FORMULIR PERMOHONAN

IZIN OPERASIONAL KLINIK MADANI

Jl. Raya Gontoran Dusun Sasak Bomo-Kab. Banyuwangi

Banyuwangi, 26 November 2019

Nomor : 01/201/Banyuwangi Kepada
Lampiran : 1 (satu bendel) Yth. Ka. Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Perihal : Permohonan Izin Kabupaten Banyuwangi
Operasional Klinik di- BANYUWANGI

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin
Operasional Klinik Pratama/Utama* Baru/Perpanjang an/Perubahan* dengan
data sebagai berikut :
I. DATA PEMOHON/PENANGGUNG JAWAB
Nama : dr. Nuroniyah
Nomor KTP : 3510136802870004
Alamat : Dsn. Pancoran RT 003 RW 00Ds.Karangbendo
Kec. Rogojampi Kab. Banyuwangi
Nomor Telphon/HP : 081252511122

II. DATA KLINIK

Nama Klinik : Klinik Madani
lamat Klinik : Dsn. Sasakbomo RT 01 RW 01 Ds. Mangir
Kec. Rogojampi, Kab. Banyuwangi
Nomor Telepon :-
Penyelenggaraan : Rawat Inap Rawat Jalan
III. DATA BADAN USAHA
Nama Perusahaan : PT Layanan Kesehatan Madani
Alamat Perusahaan : Dsn. Sasakbomo RT 01 RW 01 DS. Mangir Kec. Rogojampi,
Kab. Banyuwangi
Nomor Telphon : -
NPW : 80.057.657.1-627.000

Sebagai bahan pertimbangan, berikut kami lampirkan persyaratan izin :

1. Formulir Permohonan
- Surat Pernyataan sbg Penanggung Jawab
2. Fotocopy KTP berlaku
3. Rekomendasi Operasional dari Dinas Kesehatan
4. Fotokopi Izin Mendirikan
5. Fotocopy struktur organisasi disertai SK pengangkatan Jabatan
6. Daftar jenis pelayanan yang diberikan
7. Daftar peralatan kesehatan
8. Daftar sarana dan prasarana
9. Fotokopi IMB.

Demikian, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat Kami,

halaman 1 dari 2
 FORMULIR PERMOHONAN
IZIN OPERASIONAL KLINIK MADANI
Jl. Raya Gontoran Dusun Sasak Bomo-Kab. Banyuwangi

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN BEKERJA SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB KLINIK DAN
MENTAATI PERATURAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Nuroniyah
Tempat/Tgl.Lahir : Banyuwangi, 28 Februari 1987
Alamat : Dsn. Pancoran RT 003 RW 003 Ds. Karangbendo Kec. Rogojampi
Kab. Banyuwangi
Dengan ini menyatakan kesanggupan sebagai Penanggung Jawab Klinik
selama masa izin masih berlaku dan mematuhi semua peraturan perundangan yang
berlaku pada :
Klinik Nama : Klinik Madani
Alamat : Jl. Raya Gontoran Dusun Sasak Bomo RT 01 RW 01 Ds. Mangir
Kecamatan : Rogojampi, Kabupaten Banyuwangi,
dimulai sejak Klinik tersebut melaksanakan kegiatan/operasional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Banyuwangi, 26 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

halaman 2 dari 2