KLINIK 24 JAM

H. Syahruddin
PENANGGUNG JAWAB dr. AHMAD AL HAWARI
NOMOR IZIN KLINIK : 503/1178/IPBP/KP2T/2016
JL. TOMAT KM. 3,5 KEL. PANTAI JOHOR
KOTA TANJUNGBALAI-SUMATERA UTARA

Tanjungbalai 12 Mei 2016

No : 001/KHS/V/2016 Kepada Yth.
Sifat : Penting Ibu Pimpinan BPJS Kesehatan
Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kota Tanjungbalai
Perihal : Permohonan Kerja Sama Dengan di
. BPJS Kesehatan Kota Tanjungbalai Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : H. Syahruddin
Nik : 1274050506600002
Umur : 56 Tahun
Alamat : Jl. Tomat Km. 3,5 Kel. Pahang Kec. Datuk Bandar Kota
Tanjungbalai
Sebagai Pemilik :
Nama Klinik : C.V. KLINIK H. SYAHRUDDIN
No. NPWP : 76.022.877.5-115.000
No. Izin : 503/1178/IPBP/KP2T/2016
Dengan ini mengajukan Permohonan Kerja Sama antara KLINIK H. SYAHRUDDIN dengan BPJS
Kesehatan Kota Tanjungbalai. Sebagai bahan pertimbangan turut saya lampirkan sebagai berikut :
1. Foto Copy Surat Izin Klinik H. Syahruddin
2. Foto Copy NPWP Badan
3. Foto Copy Perjanjian Kerja Sama Obat-obatan dengan Apotik Jaya Mandiri
4. Foto Copy Perjanjian Kerja Sama Laboratorium Anugerah
5. Foto Copy Izin Praktik Dokter Umum
6. Foto Copy Izin Praktik Bidan
7. Foto Copy Izin Praktik Perawat
Demikianlah Surat ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya dengan harapan Ibu dapat mengabulkan
permohonan saya ini, atas perhatian Ibu Pimpinan BPJS Kesehatan Kota Tanjungbalai saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya

H. Syahruddin