KLINIK PRATAMA AL-ZAIN

PERJANJIAN KERJASAMA
(Contractual agreement)
ANTARA
PEMILIK KLINIK PRATAMA AL-ZAIN
DENGAN
dr. Finisia Noviyanti
Pada hari ini Selasa tanggal 01 (satu) bulan Januari tahun 2023 (dua ribu dua puluh tiga),
yang bertandatangan dibawah ini :-----------------------------------------------------------------------

I. KLINIK PRATAMA AL-ZAIN, sebuah sarana upaya pelayanan kesehatan yang

berkedudukan di Cianjur dan berdomisili di Jl. Aria Wiratanudatar No 168 RT 005 RW
003 Desa Sindanglaka Kecamatan Karangtengah Kabupaten Cianjur Provinsi Jawa Barat,
dalam hal ini diwakili oleh Rahmat Saleh, SH, selaku Pemilik dan direktur dari Badan
Hukum PT. Zain Satria Perkasa dengan demikian bertindak untuk dan atas nama sarana
tersebut diatas, selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.-------------------------------------------
II. dr. Finisia Noviyanti Seorang dokter umum yang berkedudukan di Jl. Asra Gang
Hutamakarya No. 03 RT/RW 002/004 Desa Dadok Tunggul Hitam Kecamatan Koyo
Tangah Kota Padang. Dengan kedudukannya bertindak untuk dan atas nama pribadi,
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK
KEDUA.----------------------------------------------------------
Kedua belah pihak terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut :

1) Bahwa PIHAK PERTAMA sebagai institusi pelayanan kesehatan perorangan (KLINIK

PRATAMA) yang senantiasa berusaha memberikan pelayanan yang optimal kepada
pengguna jasa kesehatan perorangan melalui pembenahan manajemen dan kualitas
pelayanan khususnya pemberi pelayanan dalam hal ini pelayanan oleh tenaga
kedokteran.

2) Bahwa PIHAK KEDUA sebagai tenaga Dokter Umum Penanggung Jawab dan
Pelaksanan Harian yang memiliki kemampuan medis profesional sesuai dengan
keahliannya yang tertuang didalam privilege atau kewenangan khusus yang telah
diberikan berdasarkan hasil kredensial atas rekomendasi IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
dan mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) Atau selanjutnya menjadi Surat Izin
Praktek (SIP) sebagai Dokter Umum Pelaksanan Harian, untuk melaksanakan pelayanan
di Klinik Pratama Al-Zain dalam hal persiapan dan berjalannya operasional pelayanan
klinik dan sesuai dengan peraturan internal yang diwakili oleh PIHAK
PERTAMA.----------------------------------------------------------------------

Oleh karenanya kedua belah pihak sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian
kerjasama tentang Kontrak Kerjasama Dokter Umum Penanggung Jawab dan pelaksana
Harian di Pelayanan Klinik Al-Zain, yang selanjutnya cukup disebut Perjanjian, dengan
Page 1
Pihak pertama Pihak kedua
paraf
ketentuan dan syarat-syarat seperti tercantum didalam pasal-pasal dibawah
ini :---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pasal 1

TUJUAN DAN RUANG LINGKUP PERJANJIAN

1) Tujuan umum penyelenggaraan perjanjian ini adalah :

------------------------------------------

a. Terwujudnya pemahaman yang sama mengenai pentingnya pelayanan kesehatan

perorangan yang akuntabel dan berkualitas standar sesuai di KLINIK AL-ZAIN
-----------------------------------------------------------------------------------------

b. Terwujudnya pelayanan kesehatan perorangan di KLINIK AL-ZAIN yang

berorientasi kepada kepentingan dan keselamatan pelanggan melalui kualitas standar
dan memuaskan dan mengikuti standar baku nasional.------------------------

2) Ruang Lingkup Kepegawaian

a. Pelaksanaan pelayanan kesehatan atau praktek dokter umum di KLINIK AL-ZAIN

sesuai jadwal yang sudah ditentukan.------------------------------------------------

b. Pengembangan kompetensi secara berkesinambungan dalam rangka menjaga kualitas

pelayanan yang akuntabel.-----------------------------------------------------

c. Bekerjasama dengan staf medis lain dalam rangka pengembangan kualitas pelayanan
di KLINIK AL-ZAIN ---------------------------------------------------------------------

d. Bekerjasama dengan Klinik Ar-Rahman dalam rangka pemenuhan perizinaan,

kegiatan akreditasi untuk meningkatkan kualitas pelayanan di KLINIK AL-ZAIN
-------------------------------------------------------------------------------------------------------
----

e. Dalam melaksanakan pekerjaan tersebut, maka PIHAK KEDUA wajib mengikuti

pada tata tertib kerja dan Aturan yang berlaku di Klinik Al-Zain
Cianjur.----------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------

f. Apabila PIHAK KEDUA melakukan pelanggaran disiplin kerja yang berlaku pada
Klinik-Al-Zain, maka PIHAK PERTAMA berhak memberikan sanksi sesuai tingkat
kesalahan atau pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA dengan
mendasarkan pada peraturan yang berlaku.------------------------------------------

g. Pengaturan mengenai cara kerja seperti tugas dan tanggung jawab PIHAK KEDUA
akan disampaikan dalam sebuah pengarahan langsung (S.O.P, Alur Kerja dll) oleh

