PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
RSUD DAHA SEJAHTERA
JL. Pihanin Raya Desa Pihanin Raya Kec. Daha Selatan 71252

PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN

ANTARA
RSUD DAHA SEJAHTERA DAN DOKTER SPESIALIS
Nomor : 445 / 506 / RSUD-DHS/ V / 2019

Perjanjian Kerja ini dibuat dan dan ditandatangani pada hari ini, _______________,
tanggal _______________________, oleh :
I. RSUD Daha Sejahtera, rumah sakit dengan kepemilikan Pemerintah Daerah
kabupaten Hulu Sungai Selatan yang dipimpin oleh dr. Masliani, selaku Direktur
RSUD Daha Sejahtera selanjutnya disebut sebagai “Pihak Pertama” dan
II. Nama : dr. Rizal Basry, Sp.B, M.Kes
Tempat/tanggal lahir : Ambon, 20 Mei 1982
Warga Negara : Indonesia
Al amat : Rumah Dinas Dokter Jl. Kesehatan Kandangan
No. SIP : 503/ 32 / SIP- HSS/ V / 2019
Tempat Praktik : RSUD Daha Sejahtera
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”.
(Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut “Para Pihak”, dalam hal
sendiri-sendiri disebut “Pihak”).
Para Pihak tersebut di atas terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:
1. Bahwa Pihak Pertama memiliki kewenangan menjalankan sarana kesehatan berupa
rumah sakit dengan nama RSUD Daha Sejahtera berdasarkan surat izin
penyelenggaraan yang dimilikinya sebagaimana Surat Keputusan Bupati Hulu
Sungai Selatan dengan Nomor 002 TAHUN 2016;

-1-
2. Bahwa Pihak Pertama memerlukan tenaga medis dengan kualifikasi sebagai dokter
Spesialis Bedah untuk ditempatkan di RSUD Daha Sejahtera;
3. Bahwa Pihak Kedua memiliki ilmu pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan
keahlian yang cukup serta telah memiliki surat izin praktik (SIP) yang masih berlaku
pada tanggal Perjanjian ini, dan bermaksud untuk memberikan waktu, tenaga,
pengetahuan, kemampuan, keterampilan dan keahliannya tersebut dengan bekerja
pada RSUD Daha Sejahtera;
4. Bahwa Pihak Pertama setuju dan menerima Pihak Kedua untuk bekerja menjalankan
profesi dan tugas sebagai dokter spesialis di RSUD Daha Sejahtera dan Pihak Kedua
setuju untuk bekerja menjalankan profesi dan tugas sebagai dokter Spesialis di
RSUD Daha Sejahtera untuk jangka waktu tertentu, dan dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini;
5. Maka berhubung dengan segala sesuatu yang diuraikan di atas, Para Pihak dengan
ini sepakat dan setuju untuk membuat dan menandatangani Perjanjian Kerja ini
(“Perjanjian”), dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
RUANG LINGKUP TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PIHAK KEDUA
1. Selama Perjanjian ini berlaku, Pihak Kedua bertugas untuk menjalankan profesinya
dengan segenap kemampuan terbaik yang dimilikinya sesuai dengan standar praktek
medis yang baik (good medical practice):
a. Lokasi tempat bekerja : RSUD Daha Sejahtera, Jl. Pihanin Raya Desa
Pihanin
Raya Kec. Daha Selatan Kab. Hulu Sungai Selatan
b. Spesialisasi/kompetensi : Kebidanan dan Kandungan
2. Berkaitan dengan setiap pelayanan yang diberikan Pihak Kedua di RSUD Daha
Sejahtera Pihak Kedua berada di bawah pengawasan dan oleh karena itu bertanggung
jawab kepada Pimpinan RSUD Daha Sejahtera selaku penanggung jawab operasional
harian RSUD Daha Sejahtera.

Pasal 2
WAKTU KERJA PIHAK KEDUA

-2-
1. Pihak Kedua bekerja pada Pihak Pertama sebagai dokter di RSUD Daha Sejahtera
sesuai dengan jadwal praktek yang telah disepakati oleh kedua belah pihak.
2. Dalam hal di kemudian hari terdapat perubahan jadwal praktek (jam bekerja) maka
perubahan tersebut harus atas kesepakatan bersama yang dibuat secara tertulis yang
merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
ini.
3. Apabila karena sesuatu alasan yang benar-benar dapat dipertanggungjawabkan
Pihak Kedua terpaksa berhalangan hadir bekerja (praktek) untuk sesuatu hari pada
jadwal yang telah ditentukan, maka Pihak Kedua wajib mengajukan penggantian
jadwal prakteknya tersebut secara tertulis dan lisan kepada Pihak Pertama melalui
Pimpinan RSUD Daha Sejahtera.

