Perihal : Permohonan izin Teluk Kuantan, 12 Januari 2017

Mendirikan Klinik / Balai

Pengobatan / Klinik Bersalin
Kepada Yth :
Bapak Bupati Kuantan Singingi
Cq.
Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
di-
Teluk Kuantan

Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Putra Elba
Tempat/Tgl Lahir : Gunung Kesiangan, 05 Agustus 1989
Pekerjaan : Swasta/Profesi Dokter Umum
Alamat : Jl. Melati jalur 3 Desa Sungai Sirih Kec. Singingi

Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak untuk Izin Pendirian Klinik/Balai
Pengobatan /Klinik Bersalin :KLINIK PRATAMA DOKTER PUTRA, yang
Berlokasi/ alamat :Jl.Poros F4 Desa Sungai Sirih RT/RW 007/003 Kec. Singingi
Sebagai bahan pertimbanggan, bersama ini terlampir:

1. Photo copy KTP

2. Surat perjanjian penyewaan rumah
3. Profil klinik
4. Photo Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
5. Rekomendasi UKL dan UPL dari BLHPI

Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenaan bapak saya ucapkan terimakasih.

Pemohon

dr. PUTRA ELBA