sesuai dengan bidang spesialisasi / keahliannya,
memilki izin untuk praktek sesuai keahliannya serta memenuhi
Ketentuan pasal 1 Ayat (3)
(2) PIHAK KEDUA tunduk dan patuh pada putusan PIHAK PERTAMA
sehubungan dengan hal-hal sebagaimana dimaksud ayat 1 di atas.

Pasal 5
WAKTU KERJA PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA bekerja pada PIHAK PERTAMA sebagai dokter di RSU Syifa
Medika sesuai dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh kedua belah
pihak.

Pasal 6
PENUNJUKAN / PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI

(1) Dalam hal PIHAK KEDUA berhalangan menjalankan tugasnya di RSU

Syifa Medika karena sesuatu alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan, sedangkan PIHAK KEDUA terikat dan
bertanggung jawab menjalankan perawatan dan pengobatan kepada
Pasien Rawat Inap dan / atau pasien Rawat Jalan tertentu, maka
PIHAK KEDUA berhak menunjuk dan / atau meminta dokter lain baik
dokter di RSU Syifa Medika maupun dokter lain dari luar RSU Syifa
Medika untuk menjalankan tugas sebagai Dokter Pengganti yang
 menggantikan kedudukannya untuk sementara waktu selama PIHAK
KEDUA berhalangan. Dalam hal ini, kedudukan PIHAK KEDUA adalah
tetap selaku Dokter Penanggung Jawab Pasien.
(2) Dalam hal PIHAK KEDUA menunjuk dokter lain yang berpraktek di luar
RSU Syifa Medika sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukkan
itu dianggap sebagai persetujuan PIHAK KEDUA terhadap Dokter
Pengganti, dan PIHAK KEDUA wajib segera menyampaikan
pemberitahuannya secara lisan ataupun tertulis kepada Direktur RSU
Syifa Medika dalam waktu selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja
sebelum efektifnya penunjukan tersebut. PIHAK KEDUA selaku Dokter
Penanggung Jawab Pasien adalah seorang dokter dengan kaulitas
yang dapat diandalkan secara professional dan memiliki kompetensi
untuk menjalankan tugasnya.
(3) PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh
tindakan perawatan dan pengobatan yang dilaksanakan Dokter
Pengganti, berikut setiap dan segala akibat yang ditimbulkannya baik
secara langsung dan tidak langsung terhadap Pasien Rawat Inap dan /
atau Pasien Rawat Jalan yang menajdi tanggung jawab PIHAK
KEDUA, kecuali apabila terjadi pelanggaran dan / atau kesalahan
yang dilakukan semata-mata karena pelanggarannya atau salahnya
atau kelalaiannya Dokter Pengganti itu sendiri.
(4) PIHAK KEDUA membebaskan PIHAK PERTAMA dan setiap dan
seluruh tenaga medis lainnya, para staf, para karyawan, pejabat dan
Direktur RSU Syifa Medika dari segala bentuk
permintaan/tuntutan/gugatan pertanggungjawaban atau penggantian
kerugian maupun dari segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan
(accusation) karena pelanggaran dan/atau kesalahan Dokter
Pengganti dalam melakukan tindakan perawatan dan pengobatan
terhadap Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang
 menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA baik secara sengaja maupun
tidak sengaja/kelalaian (culpa).

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN

Tanpa mengurangi hak dan kewajiban PARA PIHAK lainnya berdasarkan

Perjanjian ini, PARA PIHAK mempunyai hak dan kewajiban, ,masing-masing
harus dilaksanakan dan ditaati berlandaskan pada standar profesi sebagai
berikut :

(1) PIHAK PERTAMA

Mempunyai kewajiban dan hak sebagai berikut:

KEWAJIBAN – KEWAJIBAN

1. Menyediakan tempat rawat jalan dan rawat inap yang layak serta
sarana dan prasarananya (yang memenuhi unsur kewajaran) bagi
pasien yang dirawat PIHAK KEDUA.
2. Memberikan ijin tertulis kepada PIHAK KEDUA untuk memberikan
pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya, baik
rawat jalan maupun rawat inap di Rumah Sakit dalam bentuk Surat
Penugasan Klinis
3. Menghormati standar profesi medis PIHAK KEDUA.
4. Membayar Jasa Medis PIHAK KEDUA yang diperoleh karena
melakukan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan
lainnya di Rumah Sakit, sebagaimana ditentukan di dalam Pasal 8
Perjanjian ini dan/atau perjanjian-perjanjian lain yang mungkin
dibuat kemudian berdasarkan syarat-syarat yang disepakati PARA
PIHAK.
HAK – HAK

