PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor: /PKSDR/DIR-RSMK/XII/2019

ANTARA:
Rumah Sakit Mitra Kasih
DENGAN
dr. Dwi Puti Septiani Chaidir

Pada hari ini, Senin tanggal 23 Desember tahun 2019, telah dibuat dan ditandatangani perjanjian
antara :......................................................................................................................................................

I. dr. Anton Haryanto, Sp.PD, Direktur Rumah Sakit Mitra Kasih berkedudukan hukum di
Cimahi, Jalan Jenderal. Amir Machmud No. 314 Cimahi Jawa Barat, dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama kepentingan Rumah Sakit Mitra Kasih, selanjutnya disebut sebagai
PIHAK PERTAMA.

II. dr. Dwi Puti Septiani Chaidir, lahir di Bandung, 27 September 1986, Warga Negara
Indonesia, Pemegang KTP Nomor 3273016709860001, bertempat tinggal di komp. Buah Batu
Regency Blok B4/6 A RT.02/09 Kel. Kujang Sari Kec. Bandung Kidul Kota Bandung, Surat
Tanda Registrasi Dokter Nomor 32.2.1.100.2.16.116786, berlaku sampai dengan 12 Januari
2021, Surat Izin Praktik Nomor: 446.1/215/Dinkes/TM-3/X/2019 berlaku sampai dengan 12
Januari 2021, dalam hal ini bertindak untuk dan atas kepentingan diri sendiri, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Terlebih dahulu PARA PIHAK dalam perjanjian ini menerangkan hal – hal sebagai berikut:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA memiliki kewenangan menjalankan semua kegiatan yang

berhubungan dengan sarana kesehatan yang berada di Rumah Sakit Mitra Kasih
berdasarkan Surat Izin Operasional Rumah Sakit Nomor :503.43/Her -
001/811/DPMPTSP/2018 yang dikeluarkan oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu yang berlaku untuk periode tanggal 11 Mei 2018 sampai dengan tanggal
11 Mei 2023, berikut setiap dan seluruh perpanjangan dan/atau perubahan yang ada di
kemudian hari.
2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah dokter Umum, yang dibutuhkan oleh PIHAK PERTAMA, untuk
ditempatkan di Rumah Sakit Mitra Kasih, dan pada saat perjanjian ini ditandatangai,
Surat Izin Praktik (SIP) yang masih berlaku dan bermaksud untuk memberikan
waktu, tenaga, pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahliannya tersebut dengan
bekerja pada Rumah Sakit Mitra Kasih.
3. Bahwa para pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hokum antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA merupakan kerjasama yang dijalin atas dasar profesionalisme, hubungan
hukum antara para pihak adalah hubungan kerjasama dan PIHAK KEDUA bukanlah karyawan
PIHAK PERTAMA

1
 4. Bahwa Para Pihak dengan ini menyetujui untuk melakukan kerjasama, dimana PIHAK
PERTAMA sebagai pemilik sarana kesehatan setuju dan menerima PIHAK KEDUA untuk
berkerja menjalankan profesi dan tugas sebagai dokter umum, di Rumah Sakit Mitra
Kasih dan PIHAK KEDUA menyetujui penunjukan dirinya untuk memberikan pelayanan
medis dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya seusai dengan bidang keahlian/
spesialisasi yang dimiliki oleh PIHAK KEDUA.

Berdasarkan hal – hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengikatkan diri
dalam
Perjanjian Kerjasama ini (untuk melanjutkan disebut Perjanjian), dengan ketentuan dan syarat –
syarat sebagai berikut :………………………………………………………………………………………................................