Pasal 3
PENUNJUKAN/PERMINTAAN DOKTER PENGGANTI

1. Dalam hal Pihak Kedua berhalangan menjalankan tugasnya di RSUD Daha

Sejahtera karena sesuatu alasan yang dapat dipertanggung jawabkan, sedangkan
Pihak Kedua terikat dan bertanggung jawab menjalankan perawatan dan
pengobatan kepada Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan tertentu, maka
Pihak Kedua berhak menunjuk dan/atau meminta dokter lain baik dokter di RSUD
Daha Sejahtera maupun dokter lain dari luar RSUD Daha Sejahtera untuk
menjalankan tugas sebagai Dokter Pengganti yang menggantikan kedudukannya
untuk sementara waktu selama Pihak Kedua berhalangan. Dalam hal ini,
kedudukan Pihak Kedua adalah selaku Dokter Utama bagi Pasien Rawat Inap
dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawabnya.
2. Dalam hal Pihak Kedua menunjuk dokter lain yang berpraktek di luar RSUD Daha
Sejahtera sebagai Dokter Penggantinya, maka penunjukan itu dianggap sebagai
persetujuan Pihak Kedua terhadap Dokter Pengganti, dan Pihak Kedua wajib segera
menyampaikan pemberitahuannya secara tertulis kepada Pimpinan RSUD Daha
Sejahtera dalam waktu selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja sebelum efektifnya
penunjukan tersebut. Pihak Pertama akan segera memberitahukan secara tertulis

-3-
 kepada Suku Dinas Pelayanan Kesehatan perihal penunjukkan dokter pengganti
tersebut.
Pihak Kedua selaku Dokter Utama menjamin bahwa Dokter Penggantinya adalah
seorang dokter dengan kualitas yang dapat diandalkan secara profesional dan
memiliki kompetensi untuk menjalankan tugasnya.
3. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas setiap dan seluruh tindakan perawatan
dan pengobatan yang dilaksanakan Dokter Pengganti, berikut setiap dan segala
akibat yang ditimbulkannya baik secara langsung dan tidak langsung terhadap
Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab
Pihak Kedua, kecuali apabila terjadi pelanggaran dan/atau kesalahan yang
dilakukan semata-mata karena pelanggarannya atau salahnya atau kelalaiannya
Dokter Pengganti itu sendiri.
4. Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan setiap dan seluruh tenaga medis
lainnya, para staf, para karyawan, pejabat dan pimpinan RSUD Daha Sejahtera dari
segala bentuk permintaan/tuntutan/gugatan pertanggungjawaban atau penggantian
kerugian maupun dari segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan (accusation)
karena pelanggaran dan/atau kesalahan Dokter Pengganti dalam melakukan
tindakan perawatan dan pengobatan terhadap Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien
Rawat Jalan yang menjadi tanggung jawab Pihak Kedua baik secara sengaja
maupun tidak sengaja/kelalaian (culpa).

Pasal 4
AKSES PADA REKAMAN MEDIK (MEDICAL RECORDS)

1. Pihak Kedua mempunyai akses dan berhak untuk meminjam, menerima, membuka,
membaca, mencatat keterangan pada Rekaman Medik (medical records) serta
keterangan-keterangan non-medik atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien
Rawat Jalan yang ditanganinya di RSUD Daha Sejahtera.
2. Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik atas nama Pasien
Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan yang ditangani di RSUD Daha Sejahtera
sepenuhnya merupakan hak milik Pihak Pertama RSUD Daha Sejahtera