1. Menetapkan/menentukan luasnya ruang lingkup ketentuan-

ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 1 ayat (3) Perjanjian ini dengan tetap mengindahkan
dan berlandaskan kepada persyaratan dasar pelayanan medis.
2. Bilamana diperlukan, atas pertimbangan dari Komite Medik Rumah
Sakit, dapat mengubah dan/atau membatalkan Perjanjian ini.
3. Melakukan pemotongan atas penghasilan/pendapatan PIHAK
KEDUA yang diperoleh PIHAK KEDUA sehubungan dengan
pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Pasal 10 Perjanjian ini.
4. Memberikan sanksi administratif, bentuk sanksi mana ditentukan
berdasarkan kebijakan PIHAK PERTAMA, kepada PIHAK KEDUA
bila berhalangan hadir tanpa alasan yang wajar (alasan mana
wajib diberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA
sebelumnya) dan/atau tidak menunjuk penggantinya apabila tidak
hadir.
Sehubungan dengan hal di atas, PIHAK PERTAMA berhak
menunjuk dokter pengganti PIHAK KEDUA dengan STR yang
sama dengan berkonsultasi dan persetujuan dari PIHAK KEDUA.
5. Membatalkan Perjanjian ini dan/atau meminta ganti rugi apabila
PIHAK KEDUA melakukan hal-hal yang dinyatakan dalam Pasal
15 Perjanjian ini.
(2) PIHAK KEDUA
Mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut:

HAK-HAK

1. Mendapat pembagian jasa medis dari PIHAK PERTAMA atas

pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA di Rumah Sakit sebagaimana
ditentukan di dalam Pasal 6 Perjanjian ini dan/atau perjanjian-
perjanjian lain yang mungkin dibuat kemudian berdasarkan syarat-
syarat yang disepakati PARA PIHAK.
2. Dengan memenuhi unsur kewajaran, mendapat prasarana dan
sarana administratif dan medis serta bantuan tenaga kesehatan
dari PIHAK PERTAMA yang diperlukan oleh PIHAK KEDUA di
dalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan
Perjanjian ini di Rumah Sakit.
3. Memperoleh proses pemeriksaan internal atas dugaan kesalahan
atau pelanggaran yang dilakukan, baik di bidang administratif
maupun di bidang medis teknis.

KEWAJIBAN – KEWAJIBAN

1. Memperlihatkan dokumen asli dan memberikan salinan/copy untuk

disimpan oleh PIHAK PERTAMA, dokumen-dokumen yang
menyangkut keahliannya/spesialisasinya dan dokumen yang
membuktikan kewenangan melakukan pekerjaan sebagai dokter
dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh institusi yang
berwenang kepada PIHAK PERTAMA.
2. Menanggung dan membayar pajak yang dikenakan kepadanya
berdasarkan peraturan yang berlaku atas pendapatan yang
 diperoleh dari PIHAK PERTAMA, pembayaran dilakukan dengan
cara pemotongan oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Pasal 7 Perjanjian ini.
3. Hadir di Rumah Sakit sesuai dengan jadwal yang telah disepakati
bersama atau pada saat diperlukan atau dalam keadaan-keadaan
mendesak untuk kepentingan pasien.
4. Mematuhi semua peraturan, kebijakan, visi, misi, tata tertib,
prosedur, dan segala ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit,
yang berkaitan dengan bidang tugasnya berdasarkan perjanjian
ini;
5. Mengikuti dan mentaati ketentuan-ketentuan umum yang berlaku
di Rumah Sakit, termasuk hanya menggunakan fasilitas dan
pemeriksaan penunjang (Radiologi, Laboratorium, Farmasi,
Fisioterapi) tetapi tidak terbatas pada formularium, obat-obatan
yang digunakan di RSU Syifa Medika.
6. Mematuhi norma etika kedokteran dan menghormati norma etika
Rumah Sakit yang berlaku di Indonesia serta ketentuan
sebagaimana dimaksud di dalam pasal 1 ayat (3) Perjanjian ini
yang telah ditetapkan dan diterbitkan PIHAK PERTAMA.
7. Melaksanakan profesi sesuai dengan kewenangan yang diberikan
oleh organisasi profesinya serta melaksanakan tindakan medis
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya hanya dalam batas-batas
kompetensinya.
8. Senantiasa memberikan pelayanan medis dan/atau pelayanan
kesehatan lainnya secara optimal sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan medis yang ditetapkan oleh organisasi
profesinya dan/atau oleh instansi yang berwenang dan standar
pelayanan medis yang berlaku di Rumah Sakit.
9. Menunjuk dokter pengganti yang mempunyai keahlian di bidang
yang sama yang telah terikat di dalam perjanjian dengan PIHAK
PERTAMA baik dokter purna waktu maupun dokter paruh waktu,
untuk menggantikan PIHAK KEDUA di dalam memberi pelayanan
medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya terhadap pasien
yang wajib dirawat oleh PIHAK KEDUA di Rumah Sakit sehingga
tugas dan pekerjaan PIHAK KEDUA tetap terselenggara di Rumah
Sakit.
10. Senantiasa merujuk pasien kepada tenaga medis lain di Rumah
Sakit dalam hal PIHAK KEDUA merasakan terdapat hal-hal atau
masalah-masalah yang diluar kompetensinya dan/atau di luar
kewenangannya, berdasarkan kepatutan yang dianut dalam
praktek profesi kedokteran dalam menetapkan jenis kasus yang
harus dirujuk tersebut.
11. Membantu kepentingan lain Rumah Sakit yang berhubungan
dengan keahlian PIHAK KEDUA.
12. Bersedia membagi ilmu, pengetahuan pengalaman dan
ketrampilan bagi staf RSU Syifa Medika berdasarkan permintaan
dari bagian diklat tanpa memungut biaya apapun.
13. Menjaga nama baik Rumah Sakit dan menjaga kerahasiaan
segala hal yang diketahui selama berpraktek di RSU Syifa Medika
14. Selama jangka waktu Perjanjian ini dan perpanjangannya (jika
ada), memelihara keabsahan dan keberlakuan ijin sebagaimana
dimaksud dalam angka 1 Pasal ini. Dan berkewajiban senantiasa
memperbaharui perijinan terkait keprofesian yang digunakan di
RSU Syifa Medika
 Pasal 8
BAGIAN PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA akan memberikan kepada PIHAK KEDUA bagian atas