Pasal 1
RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA

1. Bahwa dalam menjalankan tugasnya, PIHAK KEDUA harus menjalankan profesinya

dengan memberikan segenap kemampuan terbaik yang dimilikiny sebagaimana standar
praktek medis yang baik (good medical practice) sesuai dengan keahlian atau spesialisasinya
yang dimliki oleh PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan medis, dan/ atau pelayanan
lainnya yang dimiliki oleh jalana, rawat inap maupun tindakan bantuan medis lainnya,
dengan mendapatkan bantuan tenaga kesehatan dari PIHAK PERTAMA.
Lokasi praktek : RS. Mitra Kasih,
di Jalan Jenderal. Amir Machmud No. 341 Cimahi
Bidang pelayanan : Dokter Umum
2. Bahwa PIHAK KEDUA dalam menjalankan tugasnya sanggup bekerja secara mandiri/ sendiri
maupun bekerja dalam satu tim yang dapat terdiri dari gabungan beberapa tenaga medis, yang
telah ditentukan oleh Pimpinan RS. Mitra Kasih dari waktu ke waktu, baik sebagai ketua Dokter
Pengganti (locum tenens) dan telah mendapatkan persetujuan tertulis dari Dokter Utama
yang sedang berhalangan untuk menjalankan tugasnya dan telah mendapatkan persetujuan
dari PIHAK PERTAMA.
3. Bahwa PIHAK KEDUA bersedia melaksanakan tugas jaga On Call sebagai dokter pengganti
sesuai dengan jadwal poliklinik yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA.
4. PIHAK KEDUA dalam menjalankan pelayanan medis dan/ atau pelayanan kesehatan lainnya
wajib mematuhi :
a. Segala ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Mitra Kasih, termasuk Standard
Operating Procedure, peraturan – peraturan disiplin, Medical Staff by Laws dan Buku
Pedoman pelayanan Medis yang digunakan oleh RS. Mitra Kasih, maupun peraturan
– peraturan pelayanan medis/ pelayanan kesehatan lainnya.
b. Peraturan – peraturan/ standarpelayanan organisasi profesi yang relevan, kode etik
profesi & RS, dan peraturan perundang – undanganyang berlaku.
5. Bahwa PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pelayanan di RS Mitra Kasih, berada dalam
pengawasan Pimpinan RS. Mitra Kasih sebagai penanggung jawab operasional harian RS.
Mitra Kasih.

2
6. Bahwa PIHAK KEDUA akan berperan serta secara aktif dalam mensukseskan Program
Akreditasi Rumah Sakit yang dilaksanakan oleh PIHAK PERTAMA, dengan melaksanakan tugas/
pekerjaan maupun menjadi pejabat struktural apabila ditunjuk oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2
SURAT IZIN PRAKTEK DOKTER

1. Bahwa PIHAK KEDUA diperkenankan untuk memberikan pelayanan medsi sebagaimana diatur
dalam Pasal 1 dalam paerjanjian ini, setelah mendapatakan Surat Izin Praktek (SIP) di RS. Mitra
Kasih, yang dikeluarkan oleh Dinas Kesehatan Kota Cimahi.
2. Bahwa PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk mengurus Surat Ijin Praktek (SIP), adapun beban
biaya yang dikeluarkan merupakan tanggung jawabdari PIHAK KEDUA.
3. Bahwa PIHAK KEDUA berkewajiban mempunyai Surat Penugasan Klinik (SPK) dan Rincian
Kewenangan Klinik (RKK) untuk melakukan pelayanan medis di RS. Mitra Kasih, dilakukan
kredensialing oleh Komite Medik dan Rekredensialing bila sudah berakhir SPK dan RKK.

Pasal 3
PEMBAGIAN RUANGAN DAN WAKTU KERJA

1. Bahwa PIHAK KEDUA dalam memberikan pelayanan medis dan/ atau pelayanan kesehatan
lainnya akan menyetujui dan mematuhi pengaturan ruangan dan waktu yang telah ditetapkan
oleh PIHAK PERTAMA.
2. Bahwa PIHAK KEDUA kedua akan melaksanakan praktek di lokasi praktek milik PIHAK
PERTAMA sesuai dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh PARA PIHAK sebagai berikut:
Hari : Senin sampai dengan Minggu
Jam : Sore Pukul 14.00 sampai dengan 21.00 WIB
Pukul 21.00 sampai dengan 07.00 WIB
3. Bahwa PIHAK KEDUA telah sepakat dalam memberikan pelayanan di poliklinik rawat jalan
minimal 20 (dua puluh) pasien dan/ atau paling sedikit selama 3 (tiga) jam dalam hari praktek
sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
4. Bahwa PIHAK KEDUA akan melakukan Jadwal Visite Pasien Rawat inap, disesuaikan dengan
Standar Pelayanan Minimal (SPM) RS. Mitra Kasih yaitu jam 08.00 sd 14.00 setiap
harinya.
5. Dalam hal ini dikemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja), dan telah
mendapat persetujuan dari Pimpinan RS. Mitra Kasih, maka PIHAK KEDUA harus mengajukan
perubahan Surat Ijin Praktek (SIP), maka perubahan tersebut harus dibuat secara tertulis, dan
merupakan kesepakatan bersama yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang
tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
6. Apabila karena sesuatu alasan yang benar – benar d apat dipertanggung jawabkan PIHAK
KEDUA terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) untuk sesuatu hari pada jadwal yang
telah ditentukan, maka PIHAK KEDUA wajib mengajukan penggantian jadwal prakteknya
tersebut secara tertulis dan lisan pada PIHAK PERTAMA.

