Bekasi, ...............................

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepala DPMPTSP
Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Kabupaten Bekasi
Klinik di-
BEKASI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat Rumah : Jln.
Kelurahan/desa
Kecamatan

Tempat dan Tanggal lahir :

Bersama ini mengajukan permohonan Izin Klinik Pratama .

Nama Klinik :
Alamat Klinik : Jln.
Kelurahan/desa
Kecamatan

Nama Badan Hukum :

Nama Dokter Penanggung jawab :
Nama Pelaksana Harian : 1.
2.
3.
4.
5.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan berkas persyaratan

yang diperlukan.
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,

Materai 6000

..................................
Penanggung Jawab
 SURAT PERNYATAAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing penduduk :

RT/RW :

Kampung :

Desa :

Kecamatan :

Kabupaten Bekasi

Dengan ini menyatakan tidak berkeberatan atas didirikannya bangunan dari Klinik ................
.................................................................................................................................................
Yang terletak berdekatan dengan kami, dengan syarat Pemilik/Pengelola klinik tersebut dapat
menjamin :

1. KEAMANAN
2. KETERTIBAN
3. KEINDAHAN
4. KESEHATAN

Demikian kepada yang berkepentingan menjadi maklum dan pernyataan ini kami buat
dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan/paksaan oleh dan dari siapapun.

Bekasi, .............................

Tanda tangan masing-masing :

TANDA
No. NAMA ALAMAT KET
TANGAN
1 KANAN
2 KIRI
3 DEPAN
4 BELAKANG

Mengetahui :

Ketua Rukun Tetangga ........ Ketua Rukun Warga

..................................... .....................................

Nomor : ............................... Nomor : ...............................

Kepala Desa ........................ Camat........... ........................
 DENAH BANGUNAN
BERIKUT UKURANNYA

Nama Badan Hukum :

Nama Klinik :
Alamat & No. Telepon : Jln.
Desa.
Kecamatan.

Bekasi, .....................................
Pemohon

..................................................
Penanggung Jawab
 DENAH LOKASI

Nama Badan Hukum :

Nama Klinik :
Alamat & No. Telepon : Jln.
Desa.
Kecamatan.

Bekasi, .....................................
Pemohon

..................................................
Penanggung Jawab
 DAFTAR KETENAGAAN

Nama Badan Hukum :

Nama Klinik :
Alamat & No. Telepon : Jln.
Desa.
Kecamatan.

NO NAMA Lk/Pr PENDIDIKAN JABATAN

Bekasi, .....................................
Pemohon

..................................................
Penanggung Jawab
 DAFTAR OBAT-OBATAN

Nama Badan Hukum :

Nama Klinik :
Alamat & No. Telepon : Jln.
Desa.
Kecamatan.

NO NAMA OBAT SATUAN JUMLAH KET

1. Adrenalin Ampul
2. Aminophilin Tablet
3. Ampisilin 125 mg Syrup
4. Ampisilin 250 mg Tablet
5. Ampisilin 500 mg Tabet
6. Antacid Tablet
7. Antalgin Tablet
8. Antibisa Ular (ABU) Flacou
9. CTM Tablet
10. Chlorofenicol 125 mg Syrup
11. Chlorofenicol 250 mg Capsul
12. Cotrimoksazol Syrup
13. Cotrimoksazol 120/120 Tablet
14. Dextromethorphan 80/180 Tablet
15. Etambutol 250 mg Tablet
16. Glyceril Gusycolat (GG) Tablet
17. HCT Tablet
18. Hepatitis Bayi Ampul
19. INH 100 mg Tablet
20. INH 300 mg Tablet
21. Kinine Sulfat Tablet
22. Larutan Infus Botol
23. Lidocain Ampul
24. Na. Bicarbonat Tablet
25. OBH Syrup
26. OBP Syrup
27. Oralit Tablet
28. Paracetamol Syrup
29. Paracetamol Tablet
30. Piparazin Tablet
31. Piparazin Syrup
32. Reserpin 0,1 mg Tablet
33. Reserpin 0,25 mg Tablet
34. Refampisin 150 mg Capsul
35. Refampisin 300 mg Capsul
36. Refampisin 450 mg Tablet
37. Refampisin 500 mg Tablet
38. Serum ATS, ADS Ampul
39. Tetrasiklin Capsul
40. Trisulfat Tablet
41. Vaksin BCG Flacon
42. Vaksin Campak Ampul
43. Vaksin DPT Ampul
44. Vaksin Polio Ampul
45. Vitamin B Complek Tablet
46. Vitamin B1 Tablet

Bekasi, .....................................
Pemohon

..................................................
Penanggung Jawab
 PERLENGKAPAN PERALATAN NON MEDIK

Nama Badan Hukum :

Nama Klinik :
Alamat & No. Telepon : Jln.
Desa.
Kecamatan.