Page 2
Pihak pertama Pihak kedua
paraf
 PIHAK PERTAMA atau wakilnya sebelum PIHAK KEDUA memulai
pekerjaannya.---------------------------------------------------------------------------------------

h. PIHAK KEDUA hanya diperkenankan mengerjakan pekerjaan sebagaimana

TUPOKSI yang ada di Klinik Al-Zain dan dengan demikian PIHAK KEDUA tidak
diperkenankan untuk mengerjakan pekerjaan lain kecuali atas persetujuan dari
PIHAK PERTAMA.--------------------------------------------------------------------

Pasal 2

KEWENANGAN & KEWAJIBAN SEBAGAI DOKTER UMUM

1) PIHAK KEDUA tergabung sebagai staf Ahli Kedokteran (dokter umum pelaksana
harian) KLINIK AL-ZAIN yang diberikan kewenangan khusus (Privilege) dan diberikan
surat penugasan untuk melaksanakan Tugas sebagai dokter umum dalam Bidang
kedokteran dan pelayanan kedokteran dalam hal operasional pelayanan klinik sesuai
dengan rincian privilege, yang tercantum dalam lampiran surat perjanjian
ini--------------------------------------------------------------------------------------------------
2) PIHAK KEDUA sepenuhnya menjadi dokter pelaksana harian dan Karyawan Klinik Al-
Zain.------------------------------------------------------------------------------------------------
3) Dalam melaksanakan tugasnya PIHAK KEDUA senantiasa mengutamakan kepentingan
berjalannya Operasional Klinik dengan mengutamakan pelayanan kesehatan yang
berkualitas. ----------------------------------------------------------------------------------
4) Untuk terselenggaranya pelayanan secara optimal PIHAK PERTAMA memberikan
fasilitas praktek, ruangan praktek, tenaga pendukung dan perangkat administrasi yang
memadai. -----------------------------------------------------------------
5) PIHAK PERTAMA memberikan kewenangan kepada PIHAK KEDUA untuk
memanfaatkan sarana prasarana yang ada sesuai dengan kapasitas dan
profesionalismenya-----------------------------------------------------------------------------------
-------------

Pasal 3

KEWAJIBAN

1) PIHAK KEDUA berkewajiban malaksanakan pelaksanaan pelayanan medis sesuai

dengan peraturan internal KLINIK AL-ZAIN : seperti dan atau antara lain SOP, HBL
dan Peraturan lain yang bertujuan menjaga Kualitas pelayanan pasien, tenaga kesehatan
lainnya dan masyarakat sekitarnya ------------------------------
2) Dalam melaksanakan tugasnya, PIHAK KEDUA harus mematuhi jadwal dan waktu (on
time delivery) yang tepat sesuai dengan Kesepakatan anatara PIHAK PERTAMA
dengan PIHAK KEDUA dengan Jadwal Kehadiran sebagai Berikut :
- Melaksanakan Pelayanan 1 Shif : 6 JAM untuk 1x Shif
- Dengan Ketentuan Jam pelayanan diantaranya :
1) Hari : Senin, Selasa, Rabu, Kamis, Jumat, Sabtu