3
 Pasal 4
PROSEDURAL KERJA

1. PIHAK KEDUA dalam melaksanakan tugasnya sebagaimana telah diatur dalam perjanjian ini
harus dalam keadaan sehat fisik dan mental, memiliki integritas moral sebagaimana diatur
dalam etika kedokteran dan standar perilakuprofesi, memilik kecakapan professional sesuai
dengan bidang spesilisasi/ keahliannya, memiliki ijin praktek sesuai keahliannya serta
spesialisasinya/ keahliannya, memilik ijin untuk praktek sesuai keahliannya serta memenuhi
Ketentuan Pasal 1 ayat (5) dalam perjanjian ini.
2. PIHAK KEDUA tunduk dan patuh pada putusan PIHAK PERTAMA sehubungan dengan hal – hal
sebagaimana dimaksud pada Pasal 4 ayat 1 di atas.

Pasal 5
PENUNJUKAN/PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI

1. Dalam hal PIHAK KEDUA berhalangan menjalankan tugasnya di RS. Mitra Kasih karena sesuatu
alasan yang dapat dipertanggung jawabkan, sedangkan PIHAK KEDUA terikat dan bertanggung
jawab menjalankan perawatan dan pengobatan kepada Pasien Rawat Inap dan/ atau Pasien
Rawat Jalan tertentu, maka PIHAK KEDUA berhak menunjuk dan/ atau meminta dokter lain baik
dokter RS. Mitra Kasih maupun dokter lain dari luar RS. Mitra Kasih untuk menjalankan tugas
sebagai dokter Pengganti yang menggantikan kedudukannya untuk sementara waktu selama
PIHAK KEDUA berhalangan. Dalam hal ini, kedudukan PIHAK KEDUA adalah selaku Dokter
Utama bagi Pasien Rawat Inap dan/ atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung
jawabnya.
2. Dalam hal PIHAK KEDUA menunjuk dokter lain yang praktek di luar RS. Mitra Kasih
sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukan itu dianggap sebagai persetujuan PIHAK
KEDUA terhadap dokter pengganti, dan PIHAK KEDUA wajib segera menyampaikan
pemberitahuannya secara tertulis kepada Pimpinan RS. Mitra Kasih dalam waktu selambat –
lambatnya 6 (enam) hari kerja sebelum efektinya penunjukan tersebut. PIHAK PERTAMA akan
segera memberitahukan secara tertulis kepada Suku Dinas Pelayanan Kesehatan perihal
penunjukkan dokter pengganti tersebut.
3. PIHAK KEDUA selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah seorang
dokter dengan kualitas yang dapat diandalkan secara professional dan memilik kompetensi
untuk menjalankan tugasnya.
4. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan perawatan dan
pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap dan segala akibat yang
ditimbulkannya baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap Pasien Rawat Inap
dan/ atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, kecuali apabila
terjadi pelanggaran dan/ atau kesalahan yang dilakukan semata – mata karena pelanggarannya
atau salahnya atau kelalainnya Dokter Pengganti itu sendiri.
5. Bahwa dalam hal terjadi pelanggaran/ kesalahan yang dilakukan oleh Dokter Pengganti yang
telah ditunjuk oleh PIHAK KEDUA, maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan
menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah. Apabila musyawarah tidak
mencapai mufakat tidak dapat tercapai, maka PIHAK KEDUA membebaskan PIHAK PERTAMA

4
 dan setiap dan seluruh tenaga medis lainnya, para staf, para karyawan, pejabat dan pimpinan
RS. Mitra Kasih dari segala bentuk permintaan/ tuntutan/ gugatan pertanggungjawaban atau
pengganti kerugian maupun dari segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan (accusation)
karena pelanggaran dan/ atau kesalahan Dokter Pengganti dalam melakukan tindakan
perawatan dan pengobatan terhadap Pasien Rawat Inap dan/ atau Pasien Rawat Jalan yang
menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA baik secara sengaja maupun tidak sengaja/ kelalaian
(culpa)

Pasal 6
AKSES PADA REKAM MEDIK (MEDICAL RECORDS)

1. PIHAK KEDUA mempunyai akses dan berhak meminjam, menerima, membuka, membaca,
mencatat keterangan pada Rekam Medik (medical records) serta keterangan-keterangan non-
medik atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditanganinya di RS.Mitra
Kasih.
2. Rekam Medik (medical records) dan/atau rekam non-medik atas nama Pasien Rawat Inap
dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di RS Mitra Kasih sepenuhnya merupakan hak milik
PIHAK PERTAMA QQ RS. MITRA KASIH.

