IZIN KLINIK

Bekasi, ...............................

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Kabupaten Bekasi
Klinik di-
BEKASI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah : Jln.
Kelurahan/desa
Kecamatan

Tempat dan Tanggal lahir :

Bersama ini mengajukan permohonan Izin Klinik Pratama .

Nama Klinik :
Alamat Klinik : Jln.
Kelurahan/desa
Kecamatan

Nama Badan Hukum :

Nama Dokter Penanggung jawab :
Nama Pelaksana Harian : 1.
2.
3.
4.
5.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan

yang diperlukan.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

Materai 6000

..................................
Penanggung Jawab
 SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing penduduk :

RT/RW :

Kampung :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten Bekasi

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan atas didirikannya bangunan dari Klinik ................
.................................................................................................................................................
Yang terletak berdekatan dengan kami, dengan syarat Pemilik/Pengelola klinik tersebut dapat
menjamin :

1. KEAMANAN
2. KETERTIBAN
3. KEINDAHAN
4. KESEHATAN

Demikian kepada yang berkepentingan menjadi maklum dan pernyataan ini kami buat
dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan/paksaan oleh dan dari siapapun.

Bekasi, .............................

Tanda tangan masing-masing :

TANDA
No. NAMA ALAMAT KET
TANGAN
1 KANAN
2 KIRI
3 DEPAN
4 BELAKANG

Mengetahui :

Ketua Rukun Tetangga ........ Ketua Rukun Warga

..................................... .....................................

Nomor : ............................... Nomor : ...............................

 Kepala Desa ........................ Camat........... ........................

DENAH BANGUNAN
BERIKUT UKURANNYA

Nama Badan Hukum :

Nama Klinik :
Alamat & No. Telepon : Jln.
Desa.
Kecamatan.

Bekasi, .....................................
Pemohon
 ..................................................
Penanggung Jawab

DENAH LOKASI

Nama Badan Hukum :

Nama Klinik :
Alamat & No. Telepon : Jln.
Desa.
Kecamatan.

Bekasi, .....................................
Pemohon
 ..................................................
Penanggung Jawab

DAFTAR KETENAGAAN

Nama Badan Hukum :

Nama Klinik :
Alamat & No. Telepon : Jln.
Desa.
Kecamatan.

NO NAMA Lk/Pr PENDIDIKAN JABATAN

Bekasi, .....................................
Pemohon

..................................................
 Penanggung Jawab

DAFTAR OBAT-OBATAN

Nama Badan Hukum :

Nama Klinik :
Alamat & No. Telepon : Jln.
Desa.
Kecamatan.

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET

1. Adrenalin Ampul
2. Aminophilin Tablet
3. Ampisilin 125 mg Syrup
4. Ampisilin 250 mg Tablet
5. Ampisilin 500 mg Tabet
6. Antacid Tablet
7. Antalgin Tablet
8. Antibisa Ular (ABU) Flacou
9. CTM Tablet
10. Chlorofenicol 125 mg Syrup
11. Chlorofenicol 250 mg Capsul
12. Cotrimoksazol Syrup
13. Cotrimoksazol 120/120 Tablet
14. Dextromethorphan 80/180 Tablet
15. Etambutol 250 mg Tablet
16. Glyceril Gusycolat (GG) Tablet
17. HCT Tablet
18. Hepatitis Bayi Ampul
19. INH 100 mg Tablet
20. INH 300 mg Tablet
21. Kinine Sulfat Tablet
22. Larutan Infus Botol
23. Lidocain Ampul
24. Na. Bicarbonat Tablet
25. OBH Syrup
26. OBP Syrup
27. Oralit Tablet
28. Paracetamol Syrup
29. Paracetamol Tablet
30. Piparazin Tablet
31. Piparazin Syrup
32. Reserpin 0,1 mg Tablet
33. Reserpin 0,25 mg Tablet
34. Refampisin 150 mg Capsul
35. Refampisin 300 mg Capsul
36. Refampisin 450 mg Tablet
37. Refampisin 500 mg Tablet
38. Serum ATS, ADS Ampul
39. Tetrasiklin Capsul
40. Trisulfat Tablet
41. Vaksin BCG Flacon
42. Vaksin Campak Ampul
43. Vaksin DPT Ampul
44. Vaksin Polio Ampul
45. Vitamin B Complek Tablet
46. Vitamin B1 Tablet

Bekasi, .....................................
Pemohon
 ..................................................
Penanggung Jawab
PERLENGKAPAN PERALATAN NON MEDIK

Nama Badan Hukum :

Nama Klinik :
Alamat & No. Telepon : Jln.
Desa.
Kecamatan.

