SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Jabatan : Dokter Penanggung Jawab Klinik

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia dan sanggup menjadi dokter penanggung jawab Klinik…….yang beralamat di…
2. Bersedia dan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam
bidang pelayanan kesehatan
3. Bersedia dan sanggup mengikuti arahan dan bimbingan dari Dinas Kesehatan Kota
Tangerang Selatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan,………………
Yang membuat pernyataan,

Materai
(dr……………………………………)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
Alamat :
Jabatan : Dokter pelaksana harian

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Bersedia dan sanggup menjadi dokter pelaksana harian Klinik…….yang beralamat di…
2. Bersedia dan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dalam
bidang pelayanan kesehatan
3. Bersedia dan sanggup mengikuti jadwal praktek yang telah disepakati bersama pemilik
dan penanggung jawab klinik……

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tangerang Selatan,………………
Yang membuat pernyataan,

Materai
(dr……………………………………)