Pasal 7
PENGHASILAN DAN PAJAK

1. SESUAI DENGAN TUGAS DAN PEKERJAAN YANG DIBEBANKAN DALAM Perjanjian Kerjasama ini,
PIHAK PERTAMA menyetujui untuk memberikan honorarium kepada PIHAK KEDUA dalam
menjalankan tugasnya, pembayarabn honorarium ditetapkan tersendiri sesuai dengan
ketentuan yang disepakati bersama dan berlaku di RS. Mitra Kasih.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menanggung Pajak Penghasilan atas pendapatan yang
diperoleh dari PIHAK PERTAMA diatas, dan PIHAK PERTAMA akan melakukan pemotongan Pajak
Penghasilan PIHAK KEDUA tersebut sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Surat Edaran
Dirjen Pajak No. SE-51/PJ.43/1995 tertanggal 14 November 1995 tentang pemotongan Pph Pasal
21 atas Honorarium Dokter yang praktek di Rumah Sakit atau peraturan lain yang ada
dikemudian hari yang mengatur tentang hal yang sama.

Pasal 8
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN
STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN

1. Bahwa apabila PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran dengan sengaja maupun dengan tidak
sengaja (kelalaian, culpa) terhadap kode etik profesi, standar pelayanan medic yang berlaku, SOP
dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi PIHAK KEDUA, yang
mengakibatkan adanya kerugian maupun tuntutan tanggung jawab hokum dari pihak ketiga
(pasien dan/atau keluarganya), maka PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA akan menyelesaikan
permasalahan tersebut secara musyawarah. Apabila musyawarah tidak mencapai mufakat tidak
dapat tercapai, maka permasalahan ini sepenuhnya merupakan tanggung jawab PIHAK KEDUA
secara pribadi, dan PIHAK KEDUA dengan ini, untuk nanti pada waktunya, sepenuhnya

5
 membebaskan PIHAK PERTAMA berikut seluruh staf dan karyawan dan para pejabat serta
Pimpinan RS Mitra Kasih dari segala bentuk tuntutan/ gugatan dari dan/atau tanggung jawab
hokum dari dan kepada pihak manapun, termasuk tetapi tidak terbatas, Pasien dan/atau
keluarganya, serta membebaskan PIHAK PERTAMA dari segala aduan (klachdelict) ataupun
tuduhan/dakwaan (accusation).
2. Dalam hal PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan medic yang
berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang berlaku bagi PIHAK
KEDUA yang dapat mengancam keselamatan Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan,
PIHAK PERTAMA atas rekomendasi Pimpinan RS Mitra Kasih, akan segera mengakhiri Perjanjian
ini.

Pasal 9
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak PIHAK PERTAMA:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SOP.
c. Bilamana diperlukan, atas pertimbangan dari Komite Medik Rumah Sakit, dapat mengubah
dan/atau membatalkan Perjanjian ini.
d. Melakukan pemotongan atas penghasilan/ pendapatan PIHAK KEDUA yang diperoleh PIHAK
KEDUA sehubungan dengan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang
dilakukan oleh PIHAK KEDUA di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Pasal 7 dalam Perjanjian ini.
e. Memberikan sanksi administratif, bentuk sanksi mana ditentukan berdasarkan kebijakan
PIHAK PERTAMA, kepada PIHAK KEDUA bila berhalangan hadir tanpa alas an yang wajar
(alasan mana wajib diberitahukan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA sebelumnya)
dan/atau tidak menunjuk penggantinya apabila tidak hadir. Sehubungan dengan hal diatas,
PIHAK PERTAMA berhak menunjuk dokter pengganti PIHAK KEDUA dengan spesialisasi yang
sama tanpa memberitahukan PIHAK KEDUA.
f. Membatalkan Perjanjian ini dan/atau meminta ganti rugi apabila PIHAK KEDUA melakukan
hal-hal yang dinyatakan dalam Pasal 10 ayat(4) dalam Perjanjian ini.
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA:
a. Menjalankan kewajiban PIHAK PERTAMA sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak da nada pada
PIHAK PERTAMA di RS.Mitra Kasih bagi PIHAK KEDUA untuk tujuan menjalankan profesi dan
tugas PIHAK KEDUA
c. MEMBERIKAN IJIN TERTULIS KEPADA pihak kedua UNTUK MEMBERIKAN PELAYANAN MEDIS
DAN/ATAU PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA, BAIK RAWAT JALAN MAUPUN RAWAT INAO
DI Rumah Sakit. (bentuknya clinical appointment-surat penugasan klinis).
d. Menghormati standar profesi medis PIHAK KEDUA.
e. Membayar Jasa Medis (sebagaimana terlampir) PIHAK KEDUA yang diperoleh karena
melakukan pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya di Rumah Sakit,
sebagaimana ditentukan didalam Pasal 7 Perjanjian ini dan/atau perjanjian-perjanjian lain
yang mungkin dibuat kemudian berdasarkan syareat-syarat yang disepakati Para Pihak.