NO NAMA ALAT BANYAKNYA SATUAN KET

1. Tempat tidur periksa

2. Steekpan
3. Lemari es atau thermos es
4. Baterai / lampu senter
5. Tempat cuci tangan
6. Lemari obat
7. Meja periksa
8. Meja peralatan
9. Lisol atau disinfectan dan sejenisnya
10. Handuk
11. Bak sampah tertutup
12. Kursi tunggu
13. Kartu pasien
14. Buku register medik
15. Form laporan berkala

Bekasi, .....................................
Pemohon

..................................................
 Penanggung Jawab

PERLENGKAPAN PERALATAN MEDIK

Nama Badan Hukum :

Nama Klinik :
Alamat & No. Telepon : Jln.
Desa.
Kecamatan.

NO NAMA ALAT BANYAKNYA SATUAN KET

1. Spuit (glass & metal) lec, 2cc dan 10cc Buah

2. Paratus cc, 5cc dan 10cc Buah
3. Jarum no. 12, 14, dan 20 Buah
4. Jarum sirurgi no. 18-70 Set
5. Benang otot, benang sutra Roll
6. Pemegang jarum serurgi Buah
7. Arteri klem 14 cm lurus Pasang
8. Koren tang Buah
9. Pinset biasa Buah
10. Pinset serurgi Buah
11. Stetoskop biasa Buah
12. Sygmometer 300 Hg Buah
13. Lampu senter Buah
14. Thermometer oral dan rectar Buah
15. Catheter nelaton no.3-15 Set
16. Basin kidney/piala ginjal aparatus 2cc Pasang
17. Sarung tangan no. 5,6,7 Buah
18. Timbangan dewasa Buah
19. Penekan lidah metal Buah
20. Gunting lurus Buah
21. Gunting perban Buah
22. Gunting operasi Buah
23. Dressing jarum dengan tutup Buah
24. Instrumen Apparatur Buah
25. Sikat tangan Buah
26. Pita pengukur tinggi Buah
27. Tabung reaksi Buah
28. Lakan plastic Buah
29. Spuit glycerin Buah
30. Tempat cuci tangan dan standarnya Buah
31. Scapel Buah
32. Irigator Buah
33. Penggabung infus Buah
34. Hb sahli Buah
35. Aparatus tempat korentang Buah
36. Jarum obat Buah

Bekasi, .....................................
Pemohon
 ..................................................
Penanggung Jawab
SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Selaku Penanggung Jawab :
Alamat Badan Hukum& No. Telepon : Jln.
Desa.
Kecamatan

Sebagai pengelola pada klinik.

Nama Klinik :
Alamat : Jln.
Desa.
Kecamatan

Bersedia membuat catatan medik dengan pelaporan berkala setiap bulan kepada
Puskesmas.
Dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi cq. Kepala Bidang
Yankesdas, Rujukan dan Kefarmasian.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, .....................................
Pemohon

..................................................
Penanggung Jawab
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Tempat tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup dan bersedia bekerja sebagai
PENANGGUNG JAWAB Pada :

Nama Klinik :
Alamat : Jln.
Desa.
Kecamatan

Nama Badan Hukum :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, .....................................
Pemohon

..................................................
Penanggung Jawab
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Tempat tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup dan bersedia bekerja sebagai
PELAKSANA HARIAN Pada :

Nama Klinik :
Alamat : Jln.
Desa.
Kecamatan

Nama Badan Hukum :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, .....................................
Pemohon

..................................................
Pelaksana Harian
 Bekasi, ...............................

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Izin Kabupaten Bekasi
Operasional Klinik di-
BEKASI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah : Jln.
Kelurahan/desa
Kecamatan

Tempat dan Tanggal lahir :

Bersama ini mengajukan permohonan Izin Operasional Klinik Pratama .