-4-
 Pasal 5
HONORARIUM DAN CARA PEMBAYARANNYA
1. Honorarium:
Sebagai Dokter Utama:
Untuk profesi dan jasa dan dedikasi yang telah diberikan Pihak Kedua pada Rumah
Sakit Ceria Kandangan berdasarkan Perjanjian ini, Pihak Kedua berhak dan
karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan jasa. Besarnya jasa yang diberikan
kepada dokter ditentukan sebagai berikut:
1. Diberikan honorarium kunjungan dokter spesialis sebesar Rp. 500.000,- per
tiap kali kunjungan
2. Jasa dari klaim BPJS sesuai dengan Peraturan Bupati Hulu Sungai Selatan
Nomor 96 Tahun 2016 tentang penggunaan jasa retribusi pelayanan kesehatan
pada rumah sakit umum daerah daha sejahtera kabupaten Hulu Sungai Selatan.
Sebagai Dokter Pengganti:
Untuk profesi dan jasa yang telah diberikan Pihak Kedua sebagai Dokter Pengganti
dalam rangka menggantikan dokter lain yang berhalangan (jika ada), Pihak Kedua
berhak dan karenanya Pihak Pertama memberikan imbalan jasa Dokter Pengganti.
2. Pajak Penghasilan:
Besarnya honorarium yang diterima Pihak Kedua sebagaimana disebut pada ayat 1
diatas akan selalu diperhitungkan dengan Pajak Penghasilan Pihak Kedua atas
penerimaan honorarium dimaksud sesuai dengan peraturan perpajakan yang berlaku.
3. Pembayaran:
Pembayaran honorarium kunjungan dokter pada periode bulan berjalan, dilakukan
secara berkala setelah bulan berjalan selesai dan pembayaran jasa Klaim BPJS
dilakukan setelah pembayaran Klaim BPJS masuk rekening Pemerintah Daerah.

Pasal 6
AKIBAT-AKIBAT PELANGGARAN
STANDAR ETIKA DAN STANDAR PELAYANAN
1. Setiap pelanggaran oleh Pihak Kedua dengan sengaja maupun dengan tidak sengaja
(kelalaian, culpa) terhadap kode etik profesi, standar pelayanan medik yang
berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran yang
berlaku bagi Pihak Kedua dan setiap dan seluruh akibat-akibat yang ditimbulkannya

-5-
 itu baik secara langsung maupun tidak langsung, termasuk tetapi tidak terbatas
dalam hal terjadi tuntutan tanggung jawab hukum dari dan kepada Pasien dan/atau
keluarganya, sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak Kedua secara pribadi,
dan Pihak Kedua dengan ini, untuk nanti pada waktunya, sepenuhnya
membebaskan Pihak Pertama berikut seluruh staf dan karyawan dan para pejabat
serta Pimpinan RSUD Daha Sejahtera dari segala bentuk tuntutan/gugatan dari
dan/atau tanggung jawab hukum dari dan kepada pihak manapun, termasuk tetapi
tidak terbatas, Pasien dan/atau keluarganya, serta membebaskan Pihak Pertama dari
segala aduan (klachdelict) ataupun tuduhan/dakwaan (accusation).
2. Dalam hal Pihak Kedua melakukan pelanggaran berat terhadap standar pelayanan
medik yang berlaku, SOP dan peraturan perundang-undangan di bidang kedokteran
yang berlaku bagi Pihak Kedua yang dapat mengancam keselamatan Pasien Rawat
Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan, Pihak Pertama atas rekomendasi Pimpinan
RSUD Daha Sejahtera akan segera mengakhiri Perjanjian ini.

Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. Hak Pihak Pertama:
a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan
tugasnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan SOP.
2. Kewajiban Pihak Pertama kepada Pihak Kedua:
a. Menjalankan kewajiban Pihak Pertama sebagaimana diatur dalam Perjanjian
ini.
b. Menyediakan tempat atau ruangan termasuk fasilitas dan sarana yang layak dan
ada pada Pihak Pertama di RSUD Daha Sejahtera bagi Pihak Kedua untuk
tujuan menjalankan profesi dan tugas Pihak Kedua.
3. Kewajiban Pihak Pertama selaku penyelenggara sarana kesehatan:
a. Meminta, memelihara, mengelola, dan menyimpan asli Rekaman Medik
(medical record) atas nama Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan di
RSUD Daha Sejahtera, termasuk tetapi tidak terbatas surat-surat persetujuan
tindakan medik (informed consent) atau surat-surat penolakan tindakan

-6-
 medik, surat-surat pulang paksa, surat-surat pernyataan pelunasan, dan lain
sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing Pasien pada
formulir yang sudah disediakan RSUD Daha Sejahtera sesuai tata kerja
organisasi RSUD Daha Sejahtera;
b. Menjaga dan melindungi kerahasiaan catatan dan Rekaman Medik (medical
record) serta keterangan-keterangan non-medik Pasien lainnya, termasuk
tetapi tidak terbatas yang berkaitan erat dengan hak menengok dan hak milik
data medik Pasien;
c. Mengutamakan pelayanan yang baik dan bermutu serta berkesinambungan;
d. Menjaga citra dan nama baik Pihak Pertama dan RSUD Daha Sejahtera
beserta seluruh korps/keluarga besarnya.