6
3. Kewajiban PIHAK PERTAMA selaku penyelenggara sarana kesehatan:
a. Meminta, memelihara, mengelola dan menyimpan asli Rekaman Medik (medical record) atas
nama Pasien rawat Inao dan/atau Pasien Rawat Jalan di RS. Mitra Kasih, termasuk tetapi
tidak terbatas surat-surat pesetujuan tindakan medic 9informed consent) atau surat-surat
penolakan tindkan medic, surat-surat pulang paksa, surat-surat pernyataan pelunasan, dan
lain sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing pasien pada formulir
yang sudah disediakan RS. Mitra Kasih sesuai tata kerja organisasi RS. Mitra Kasih.
b. Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatab dan REkaman Medik (medical record) serta
keterangan-keterangan non-medik Pasien lainnya, termasuk tetapi tidak terbatas yang
berkaitan dengan hak menengok dan hak milik data medic Pasien.
c. Menyutamakan pelayanan yang baik dan bermutu serta berkesinambungan.
d. Menjaga citra dan nama baik PIHAK PERTAMA dan RS. Mitra Kasih beserta seluruh
korps/keluarga besarnya.

Pasal 10
HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA

1. Hak PIHAK KEDUA:

a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya sesuai
dengan kode etik sesuai spesialisasinya dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
dan SOP.
c. Mendapatkan honorarium jasa medis dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan medis dan/atau
pelayanan kesehatan lainnya yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA di Rumah Sakit sebagaimana
ditentukan di dalam Pasal 7 Perjanjian ini dan/atau perjanjian-perjanjian lain yang mungkin
dibuat kemudian berdasarkan syarat-syarat yang disepakati Para Pihak.
d. Dengan memenuhi unsur kewajaran, mendapat prasarana dan sarana administratif dan
medis serta bantuan tenaga kesehatan dari PIHAK PERTAMA yang diperlukan oleh PIHAK
KEDUA didalam melaksanakan kewajiban-kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini di Rumah
Sakit.
e. Memperoleh proses pemeriksaan internal atas dugaan kesalahan atau pelanggaran yang
dilakukan, baik dibidang administratif maupun di bidang medis teknis.
2. Kewajiban PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA:
a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika kedokteran dan standar pelayanan
b. Memperlihatkan dokumen asli dan memberikan salinan/copy untuk disimpan oleh PIHAK
PERTAMA, dokumen-dokumen yang menyangkut keahliannya/spesialisasinya dan dokumen
yang membuktikan kewenangan melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya
yang diterbitkan oleh institusi yang berwenang kepada PIHAK PERTAMA.
c. Hadir di Rumah Sakit sesuai dnegan jadwal yang telah disepakati bersama atau pada saat
diperlukan atau dalam keadaan-keadaan mendesak untuk kepentingan pasien.
d. Menunjuk dokter pengganti yang mempunyai keahlian di bidang yang sama yang telah
terikat di dalam perjanjian dengan PIHAK PERTAMA atau tidak, baik dokter purna waktu
maupun dokter paruh waktu, untuk menggantikan PIHAK KEDUA di dalam memberi
pelayanan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya terhadap pasien yang wajib dirawat

