PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

Dr. Selly Fitriani

DENGAN

Dr. Anies Djaka K

SEBAGAI DOKTER PENGGANTI DI PRAKTEK DOKTER KELUARGA

No.2/II/PKS/2018

Perjanjian kerjasama ini di buat dan di tandatangani di Madiun pada hari ini, Kamis tanggal 22 Februari
2018 oleh dan antara :

1. Dr. Selly Fitriani yang beralamat di Jl Pasar Timur Baru No 22 Desa Kebonagung RT 01 RW 02 Kec.
Magetan Kab. Magetan, yang menjalankan praktek umum di Puskesmas Dagangan Kab. Madiun
dengan SIP : 446/402.102/35.19/SIP.I/225/XI/2015 dalam hal ini bertindak sebagai dokter
pengganti selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
2. Dr. Anies Djaka K , dalam hal ini bertindak sebagai Dokter Praktek Perorangan BPJS Kesehatan
yang menjalankan praktek umum di Desa Sewulan RT 09 RW 02 Kec. Dagangan Kab. Madiun
dengan SIP : 446/402.102/35.19/SIP.III/022/XI/2016 selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut PARA PIHAK dan masing-
masing disebut PIHAK .

PASAL I

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak untuk :

a. Melakukan pemantauan atas pelayanan yang di berikan kepada peserta oleh PIHAK KEDUA

b. Memberikan teguran dan atau peringatan kepada PIHAK KEDUA dalam hal PIHAK PERTAMA
menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA

2. Maka PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

Membayar tagihan atas pelayanan yang di berikan oleh PIHAK KEDUA kepada peserta, sepanjang
memenuhi ketentuan dan prosedur yang telah di sepakati para pihak sebagaimana diatur dalam
perjanjian.

PASAL 2

HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak:

Menerima pembayaran biaya dari PIHAK PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan oleh PIHAK
KEDUA kepada peserta
2. PIHAK KEDUA berkewajiban untuk :

a. Melayani peserta dengan baik sesuai standart dan prosedur pelayanan apabila PIHAK PERTAMA
berhalangan

b. Memberikan informasi kepada peserta sesuai dengan wewenangnya bila diperlukan peserta

c. Mengerjakan pekerjaan administrasi sesuai ketentuan yang berlaku

PASAL 3

TATA CARA PEMBAYARAN

Pembayaran biaya pelayanan jasa prakktek oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA apabila pihak
pertama berhalangan praktek, dilaksanakan sesuai kesepakatan para pihak.

PASAL 4

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku efektif terhitung sejak tanggal 22 Februari 2018 dan berakhir pada tanggal
21 Februari 2019
2. Selambat-lambatnya 2 (dua ) bulan sebelum berakhir jangka waktu perjanjian, Para Pihak sepakat
saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian ini.
3. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 ( satu ) bulan sebelum berakhirnya jangka waktu
perjanjian tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk memperpanjang jangka
waktu perjanjian, maka perjanjian ini secara otomatis berakhir.

PASAL 5

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam penafsiran atau pelaksanaan ketentuan-ketentuan
dari perjanjian ini, kedua belah pihak sepakat untuk terlebih dahulu menyelesaikan secara musyawarah.

PASAL 6

ALAMAT SURAT MENYURAT

Surat menyurat yang bertalian dengan pelaksanaan perjanjian ini adalah :

PIHAK PERTAMA : Dr. Anies Djaka K

Desa Sewulan RT 09 RW 02 Kec. Dagangan Kab. Madiun

PIHAK KEDUA : Dr. Selly Fitriani

Jl Pasar Timur Baru No 22 Desa Kebonagung RT 01 RW 02 Kec. Magetan

Kab. Magetan
 PASAL 7

PENUTUP

1. Hal-hal yang tidak atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diselesaikan bersama melalui
perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
2. Segala ketentuan dan syarat-syarat dalam perjanjian ini berlaku dan mengikat bagi pihak-pihak
yang menandatangani dan pengganti-penggantinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dokter keluarga BPJS

Dr. Anies Djaka K Dr. Selly Fitriani