Pasal 8
HAK, KEWAJIBAN DAN LARANGAN PIHAK KEDUA
1. Hak Pihak Kedua:
a. Memiliki hak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
b. Memiliki hak untuk mendapat perlindungan dalam hal telah menjalankan
tugasnya sesuai dengan kode etik sesuai spesialisasinya dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan SOP.
2. Kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Pertama meliputi:
a. Melaksanakan profesi dan tugasnya sesuai dengan etika kedokteran dan standar
pelayanan.
b. Melakukan pencatatan secara lengkap, jelas, cermat, seksama dan jujur atas apa
yang diketahuinya tentang Pasien Rawat Inap dan/atau Pasien Rawat Jalan
terutama yang berkaitan dengan penyakit yang dideritanya pada Rekaman Medik
(medical records).
c. Sesegera mungkin menyerahkan semua catatan/arsip baik medik maupun non
medik dalam keadaan baik atas nama pasien yang berkunjung/berobat/menerima
perawatan di RSUD Daha Sejahtera, termasuk tetapi tidak terbatas seluruh surat-
surat persetujuan tindakan medik, surat-surat penolakan tindakan medik, surat-
surat pulang paksa, surat-surat pernyataan pelunasan, dan lain sebagainya,

-7-
 selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam kepada petugas yang telah ditunjuk
oleh Pimpinan RSUD Daha Sejahtera.

3. Kewajiban Pihak Kedua selaku tenaga medis meliputi:

a. Mematuhi Standar Pelayanan Medik yang berlaku yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan dan SOP dan Tata Tertib yang berlaku di RSUD Daha Sejahtera dan
mematuhi standar etika profesi.
b. Memberi informasi dan penjelasan jelas dan lengkap secara bijaksana kepada
setiap pasien (jika dipandang baik/mampu untuk mendengarkan atau menerima
informasi dan penjelasan tersebut) dan/atau orang yang sudah dianggap dewasa
menurut hukum yang mendampingi pasien selama atau pada waktu dilakukan
pengobatan dan perawatan di RSUD Daha Sejahtera antara lain tentang prosedur
RSUD Daha Sejahtera, penyakit yang diderita pasien, kondisi pasien, diagnosa
sementara dan/atau diagnosa akhir, larangan/pantangan bagi pasien, tindakan
medis yang harus diambil kepada pasien, dan akibat jika tindakan medis yang
harus diambil tersebut tidak dilaksanakan;
c. Meminta setiap pasien dan/atau orang dewasa yang mendampingi pasien selama
atau pada waktu dilakukan pengobatan dan perawatan di RSUD Daha Sejahtera
untuk menandatangani surat persetujuan tindakan medik atau surat penolakan
tindakan medik, surat pulang paksa, surat pernyataan pelunasan, dan lain
sebagainya sebagaimana sesuai dengan kondisi masing-masing pasien pada
formulir yang sudah disediakan RSUD Daha Sejahtera;
d. Dalam hal tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau pengobatan, maka
atas persetujuan pasien RSUD Daha Sejahtera, Pihak Kedua wajib merujuk
pasien tersebut kepada dokter yang mempunyai keahlian dalam penyakit
tersebut, dan segera melaporkan hal tersebut kepada RSUD Daha Sejahtera,
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam;

4. Pihak Kedua dilarang:

a. melakukan pencatatan pada Rekaman Medik (medical records) yang bukan
berdasarkan dari hasil pemeriksaannya sendiri;

