KLINIK PRATAMA RAWAT INAP

NAUFAL HUSADA
Kp. Ciparay Rt. 13 Rw. 04 Ds. Pabuaran Kec. Pabuaran Kab.Subang
Telp. 0852 8089 0953 / 0852 2014 5990
“Melayani anda adalah amal ibadah kami”

Nomor : 001/05.01/2021 Kepada Yth :

Lampiran : - Sekretariat Direktorat Jenderal
Perihal : Permohonan Registrasi Klinik Pelayanan Kesehatan

Dengan Hormat :
Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Registrasi Klinik dengan data sebagai
berikut :

I. Data Pemohon
1. Nama : EKO PUJIYANTO
2. Alamat : Kp. Ciparay RT.13 RW.04 Desa Pabuaran
Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang
3. Nomor HP : 0852 2014 5990

II. Data Klinik

1. Nama Klinik : KLINIK NAUFAL HUSADA
2. Alamat : Kp. Ciparay RT.13 RW.04 Desa Pabuaran
Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang
3. Jenis Pelayanan : Rawat Inap

Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat Permohonan Registrasi Klinik

2. Fotocopy Surat Izin Operasional Klinik

Demikian Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya.

Pabuaran, 05 Januari 2021

Pemohon

EKO PUJIYANTO