Page 3
Pihak pertama Pihak kedua
paraf
 2) Pagi : Jam 07:00 WIB – 13.00 WIB (Sampai dengan selesai pelayanan pasien)
4) Jika tidak bisa melakukan pelayanan pada jam praktek dokter wajib mencari
dokter pengganti pada jam dan hari tersebut.
3) Dalam melaksanakan tugasnya PIHAK KEDUA berpegang teguh kepada standar
pelayanan KLINIK AL-ZAINN.
----------------------------------------------------------------------------
4) PIHAK KEDUA senantiasa menjaga citra KLINIK AL-ZAIN dengan menjaga sikap dan
perilaku yang sesuai dengan norma yang berlaku. --------------------------------
5) PIHAK KEDUA wajib menjaga Kualitas pelayanan klinik.
---------------------------------------
6) PIHAK KEDUA di harapkan ikut serta menghadiri undangan pertemuan pertemuan
yang diselenggarakan oleh Rekanan Klinik Al-Zain dan PIHAK PERTAMA.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
7) Meningkatkan Brand Image Klinik Al-Zain dengan cara memberikan pelayanan yang
professional, ramah dan komunikatif dalam memberikan pelayanan, bertujuan untuk
peningkatan kunjungan pasien Rawat jalan baik pasien umum, Asuransi maupun pasien
BPJS Kesehatan--------------------------------------
8) Terjalinnya sinergi antara program pelayanan Klinik Al-Zain dengan program
pemerintah
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
-
9) Memberikan pelayanan yang terbaik buat masyarakat untuk meningkatkan pendapatan
klinik melebihi pengeluaran operasional klinik demi tercapainya kelancaran operasional
Klinik Al-Zain-------------------------------------------------------------
10) Monitoring pengelolaan, Pelaporan, Penagihan dan menjalin kerjasama dengan rekanan
Klinik dian taranya Asuransi, BPJS Kesehatan, Perusahaan dan memastikan semua
pelayanan berlangsung sesuai dengan PKS yang berlaku.antara klinik dan rekanan
kerjsama klinik--------------------------------------------------
11) Membuat laporan pelayanan Klinik dan memonitoring pelaksanaan pembinaan Posyandu
, Sekolah Dasar dan kegiatan CSR klinik kepada pihak terkait seperti Puskesmas dan
Dinas Kesehatan Cianjur. ------------------------------------------------------------

Pasal 4

HAK

1) PIHAK KEDUA berhak menerima imbalan jasa dalam bentuk remunerasi sesuai dengan
sistem kepegawaian KLINIK AL-ZAIN. -----------------------------------------------
2) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan kesempatan untuk mengikuti seminar, pelatihan,
work shop dan pendidikan berkelanjutan yang sesuai dengan peraturan KLINIK AL-
ZAIN ------------------------------------------------------------------------------

Page 4
Pihak pertama Pihak kedua
paraf
3) PIHAK KEDUA berhak menentukan keputusan sesuai dengan kompetensi dan
kewenangannya yang dapat dipertanggung jawabkan. ------------------------------------------
4) PIHAK KEDUA berhak mengajukan usulan dan saran secara tertulis kepada PIHAK
PERTAMA dalam hal pengembangan pelayanan sesuai dengan bidangnya.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
--
5) PIHAK KEDUA memiliki hak untuk mengambil cuti sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku di
--------------------------------------------------------------------------------------
6) PIHAK KEDUA berhak untuk menolak memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan rincian kewenangan khusus (privilege) yang dimilikinya. --------------------------
7) PIHAK KEDUA berhak mengajukan peningkatan privilege secara tertulis kepada
PIHAK PERTAMA
---------------------------------------------------------------------------------------------------
8) PIHAK KEDUA berhak menerima penghargaan dari Klinik Al-Zain berdasarkan
penilaian PIHAK PERTAMA. --------------------------------------------------------------

Pasal 5

PEMBAGIAN HASIL

1) PIHAK KEDUA akan Mendapat salary dengan Rincian :

- Gaji Pokok : Rp. 1.500.000,-
- Uang Tunjangan PJ : Rp. 1.000.000,-
- Uang Duduk : Rp. 150.000,- /Shif (> 10 pasien ditambahkan RP.15.000)
- Jasa Tindakan : Terlampir
2) PIHAK KEDUA akan Menerima Total Pendapatan (Take Home Pay) senilai dengan
Rincian :
1. Gaji Poko : Rp. 1.500.000,-
2. Uang Tunjangan : Rp. 1.000.000,-
3.Uang Duduk : Sesuaikan Jadwal yg sudah ditentukan
4. Belum termasuk Jasa Tindakan dan menyesuaikan jumlah pasien yang dilayani
5. Pembayaran salery dan jasa tindakan akan dibayarkan setiap tanggal 01 di awal bulan.

Pasal 6
FORCE MAJEURE

1) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dibebaskan dari hak dan kewajiban dari
Perjanjian Kerjasama ini apabila terjadi force majeure-----------------------------------------
2) Force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), meliputi keadaan-keadaan sebagai
berikut:--------------------------------------------------------------------------------------------------
----