NO NAMA ALAT BANYAKNYA SATUAN KET

1. Tempat tidur periksa

2. Steekpan
3. Lemari es atau thermos es
4. Baterai / lampu senter
5. Tempat cuci tangan
6. Lemari obat
7. Meja periksa
8. Meja peralatan
9. Lisol atau disinfectan dan sejenisnya
10. Handuk
11. Bak sampah tertutup
12. Kursi tunggu
13. Kartu pasien
14. Buku register medik
15. Form laporan berkala

Bekasi, .....................................
Pemohon

..................................................
Penanggung Jawab
 PERLENGKAPAN PERALATAN MEDIK

Nama Badan Hukum :

Nama Klinik :
Alamat & No. Telepon : Jln.
Desa.
Kecamatan.

NO NAMA ALAT BANYAKNYA SATUAN KET

1. Spuit (glass & metal) lec, 2cc dan 10cc Buah

2. Paratus cc, 5cc dan 10cc Buah
3. Jarum no. 12, 14, dan 20 Buah
4. Jarum sirurgi no. 18-70 Set
5. Benang otot, benang sutra Roll
6. Pemegang jarum serurgi Buah
7. Arteri klem 14 cm lurus Pasang
8. Koren tang Buah
9. Pinset biasa Buah
10. Pinset serurgi Buah
11. Stetoskop biasa Buah
12. Sygmometer 300 Hg Buah
13. Lampu senter Buah
14. Thermometer oral dan rectar Buah
15. Catheter nelaton no.3-15 Set
16. Basin kidney/piala ginjal aparatus 2cc Pasang
17. Sarung tangan no. 5,6,7 Buah
18. Timbangan dewasa Buah
19. Penekan lidah metal Buah
20. Gunting lurus Buah
21. Gunting perban Buah
22. Gunting operasi Buah
23. Dressing jarum dengan tutup Buah
24. Instrumen Apparatur Buah
25. Sikat tangan Buah
26. Pita pengukur tinggi Buah
27. Tabung reaksi Buah
28. Lakan plastic Buah
29. Spuit glycerin Buah
30. Tempat cuci tangan dan standarnya Buah
31. Scapel Buah
32. Irigator Buah
33. Penggabung infus Buah
34. Hb sahli Buah
35. Aparatus tempat korentang Buah
36. Jarum obat Buah

Bekasi, .....................................
Pemohon

..................................................
Penanggung Jawab
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Selaku Penanggung Jawab :
Alamat Badan Hukum& No. Telepon : Jln.
Desa.
Kecamatan

Sebagai pengelola pada klinik.

Nama Klinik :
Alamat : Jln.
Desa.
Kecamatan

Bersedia membuat catatan medik dengan pelaporan berkala setiap bulan kepada
Puskesmas.
Dengan tembusan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bekasi cq. Kepala Bidang
Yankesdas, Rujukan dan Kefarmasian.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi, .....................................
Pemohon

..................................................
Penanggung Jawab
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Tempat tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup dan bersedia bekerja sebagai
PENANGGUNG JAWAB Pada :

Nama Klinik :
Alamat : Jln.
Desa.
Kecamatan

Nama Badan Hukum :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, .....................................
Pemohon

..................................................
Penanggung Jawab
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. Telepon :
Tempat tanggal Lahir :
Pendidikan Terakhir :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup dan bersedia bekerja sebagai
PELAKSANA HARIAN Pada :

Nama Klinik :
Alamat : Jln.
Desa.
Kecamatan

Nama Badan Hukum :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Bekasi, .....................................
Pemohon

..................................................
Pelaksana Harian
 SURAT PENUNJUKAN PENGELOLA KLINIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Sarana : …………………………….
Alamat Sarana : …………………………….
…………………………….
Telepon : …………………………….

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama :
Alamat :
Jabatan : Pengelola Klinik

Demikian surat penunjukan pengelola klinik ini dibuat agar dilaksanakan dengan baik.

.................,....................

Materai Rp 6.000,-

Nama Lengkap
Jabatan
 SURAT PENUNJUKAN DOKTER PENANGGUNGJAWAB KLINIK

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Sarana : …………………………….
Alamat Sarana : …………………………….
…………………………….
Telepon : …………………………….

Dengan ini menugaskan kepada :

Nama :
Alamat :
Nomor SIP :
Jabatan : Dokter Penanggungjawab

Demikian surat penunjukan ini dibuat agar dilaksanakan dengan baik.

.................,....................

Materai Rp 6.000,-

Nama Lengkap
Jabatan
 Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Dokumen

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Nama Sarana : …………………………….
Alamat Sarana : …………………………….
…………………………….
Telepon : …………………………….

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang
disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan
kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila diketemukan dan/atau dibuktikan adanya
penipuan/pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan
dan menerima penerapan sanksi.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen ini dibuat untuk digunakan
secara semestinya.

.................,....................

Materai Rp 6.000,-

Nama Lengkap
Jabatan