jasa-jasa pelayanan medis dan / atau pelayanan kesehatan lainnya yang
dilakukan PIHAK KEDUA di RSU Syifa Medika berdasarkan Perjanjian ini,
yang bentuk, besar dan cara pembayarannya akan diatur di dalam lampiran
tersendiri yang tetap merupakan bagian dan kesatuan yang tidak terpisahkan
dari Perjanjian ini.

Pasal 9
HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARANNYA

PIHAK PERTAMA memberikan honor kepada PIHAK KEDUA berupa jasa

medis pelayanan setiap pasien yang besarannya sesuai dengan kesepakatan
kedua belah pihak

PASAL 10
PAJAK

PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menanggung dan membayar seluruh

pajak yang dikenakan kepadanya berdasarkan peraturan yang berlaku atas
pendapatan yang diperoleh dari pemberian jasa-jasa pelayanan medis dan /
atau pelayanan kesehatan lainnya di Rumah Sakit dan PIHAK PERTAMA
akan melakukan pemotongan pajak-pajak tersebut sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
 Pasal 11
TATA CARA DAN PROSEDUR PELAYANAN MEDIS

(1) PIHAK KEDUA setuju untuk ikut berperan aktif menyusun berbagai
prosedur pelayanan medis dan / atau pelayanan kesehatan lainnya
yang sesuai dengan standar profesi spesialisasinya untuk
disampaikan pada PIHAK PERTAMA agar PIHAK PERTAMA dapat
menetapkannya sebagai standar pelayanan medis dalam rangka
upaya PARA PIHAK memberikan pelayanan yang terbaik kepada
pasien / klien yang wajib dirawat oleh PIHAK KEDUA yang dirawat di
RSU Syifa Medika.
(2) PIHAK PERTAMA setuju untuk memberikan fasilitas dan kemudahan
kepada PIHAK KEDUA, yang bentuknya ditentukan oleh PIHAK
PERTAMA, dalam rangka menyusun prosedur pelayanan medis
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)