7
 oleh PIHAK KEDUA di Rumah Sakit sehingga tugas dan pekerjaan PIHAK KEDUA tetap
terselenggara di Rumah sakit.
e. Mematuhi dan mentaati:
1) Norma etika kedokteran dan menghormati norma etika Rumah Sakit yang berlaku di
Indonesia serta ketentuan sebagaimana dimaksud didalam pasal 1 ayat (5) Perjanjian ini
yang telah ditetapkan dan diterbitkan PIHAK PERTAMA
2) Semua peraturan, kebijakan, visi, misi, tata tertib, prosedur dan segala ketentuan yang
berlaku di Rumah Sakit, yang berkaitan dengan bidang tugasnya berdasarkan perjanjian
ini.
3) Jetentuan-ketentuan umum yang berlaku di Rumah Sakit, termasuk hanya menggunakan
fasiklitas dan pemeriksaan penunjang (radiologi, Laboratorium, Pharmasi, Fisiotherapi)
tetapi tidak terbatas pada formularium, obat-obatan yang digunakan di RS. Mitra Kasih
dan besarnya jasa medis yang diterima PIHAK KEDUA.
4) Kewenangan yang diberikan oleh organisasi profesinya dalam melaksanakan profesinya
serta melaksanakan tindkan medis dan/atau pelayanan kesehatan lainnya hanya dalam
batas-batas kompetensinya.
5) Pedoman Stabndar profesi dan standar pelayanan medis yang ditetapkan oleh organisasi
profesinya, instansi yang berwenang dan/atau Rumah Sakit dalam memberikan
pelayanan medis atau pelayanan kesehatan lainnya dengan optimal.
f. Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksamadan jujur atas apa yang
diketahuinya tentang Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan terutama yang
berkaitan dengan penyakit yang dideritanya pada Rekaman Medik (medical record).
g. Menyerahkan semua catatan/arsip baik medic maupun non medic dalam keadaan baik atas
nama pasien yang berkunjung/berobat/menerima perawatan di RS. Mitra Kasih termasuk
tetapi tidak terbatas seluruh surat-surat persetujuan tindakan medic, surat-surat penolakan
tindakan medic, surat-surat pulang paksa, surat-surat pernyataan pelunasan dan lain
sebagainya, selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam kepada petugas yang telah ditunjuk
oleh Pimpinan RS. Mitra Kasih.
h. Menanggung dan membayar pajak yang dikenakan kepadanya berdasarkan peraturan yang
berlaku atas pendapatan yang diperoleh PIHAK PERTAMA, sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam Pasal 7 Perjanjian ini.
i. Senantiasa merujuk pasien kepada tenaga medis lain di Rumah Sakit dalam hal PIHAK KEDUA
merasakan terdapat hal-hal atau masalah-masalah yang diluar kompetensinya dan/atau
diluar kewenangannya, berdasarkan kepatutan yang dianut dalam praktek profesi
kedokteran dalam menetapkan jenis kasus yang harus dirujuk tersebut.
j. Membantu kepentingan lain Rumah sakit yang berhubungan dengan keahlian PIHAK KEDUA,
dalam hal memberikan ilmu, pengetahuan, pengalaman dan keterampilan bagi staff RS.
Mitra Kasih, berdasarkan permintaan dari bagian diklat RS. Mitra Kasih tanpa adanya
pungutan biaya apapun.
k. Menjaga nama baik RS. Mitra Kasih, dan menjaga kerahasiaan segala hal yang diketahui
selama berpraktek di RS Mitra Kasih, baik selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah
berakhirnya perjanjian ini.
l. Memelihara keabsahan dan keberlakuanijin sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini,
serta berkewajiban untuk memperbaharui perijinan sehubungan dengan profesi PIHAK
KEDUA, yang digunakan di RS. Mitra Kasih.

8
3. Kewajiban PIHAK KEDUA selaku tenaga medis meliputi:
a. Mematugi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan
dan SOP dan tata tertib yang berlaku di RS. Mitra Kasih dan mematuhi standar etika profesi.
b. Memberi informasi dan penjalasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada setiap pasien
(jika dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau menerima informasi dan penjelasan
tersebut) dan/atau orang yang sudah dianggap dewasa menurut hokum yang mendampingi
pasien selama atau pada waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di RS. Mitra Kasih
antara lain tentang prosedur RS. Mitra Kasih penyakit yang diderita pasien, kondisi pasien,
diagnose sementara dan/atau diagnose akhir, larangan/pantangan bagi pasien, tindakan
medis yang harus diambil kepada pasien, dan akibat jika tindakan medis yang harus diambil
tersebut tidak dilaksanakan.
c. Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa mendampingi pasien selama atau pada
waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di RS. Mitra Kasih untuk menandatangani surat
persetujuan tindakan medic atau surat penolakan tindkan medis, surat pulang paksa, surat
pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-
masing pasien pada formulir yang sudah disediakan RS. Mitra Kasih.
d. Dalam hal tidak mampu melakukan suart pemeriksaan atau pengobatan, amaka atas
persetujuan pasien RS. Mitra Kasih, PIHAK KEDUA wajib merujuk pasien tersebut kepada
dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit tersebut, dan segera melaporkan hal
tersebut kepada RS. Mitra Kasih selambat-lambatbta dalam waktu 1 x 24 jam
4. PIHAK KEDUA dilarang:
a. Melakukan pencatatan pada REkaman Medik (medical record) yang bukan berdasarkan dari
hasil pemeriksaan sendiri.
b. Memfoto atau memfotocopy atau menyalin sebagian maupun seluruhnya Rekam Medik
(medical record) dan/atau rekam non medic selain untuk keperluan sebagaimana yang
diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
c. Membawa Rekam Medik (medical record) dan/atau rekam non-medik atau fotokopi keluar
dari RS. Mitra Kasih.
d. Membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekam Medik (medical record) dan/atau rekam
non-medik kepada pihak lain dengan cara dan bentuk apapun, selain untuk keperluan
pemeriksaan tim dokter di RS. Mitra Kasih atas persetujuan tertulis Pimpinan RS. Mitra Kasih
atau dalam hubungan pertanggungjawaban anatara Dokter Utama dan Dokter Pengganti
atau atas instrukdi RS. Mitra Kasih dalam rangka menjalankan perintah dari instansi yang
berwenang sebagaimana telah diatur dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 11