-8-
 b. memfoto atau memfotokopi atau menyalin sebagian maupun seluruhnya
Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik selain untuk
keperluan sebagaimana yang diperkenankan oleh peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
c. membawa Rekaman Medik (medical records) dan/atau rekaman non-medik
ataupun fotokopinya keluar dari RSUD Daha Sejahtera;
d. membocorkan informasi yang dimuat dalam Rekaman Medik (medical
records) dan/atau rekaman non-medik kepada pihak lain dengan cara dan
bentuk apapun, selain untuk keperluan pemeriksaan tim dokter di RSUD
Daha Sejahtera atas persetujuan tertulis Pimpinan RSUD Daha Sejahtera atau
dalam hubungan pertanggungjawaban antara Dokter Utama dan Dokter
Pengganti atau atas instruksi RSUD Daha Sejahtera dalam rangka
menjalankan perintah dari instansi yang berwenang sebagaimana telah diatur
dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 9
HUBUNGAN PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA
Para Pihak sepakat dan setuju bahwa hubungan hukum antara Pihak Pertama dan Pihak
Kedua merupakan hubungan kerja yang dijalin atas dasar profesionalisme, kepercayaan
dan penghormatan yang tinggi diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua. Oleh karena itu,
baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua wajib saling menghargai kode etik, standar
pelayanan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku bagi masing-masing, serta
mematuhi SOP, Tata Tertib, dan Peraturan Perusahaan.

Pasal 10
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal __________________ untuk jangka
waktu selama __________ dan akan berakhir dengan sendirinya pada tanggal
___________.
2. Perjanjian ini akan berakhir dengan sendirinya, meskipun tanggal berakhirnya jangka
waktu yang ditentukan sebagaimana disebut pada ayat 1 diatas belum tercapai,
apabila terdapat satu atau lebih kejadian di bawah ini:

-9-
 a. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan telah
berakhir jangka waktunya dan tidak diperpanjang karena sebab apapun;
b. Pihak Kedua dinyatakan tidak mampu untuk melaksanakan profesi dan tugasnya
karena lumpuh atau cacat tetap atau alasan kesehatan lainnya;
c. Pihak Kedua meninggal dunia;
d. Pihak Kedua telah dijatuhi hukuman pidana yang telah mempunyai kekuatan
hukum yang tetap;
e. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau dibubarkan;
f. Surat Izin Dokter atas nama Pihak Kedua dan/atau Surat Izin Penunjukan atas
nama Pihak Kedua menjadi tidak berlaku karena telah dicabut atau ditarik atau
dibatalkan oleh atau dikembalikan kepada instansi yang berwenang;
g Surat Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit yang mengizinkan Pihak Pertama
menjalankan kegiatan sarana kesehatan telah dicabut atau ditarik oleh atau telah
dikembalikan kepada instansi yang berwenang.
3. Dalam hal Perjanjian berakhir, seluruh dokumen milik Pihak Pertama yang ada di
Pihak Kedua harus sudah diserahkan kepada Pihak Pertama melalui Pimpinan RSUD
Daha Sejahtera dalam keadaan baik dengan mendapat tanda terima yang layak
selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja setelah tanggal Perjanjian ini
berakhir.
4. Setiap dan seluruh hak dan kewajiban yang terutang oleh pihak yang satu kepada
pihak yang lain pada saat Perjanjian ini berakhir wajib diselesaikan dengan secepat-
cepatnya dan sebaik-baiknya, dalam waktu tidak lebih dari 2 (dua) bulan sejak
tanggal berakhirnya Perjanjian ini.

Pasal 11
LAIN-LAIN
1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup atau belum diatur dalam Perjanjian ini dan
Peraturan Rumah Sakit, Pihak Pertama akan diputuskan dan diatur kemudian oleh
Para Pihak secara musyawarah mufakat.
2. Perubahan dan/atau penambahan pada Perjanjian ini hanya sah apabila disetujui oleh
Para Pihak dan dinyatakan dalam suatu perjanjian perubahan dan/atau perjanjian
penambahan (addendum) yang ditandatangani oleh Para Pihak.

- 10 -
3. Para Pihak sepakat bahwa setiap perselisihan yang berkaitan dengan Perjanjian ini,
harus diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, namun dalam hal perselisihan
tersebut tidak dapat diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat, maka, kecuali
dalam hal Pemutusan Hubungan Kerja dan/atau Perselisihan Hubungan Industrial,
Para Pihak memilih untuk diselesaikan melalui Pengadilan Kandangan.
4. Perjanjian ini dibuat dalam dalam 3 (tiga) rangkap yang masing-masing mempunyai
bunyi dan kekuatan hukum yang sama dan dengan diberi meterai yang cukup,
dimana salah satu rangkap akan menjadi pegangan/milik Pihak Kedua.
Demikianlah Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak di RSUD Daha
Sejahtera pada hari, tanggal, bulan dan tahun tersebut di atas.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Direktur

dr. Rizal Basry, Sp.B, M.Kes dr. Masliani

Dokter Spesialis Bedah NIP. 19851207 201412 2 002

- 11 -