Pasal 12
PENGGUNAAN ALAT-ALAT MEDIS DAN OBAT-OBATAN

(1) PIHAK KEDUA tidak membawa dan/atau menggunakan alat-alat

medis dari luar Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK
PERTAMA kecuali dalam keadaan darurat dalam hal mana PIHAK
KEDUA bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan alat-alat
medis tersebut.
(2) Dalam hal PIHAK PERTAMA menyetujui penggunaan alat-alat medis
yang dibawa oleh PIHAK KEDUA untuk digunakan di Rumah Sakit
maka segala akibat yang timbul termasuk pembiayaannya sesuai
dengan pembagian antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA atas
penggunaan alat medis tersebut.
(3) PARA PIHAK setuju bertanggung jawab atas akibat yang timbul dari
penggunaan alat-alat medis tersebut termasuk pembiayaannya sesuai
kesepakatan PARA PIHAK sebagaimana tercantum dalam ayat (2).
(4) PIHAK KEDUA setuju untuk tidak membawa dan/atau menggunakan
obat-obatan, bahan farmasi, dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah
Sakit tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
(5) Dalam hal PIHAK PERTAMA menyetujui penggunaan obat-obatan,
bahan farmasi, dan bahan kimia lainnya yang dibawa oleh PIHAK
KEDUA untuk digunakan di tempat PIHAK PERTAMA maka segala
akibat yang timbul termasuk pembiayaannya yaitu sesuai dengan
pembagian antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA atas
penggunaan obat-obatan, bahan farmasi dan bahan kimia tersebut.

Pasal 13
ETIKA KERJA DAN KEWENANGAN MELAKUKAN TINDAKAN MEDIS

(1) PIHAK KEDUA setuju untuk mematuhi norma etika kedokteran dan
menghormati norma etika rumah sakit yang berlaku di Indonesia serta
ketentuan khusus yang diatur di dalam Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud di dalam Pasal 3 Perjanjian ini yang telah ditetapkan dan
diterbitkan PIHAK PERTAMA serta mematuhi ketentuan dalam Pasal 1
ayat (3);
(2) PIHAK KEDUA setuju untuk melaksanakan profesi sesuai dengan
kewenangan yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA dalam Surat
Penugasan Klinis (Clinical Appointment). Pemberian Surat Penugasan
klinis didasarkan atas rekomendasi sub komite kredensial komite
medis RSU Syifa Medika
(3) PIHAK KEDUA setuju untuk senantiasa memberikan pelayanan medis
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya secara optimal sesuai dengan
 standar profesi dan standar pelayanan medis yang ditetapkan oleh
organisasi profesinya dan/atau oleh instansi yang berwenang dan
standar pelayanan medis yang berlaku di Rumah Sakit.
(4) PIHAK KEDUA setuju untuk senantiasa merujuk pasien kepada
tenaga medis lain di Rumah Sakit dalam hal PIHAK KEDUA
merasakan terdapat masalah yang diluar kompetensinya dan/atau di
luar kewenangannya.
(5) PIHAK KEDUA setuju untuk memperhatikan pertimbangan Komite
Medis dalam menetapkan jenis kasus yang harus dirujuk sesuai
dengan ketentuan ayat (4).

Pasal 14
RAHASIA RUMAH SAKIT

(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk, dengan alasan apapun,

merahasiakan semua informasi perihal Rumah Sakit atau hal-hal lain
yang berhubungan dengan Rumah Sakit, baik yang diperoleh PIHAK
KEDUA secara langsung maupun tidak langsung, baik selama
Perjanjian ini berlangsung maupun setelah Perjanjian ini berakhir.
(2) Kerahasiaan informasi sebagaimana dimaksud di dalam ayat (1) pasal
ini dapat meliputi, tetapi tidak terbatas pada, segala peristiwa yang
terjadi di Rumah Sakit, antara lain manajemen rumah sakit, keadaan
keuangan, personalia rumah sakit, klien/pasien, dokumen dan
prosedur pengoperasian usaha PIHAK PERTAMA dan/atau hal-hal
lainnya yang secara umum dikatagorikan sebagai rahasia rumah sakit
dalam arti seluas-luasnya.
(3) PIHAK KEDUA setuju untuk tidak menyalin atau meng ”copy” seluruh
atau sebagian baik secara mekanik, elektronik, atau dengan jalan
apapun sebagian atau semua dokumen milik PIHAK PERTAMA.
 (4) PIHAK KEDUA setuju untuk tidak melakukan penambahan dan/atau
pengurangan atas dokumen Rumah Sakit secara melawan hukum.

Pasal 15
LARANGAN DAN SANKSI

Di dalam melaksanakan Perjanjian ini PIHAK KEDUA terikat untuk mematuhi

dan menghindari larangan-larangan sebagaimana tercantum di bawah ini,
yang berakibat dapat dijatuhi sanksi pemutusan perjanjian secara sepihak
oleh PIHAK PERTAMA dengan mengesampingkan ketentuan pasal 1266
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata sepanjang diperlukannya persetujuan
pengasilan untuk menghadiri Perjanjian, yaitu:

(1) Melanggar peraturan-peraturan, persyaratan-persyaratan, prosedur

serta disiplin kerja yang ditetapkan dan berlaku di rumah sakit PIHAK
PERTAMA, baik yang khusus diatur di dalam Perjanjian ini maupun
yang dibuat sebagai ketentuan tata laksana hubungan kerja harian,
termasuk, tetapi tidak terbatas pada Buku Pedoman Pelayanan
Medis, termasuk bekerja di rumah sakit lain pada waktu dimana
PIHAK KEDUA seharusnya bekerja di Rumah Sakit.
(2) Membawa dan/atau menggunakan alat-alat medis, obat-obatan,
bahan farmasi, dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit tanpa
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
(3) Membawa dan/atau menggunakan tenaga kesehatan untuk
membantu PIHAK KEDUA di dalam melaksanakan pelayanan medis
dan/atau pelayanan kesehatan lainnya di Rumah Sakit dari luar
Rumah Sakit.
 (4) Menyalin atau meng ”copy” seluruh atau sebagian baik secara
mekanik, elektronik, atau dengan jalan apapun sebagian atau semua
dokumen milik PIHAK PERTAMA.
(5) Membuka atau membocorkan informasi yang merupakan rahasia
Rumah Sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung, dalam
bentuk dan cara apapun.
(6) Melakukan perbuatan yang membahayakan Rumah Sakit,
pasien/klien, atau petugas yang bekerja pada PIHAK PERTAMA.
(7) Mempergunakan barang milik PIHAK PERTAMA dengan tidak sah
untuk kepentingan pribadi.
(8) Memberi keterangan palsu.
(9) Menyalahgunakan wewenang yang dimilikinya.
(10) Dengan sengaja merusak barang milik PIHAK PERTAMA.
(11) Meminta atau menerima pemberian dari siapapun sebagai imbalan
jasa selain yang telah disepakati bersama oleh PARA PIHAK.
(12) Mempengaruhi pimpinan, keluarga pimpinan, atau petugas yang
bekerja pada PIHAK PERTAMA untuk berbuat sesuatu yang
melanggar hukum dan atau norma kesusilaan.
(13) Menghina secara kasar atau mengancam pimpinan, keluarga
pimpinan, atau petugas yang bekerja pada PIHAK PERTAMA.
(14) Ijin Praktek PIHAK PERTAMA dicabut dan/atau dibekukan sementara
oleh pihak yang berwenang.
(15) PIHAK KEDUA tidak menjaga nama baik Rumah Sakit dan/atau
PIHAK PERTAMA.
(16) Melayani pasien yang tidak terdaftar di Rumah Sakit.
(17) Tersangkut dalam kasus hukum
 Pasal 16
TANGGUNG JAWAB HUKUM KEPADA PIHAK KETIGA

(1) Dalam hal terjadi kesalahan atau kelalaian medik yang dilakukan oleh
PIHAK KEDUA yang menimbulkan tuntutan ganti rugi oleh pihak
ketiga, maka PARA PIHAK akan bertemu untuk menemukan cara
penyelesaian yang terbaik.
(2) Ganti rugi sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) di atas ditanggung
dan dibayar oleh PIHAK KEDUA.
(3) Dalam hal kesalahan atau kelalaian tersebut terbukti dilakukan PIHAK
PERTAMA selaku korporasi Rumah Sakit, maka ganti rugi dibayar
sepenuhnya oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 17
DOMISILI HUKUM DAN PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala perselisihan atau sengketa yang timbul antara PARA PIHAK
berdasarkan Perjanjian akan diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat.
(2) Bilamana selambat-lambatnya dalam jangka waktu 90 (sembilan
puluh) hari musyawarah untuk mufakat tidak tercapai, maka PARA
PIHAK memilih jalur Mediasi untuk menyelesaikan perselisihan atau
sengketa tersebut.

Pasal 18
LAIN – LAIN

(1) Kecuali untuk hal sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5, perubahan

atas ketentuan-ketentuan Perjanjian ini harus disepakati secara tertulis
oleh PARA PIHAK.
 (2) PERJANJIAN ini tunduk pada dan ditafsirkan menurut hukum yang
berlaku di Republik Indonesia
(3) Apabila salah satu ketentuan dalam PERJANJIAN ini dianggap tidak
sah, tidak berlaku atau tidak dapat dilaksanakan sehubungan dengan
suatu undang-undang yang berlaku atau putusan pengadilan atau
badan administrasi Pemerintah yang berwenang, maka ketentuan-
ketentuan lain dalam PERJANJIAN ini tidak akan mempengaruhi atau
menjadikan tidak sah karenanya.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing

ditandatangani diatas materai secukupnya dan keduanya mempunyai
kekuatan hukum yang sama guna kepentingan PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Annisa Fitria dr. Anwar Fauzi, Sp.OG

NIP 05102016003