PENGGUNAAN ALAT – ALAT MEDIS DAN OBAT – OBATAN

1. PIHAK KEDUA tidakdiperkenankan membawa dan/atau menggunakan alat-alat medis dari

luar rumah sakit tanpa adanya persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA. Penggunaan alat-
alat medis dari luar rumah sakit yang dilakukan oleh pihak kedua dalam keadaan darurat
akan menjadi tanggung jawab penuh dari PIHAK KEDUA

9
 2. Persetujuan PIHAK PERTAMA terhadap penggynaan alat-alat medis dari rumah sakit yang
digunakan oleh PIHAK KEDUA, maka besarnya biaya yang timbul akan menjadi tanggung
jawab dari para pihak.
3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan membawa dan/atau menggunakan obat-obatan, bahan
farmasi dan bahan kimia lainnya dari luar rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK
PERTAMA.
4. Persetujuan PIHAK PERTAMA terhadap penggunaan obat-obatan, bahan farmasi dan bahan
kimia lainnya dari luar rumah sakit maka besarnya biaya yang timbul akan menjadi tanggung
jawab dari para pihak.

Pasal 12

KERAHASIAAN

1. Selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah berakhirnya perjanjian, PIHAK KEDUA
berkewajiban untuk menjaga serta merahasiakan setiap informasi tentang rumah sakit yang
diperoleh PIHAK KEDUA. Informasi dapat meliputi setiap peristiwa yang terjadi dalam rumah
sakit, meliputi manajemen rumah sakit, keuangan, ketenagakerjaan, pasien/klien maupun
dokumen ataupun prosedur yang digunakan oleh PIHAK PERTAMA dalam menjalankan
kegiatan usahanya ataupun setiap informasi yang dapat dikategorikan sebagai rahasia dalam
arti seluas-luasnya.
2. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan menyalin ataupun membuat copy baik seluruhnya
maupun sebagaian dokumen-dokumen milik PIHAK PERTAMA.
3. PIHAK KEDUA tidak diperkenankan melakuakn penambahan maupun pengurangan terhadap
dokumen rumah sakit secara melawan hukum.

Pasal 13

CUTI TAHUNAN

Bahwa PIHAK KEDUA mempunyai hak cuti selama 12 (dua belas) hari dalam satu tahun. Adapun
waktu pengambilan cuti diberitahukan minimal 3 (tiga) hari sebelumnya dan mendapat persetujuan
dari PIHAK PERTAMA.

Pasal 14

JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRMYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal 01 Januari 2020 untuk jangka waktu selama 1
(satu) tahun dan akan berakhir dengan sendirinya pada tanggal 31 Desember 2020
2. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun jangka waktu yang ditentukan
sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai, apabila terdapat kejadian dibawah
ini :
a. Surat izin Dokter atas nama PIHAK KEDUA dan/atau Surat izin penunjukan telah berakhir
jangka waktunya dan tidak diperpanjang karena sebab apapun;