Nama Klinik :
Alamat Klinik : Jln.
Kelurahan/desa
Kecamatan

Nama Badan Hukum :

Nama Dokter Penanggung jawab :
Nama Pelaksana Harian : 1.
2.
3.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan

yang diperlukan.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

Materai 6000

..................................
Penanggung Jawab
 KOP KLINIK

Bekasi, ...............................

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Perpanjangan Izin Kabupaten Bekasi
Klinik di-
BEKASI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah : Jln.
Kelurahan/desa
Kecamatan

Tempat dan Tanggal lahir :

Bersama ini mengajukan permohonan Perpanjangan Izin Klinik Pratama.

Dari Sebelumnya :
Nama Klinik :
Menjadi Klinik :
Alamat Klinik : Jln.
Kelurahan/desa
Kecamatan

Nama Badan Hukum :

Menjadi Badan hukum :
Nama Dokter Penanggung jawab :
Nama Pelaksana Harian : 1.
2.
3.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan

yang diperlukan.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

Materai 6000

..................................
 Penanggung Jawab

Bekasi, ...............................

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Perubahan Izin Kabupaten Bekasi
Klinik di-
BEKASI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah : Jln.
Kelurahan/desa
Kecamatan

Tempat dan Tanggal lahir :

Bersama ini mengajukan permohonan Perubahan Izin Klinik Pratama.

Dari Sebelumnya :
Nama Klinik :
Menjadi Klinik :
Alamat Klinik : Jln.
Kelurahan/desa
Kecamatan

Nama Badan Hukum :

Menjadi Badan hukum :
Nama Dokter Penanggung jawab :
Nama Pelaksana Harian : 1.
2.
3.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan

yang diperlukan.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

Materai 6000

..................................
 Penanggung Jawab

Formulir VIII
Contoh Surat Permohonan Panti Sehat
......................, ..................20.......
Kepada Yth.
Kepala ................... (Instansi Yang Melaksanakan Perijinan)
Kabupaten/Kota ........................
Di .....................

Dengan Hormat,
1. Nama : ..........................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................
4. Agama : .........................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................
6. Pekerjaan : .........................................................................
7. Pendidikan Formal : .........................................................................
8. Nomor telepon : .........................................................................
9. Alamat rumah : Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan...........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
Provinsi................................................................
10. Alamat tempat praktik : Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan...........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
Provinsi................................................................
11. Cara Perawatan : Ketrampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Panti Sehat. Sebagai bahan pertimbangan
terlampir :
a. STPT masing-masing penyehat tradisional;
b. Salinan/fotokopi pendirian badan usaha;
c. Identitas lengkap pemohon;
d. Surat keterangan domisili dari kelurahan/desa;
e. Profil Panti Sehat meliputi struktur organisasi kepengurusan, daftar tenaga meliputi jumlah dan jenisnya,
sarana dan prasarana, peralatan serta jenis pelayanan yang diberikan; dan
f. Bukti hak kepemilikan atau penggunaan tanah/izin penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan
kegiatan bagi milik pribadi/surat kontrak bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan
kegiatan;
g. Persyaratan administrasi lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

TTD
(Nama Lengkap)
 ......................, ..................20.......
Kepada Yth.
Kepala ................... (Instansi Yang Melaksanakan Perijinan)
Kabupaten/Kota ........................
Di .....................

Dengan Hormat,
1. Nama : ..........................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir : ..........................................................................
4. Agama : .........................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................
6. Pekerjaan : .........................................................................
7. Pendidikan Formal : .........................................................................
8. Nomor telepon : .........................................................................
9. Alamat rumah : Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan...........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
Provinsi................................................................
10. Alamat tempat praktik : Jln...................................... No.........................
RT/RW.................................................................
Kelurahan/Desa..................................................
Kecamatan...........................................................
Kabupaten/Kota .................................................
Provinsi................................................................
11. Cara Perawatan : Ketrampilan/Ramuan/Kombinasi (pilih salah satu)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Penyehat Tradisional
(STPT). Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Surat Pernyataan
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku
3. Pas Photo 4 x 6 cm sebanyak 2( dua ) lembar.
4. Surat Keterangan Domisili dari Lurah/Kepala Desa
5. Surat Pengantar Puskesmas
6. Surat rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota
7. Surat Keterangan Magang dari Penyehat Tradisional Senior
Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

TTD

(Nama Lengkap)

KLINIK KECANTIKAN
 Bekasi, ...............................