Page 5
Pihak pertama Pihak kedua
paraf
 a. Bencana alam seperti banjir, kebakaran, gempa bumi, longsor dan kejadian-kejadian
lain di luar kemampuan manusia;
b. Huru-hara, seperti kerusuhan sosial, perang dan kejadian lain yang ditimbulkan oleh
manusia namun berada di luar kemampuan PARA PIHAK untuk mengatasinya;
c. Perubahan kebijakan Pemerintah, yang secara langsung ataupun tidak langsung
mempengaruhi pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini.
3) Dalam hal PIHAK PERTAMA mengalami force majeure, maka PIHAK PERTAMA
harus memberitahukan kejadian tersebut kepada PIHAK KEDUA secara tertulis paling
lambat dalam waktu 3 x 24 jam sejak terjadinya ketidakmampuan dalam melaksanakan
kewajibannya, yang diketahui oleh Pejabat yang berwenang di tempat terjadinya force
majeure, sehingga berdasarkan alasan tersebut kegiatan atau sebagian dari kegiatan akan
ditunda selama berlangsungnya force
majeure-------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------
Apabila dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kejadian force majeure
tidak diberitahukan kepada PIHAK KEDUA, maka force majeure dianggap tidak pernah
terjadi.

Pasal 7

SANKSI

1) PIHAK PERTAMA dapat menjatuhkan sanksi kepada PIHAK KEDUA sesuai dengan
tingkat pelanggaran yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA yang mengacu kepada
peraturan internal Klinik.----------------------------------------------------------------------------
2) Sanksi sebagai dimaksud pada ayat (1) dalam bentuk sanksi teguran, teguran tertulis
pertama, teguran tertulis kedua, teguran tertulis ketiga, pengurangan privilege,
pencabutan privilege dan atau penghentian kerjasama.--------------------------

Pasal 8

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berjangka waktu selama 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang sesuai dengan
kesepakatan ke dua belah pihak dengan maksud memberikan kesempatan kepada ke dua
belah pihak untuk mengevaluasi sebagian atau seluruh isi kontrak sebagai bagian dari upaya
melindungi kepentingan ke dua belah pihak.----------------------

Pasal 9

PENGINGKARAN SITA JAMIN PIHAK PERTAMA

Bila ada persoalan hukum Pidana atau Perdata antara PIHAK KEDUA dengan Pihak lain
(diluar pihak 1), PIHAK KEDUA tidak dapat menjaminkan semua atau sebagian aset serta
kegiatan Pelayanan Klinik PIHAK PERTAMA yang dipakai oleh PIHAK KEDUA sehingga

Page 6
Pihak pertama Pihak kedua
paraf
kegiatan operasional KLINIK AL-ZAIN di bidang Pelayanan Medis yang dikerjakan selama
ini oleh PIHAK KEDUA tidak terganggu.------------------------

Pasal 10

PERSELISIHAN
1) Dalam hal terjadi pelanggaran atau tidak dipenuhinya ketentuan-ketentuan dan
persyaratan yang telah disepakati dalam Perjanjian ini, masing masing PIHAK dapat
mempertimbangkan pembatalan perjanjian kerjasama ini. -------------------------
2) Pengajuan pembatalan Perjanjian oleh salah satu pihak kepada pihak lain diajukan secara
tertulis maksimal 14 (empat belas) hari kalender sebelumnya.----
3) PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat satu sama lain bahwa sehubungan
dengan batalnya Perjanjian ini, maka kedua belah pihak melepaskan ketentuan pasal
1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata (KUH-Per) yang mengatur
tentang batalnya suatu perjanjian.---------------------------------------------------------
4) Atas pembatalan Perjanjian ini, kewajiban kedua belah pihak akan tetap dilaksanakan
sampai waktu pembatalan disepakati.---------------------------------------------

Pasal 11

PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1) Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan isi perjanjian ini, maka kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.---------------------------
2) Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan dengan cara musyawarah, maka kedua
belah pihak akan memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah pada Pengadilan
Negeri Kabupaten Cianjur -----------------------------------------------------------

Pasal 12

PERUBAHAN PERJANJIAN

1) Kedua belah pihak sepakat bahwa setiap perubahan dalam perjanjian ini hanya dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak. Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
pasal ini akan dibuat dalam suatu Addendum atau Amandemen yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.--
2) Perjanjian ini tidak dapat dipindahkan sebagian atau seluruhnya oleh PIHAK KEDUA
kepada pihak ketiga tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA-------

Pasal 13

PENUTUP

Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal tersebut diawal Perjanjian dan dibuat dalam
rangkap 2 (dua) yang sama bunyinya serta masing-masing dibubuhi materai secukupnya,
kemudian ditandatangani oleh kedua belah pihak di Cianjur dan mempunyai kekuatan hukum

Page 7
Pihak pertama Pihak kedua
paraf
yang sama dan akan di Notarialkan (dicatatkan pada Notaris) di Kantor Cianjur yang
biayanya ditanggung Pihak PERTAMA-------------------------

Cianjur, 01 Januari 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Dokter Pelaksana harian Pemilik Klinik Al-Zain

dr. Finisia Noviyanti Rahmat Saleh, SH

Page 8
Pihak pertama Pihak kedua
paraf