10
 b. PIHAK KEDUA dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya
karena lumpuh atau cacat tetap atau alas an kesehatan lainnya;
c. PIHAK KEDUA meninggal dunia;
d. PIHAK KEDUA telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan hokum
yang tetap;
e. PIHAK PERTAMA dinyatakan pailit atau dibubarkan;
f. Surat Izin Dokter atas nama PIHAK KEDUA dan/atau Surat Izin Penunjukan atas nama
PIHAK KEDUA menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau dibatalkan
oleh atau dikembalikan kepada instansi yang berwenang;
g. Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan PIHAK PERTAMA
menjalankan kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau telah
dikembalikan kepada instansi yang berwenang.
3. Perjanjian ini berakhir apabila PARA PIHAK sepakat untuk mengakhiri perjanjian ini.
4. Perjanjian ini berakhir bila PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajibannya sebagaimana diatur
dalam perjanjian ini.
5. Perjanjian ini berakhir jika PIHAK KEDUA setelah menerima surat peringatan atau teguran
ketiga masih melakukan pelanggaran yang sama ataupun pelanggaran yang berbeda baik
secara sengaja maupun tidak sengaja dan/atau membuat pelanggaran yang dianggap serius
sebagaimana tertulis dalam surat peringatan/teguran yang menurut ukuran PIHAK
PERTAMA.
6. PARA PIHAK sepakat untuk mengesampingkan pasal 1266 dan 1267 kitab Undang-undang
hokum perdata.
7. Dalam hal perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik PIHAK PERTAMA yang ada di PIHAK
KEDUA harus sudah diserahkan kepada PIHAK PERTAMA melalui Kepala Bidang Pelayanan
Medis dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang layak selambat-lambatnya
dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal perjanjian ini berakhir.
8. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada pihak yang
lain pada saat perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-cepatnya dan
sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak tanggal berakhirnya
perjanjian ini.

Pasal 15

PENYELESAIAN PERSELISIHAN DAN DOMISILI HUKUM

1. Apabila terjadi perselisihan dalam rangka pelaksanaan perjanjian ini PARA PIHAK sepakat
untuk menyelesaikan perselisihan tersebut secara musyawarah.
2. Mengenai perjanjian ini dengan segala akibat hukumnya, kedua belah pihak memilih tempat
kediaman hukum (domisili) yang tetap pada Pengadilan Negeri Kls IA Bandung.

Pasal 16

FORCE MAJEURE

1. PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA tidak dapat menuntut ganti rugi atau bertanggung
jawab atas kegagalan atau keterlambatan dalam melaksanakan kewajibannya yang

11
 disebabkan oleh hal-hal diluar kekuasaan atau kendali yang wajar dan diluar kesalahan atau
kelalaian KEDUA BELAH PIHAK yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut keadaan kahar
(force majeure).
2. Yang dimaksud dengan keadaan kahar (force majeure) dalam perjanjian ini termasuk tetapi
tidak terbatas pada gempa bumi, banjir, topan, kebakaran, epidemic, pemogokan massal,
perang huru-hara, tindakan pemerintah baik itu pemerintah pusat atau pemerintah daerah
atau instansi berwenang, undang-undang dan atau peraturan pemerintah yang kesemuanya
langsung berhubungan dengan perjanjian ini.
3. Dalam hal terjadi keadaan kahar (force majeure) pihak yang terkena keadaan kahar (force
majeure) wajib memberitahukan kepada pihak lainnya secara tertulis selambat-lambatnya
dalam waktu 7 (tujuh) hari setelah kejadian keadaan kahar (force majeure) tersebut. Apabila
dalam waktu tersebut pihak yang bersangkutan tidak memberitahukan kepada pihak
lainnya maka keadaan kahar (force majeure)dianggap tidak pernah terjadi.
4. Keadaan kahar harus diketahui oleh pejabat yang berwenang ditempat terjadinya keadaan
kahar tersebut kecuali kejadian yang telah diketahui secara umum.

Pasal 17

LAIN-LAIN

1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan dibicarakan dan/atau
di atur dalam suatu addendum yang merupakan ketentuan yang mengikat dan tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.
2. Perubahan dan/atau penambahan pada perjanjian ini hanya sah apabila disetujui oleh para
pihak dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau perjanjian penambahan
(addendum) yang ditandatangi oleh para pihak.
3. Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap yang masing-masing mempunyai kekuatan
hokum yang sama dan dengan diberi materai yang cukup.

Demikian perjanjian ini dibuat dengan sesungguhnya dan ditandatangani kedua belah pihak dalam
keadaaan sehat jasmani dan rohani, tanpa adanya pengaruh, tekanan atau paksaan dari pihak
siapapun juga.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dr. Anton Haryanto, Sp.PD dr. Dwi Puti Septiani Chaidir

Direktur

12