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Ijin Klinik Kecantikan Kabupaten Bekasi
di-
BEKASI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : .............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Penanggung Jawab Teknis Medis : .............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Mendirikan Klinik
Kecantikan, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Permohonan dari pemilik/pimpinan Klinik Kecantikan
2. Akte Pendirian Klinik Kecantikan berbadan Hukum atau Kepemilikan Perorangan
3. Foto Copy NPWP
4. Foto Copy Sertifikat Tanah atau IMB Gedung yang digunakan
5. Foto Copy Surat Persetujuan tetangga
6. Foto Copy MoU Pemusnahan/pengelolaan limbah medik dengan institusi yang memiliki
pengolahan limbah Medik yang memenuhi syarat
7. Foto Copy Surat Perjanjian Sewa menyewa (minimal 2 tahun)
8. Surat Pernyataan bersedia menjadi Penanggung Jawab Teknis Medis
9. Surat Pernyataan bersedia menjadi Pelaksana Harian
10. Surat Pernyataan bersedia mentaati peraturan yang berlaku dan ditandatangani oleh
Pemilik dan Penanggung Jawab Teknis Medis Klinik Kecantikan
11. Daftar Tarif dan jenis pelayanan
12. Daftar peralatan klinik kecantikan
13. Peta Lokasi dan Denah bangunan/ruangan
14. Daftar kosmetik, obat-obatan dan implant yang digunakan
15. Standar Operation Prosedur (SOP) yang ditandatangani oleh Penanggung Jawab Teknis
Medis
16. Blanko Rekam Medis dan Inform Consent
17. Daftar Ketenagaan

Demikian Permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui.

Bekasi,.............................
Pemohon,

Materai 6000

.......................................
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Penanggung Jawab Teknis Medis pada
sarana kesehatan swasta :

Nama Klinik Kecantikan : ...................................................................................................

Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telp/HP : ...................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi,.............................
Yang Menyatakan,

Materai 6000

...............................................
Penanggung Jawab Teknis Medis
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENTAATI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. HP : ...................................................................................................
Jabatan : Direktur/ Pimpinan Klinik Kecantikan

Nama : ...................................................................................................
No. KTP : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. HP : ...................................................................................................
Jabatan : Penanggung Jawab Teknis Medis Klinik Kecantikan

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia dan sanggup mentaati Peraturan Perundang-
undangan yang berlaku dalam menyelenggarakan Klinik Kecantikan.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, agar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, ............................... 20 ....

Yang menyatakan,

Materai 6000

.................................... ....................................
Direktur/Pimpinan Penanggung Jawab Klinik Kecantikan
 DAFTAR TARIF DAN JENIS PELAYANAN

Klinik Kecantikan .......................................................

Alamat ........................................................................

No Jenis Pelayanan Tarif

Bekasi, ......................................
Yang membuat,

Materai 6000

..................................................
(Nama jelas/cap/stempel)

DAFTAR PERALATAN
 Klinik Kecantikan .......................................................
Alamat ........................................................................

No Nama Alat Jumlah No. Registrasi Keterangan

Bekasi, ......................................
Yang membuat,

..................................................
(Nama jelas/cap/stempel)

DAFTAR KOSMETIK, OBAT-OBATAN DAN

 IMPLANT YANG DIGUNAKAN

Klinik Kecantikan .......................................................

Alamat ........................................................................

No Nama kosmetik, Obat-batan dan Implat Jumlah Keterangan

Bekasi, ......................................
Yang membuat,

..................................................
(Nama jelas/cap/stempel)

DAFTAR KETENAGAAN
 Klinik Kecantikan .......................................................
Alamat ........................................................................

No Nama Pendidikan Sertifikat Kompetensi Jabatan

Bekasi, ......................................
Yang membuat,

..................................................
(Nama jelas/cap/stempel)