PERSETUJUAN

RANCANGAN INSTRUMEN PROFESI APOTEKER

Nama : apt. Dewi Utami Dimiyanti, S.Farm.

No. IAI Nas/Daerah : 08051991043332

Nama Instansi : Apotek Eva Jaya Farma
Alamat Instansi : Ruko Taman Cikarang Indah Blok A No. 4, Kelurahan
Ciantra, Kec. Cikarang Selatan, Kab. Bekasi, 17532.

Rincian rancangan instrumen profesi berupa :

1. Surat Pesanan
2. Salinan Resep
3. Etiket
4. Cap Klinik/Apoteker

Rancangan instrumen profesi tersebut adalah benar dan telah DISETUJUI oleh team
verifikasi cabang.

Bekasi,
Team Verifikasi Cabang Kab. Bekasi

(_______________________)

LampiranRancanganInstrumenProfesi

1. FORMAT KOP DAN SURAT PESANAN

KLINIK NAYAKA HUSADA 03

SIK : .........................
JL. Raya Cibarusah No. 2 Sukaresmi Cikarang Selatan
2. FORMAT KOP DAN PENULISAN SALINAN RESEP

KLINIK NAYAKA HUSADA 03

SIK : ………………………
JL. Raya Cibarusah No. 2 Sukaresmi Cikarang Selatan

Tanggal : ......................
3. FORMAT KOP DAN PENULISAN ETIKET
EtketPutih

KLINIK NAYAKA HUSADA 03

SIK : .............................
JL. Raya Cibarusah No. 2 Sukaresmi Cikarang Selatan
Apoteker : Ajie Ahmad Nurfawzi, Farm., Apt
SIPA : ................................
EtiketBiru

KLINIK NAYAKA HUSADA 06

SIK : ……………………………
JL. Raya Cibarusah No. 2 Sukaresmi Cikarang Selatan
Apoteker : Ajie Ahmad Nurfawzi, S.Farm., Apt
SIPA : ................................

No. Resep : ................. Tgl. ...................

Nama Pasien : .................

................. x sehari ...................

OBAT LUAR

Semoga lekas sembuh

(hubungi Apoteker bila anda membutuhkan informasi obat)

4. FORMAT STEMPEL

APOTEKER
Ajie Ahmad Nurfawzi,S.Farm., Apt KLINIK NAYAKA HUSADA 03
SIPA : ............................ JL. Raya Cibarusah No. 2 Sukaresmi
Cikarang Selatan

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

KADALUARSA/RUSAK
   
Pada hari ini ........................Tanggal .....Bulan ....tahun......... Sesuai dengan Permenkes
35/2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Klinik, kami bertanda tangan dibawah ini :  
Nama Apoteker Praktik : .................................................  
Nomor SIPA : .................................................  
Nama Klinik : .................................................  
Alamat Klinik : .................................................  
   
Dengan disaksikan oleh :  
: .............................
  1. Nama ....  
: .............................
  NIP ...  
: .............................
  Jabatan ....  
: .............................
  2. Nama ....  
: .............................
  NIP ....  
: .............................
  Jabatan ....  
   
Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.  
Tempat dilakukan pemusnahan : ..........................................  
Demikianlah berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab.  
Berita Acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada :  
  1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten/Kota  
  2. Kepala Balai POM  
  3. Kapala Dinas Kesehatan Provinsi  
  4. Arsip di Klinik  
   
  Saksi-saksi Bekasi, ...................
  1. .............................................  
  NIP....................................... Yang membuat,
 
  2. ............................................  
  NIP......................................  
Ajie Ahmad Nf, S.Farm.,
  Apt.
 
 
                   
 BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP
   
Pada hari ini ....................Tanggal ......Bulan ......tahun........... Sesuai dengan Permenkes 35/2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Klinik, kami bertanda tangan dibawah ini :  
   
Nama Apoteker Pengelola : .................................................  
Nomor SIPA : .................................................  
Nama Klinik : .................................................  
Alamat Klinik : .................................................  
   
Dengan disaksikan oleh :  
   
  1. Nama : ...........................  
  NIP : ...........................  
  Jabatan : ...........................  
   
  2. Nama : ...........................  
  NIP : ...........................  
  Jabatan : ............................  
   
Telah melakukan pemusnahan resep pada klinik yang telah melewati batas waktu penyimpanan
selama 5 (lima) tahun yaitu :  
Resep dari tanggal .............................. Sampai dengan tanggal ....................................
Seberat .............................................. Kg  
Resep narkotik .................................. Lembar  
Tempat dilakukan pemusnahan : ............................................................  
   
Demikianlah berita acara ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab.
:Berita acara ini dibuat rangkap 4 (empat) dan dikirim kepada  
  1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota  
  2. Kepala Balai POM  
  3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi  
  4. Arsip di Klinik  
   
   
  Bekasi, ................../......
   
Saksi-saksi Yang membuat,  
1. ...................................................  
NIP.............................................  
   
2. ..................................................  
NIP ............................................ Ajie Ahmad Nurfawzi, S.Farm., Apt.
  No.SIPA:  
                   
 PATIENT MEDICAL RECORD
(CATATAN PENGOBATAN PASIEN)
   
ANALIS KETERANGA
NO NAMA ALAMAT RESEP HARGA A N PARAF
PASIE APOTEKE
  N NO.HP             R
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
   
   
  Mengetahui  
   
   
   
   
Ajie Ahmad Nurfawzi,
  S.Farm., Apt.
              No.SIPA:    
 CATATAN PELAYANAN INFORMASI OBAT
KLINIK NAYAKA HUSADA 03
JL. Raya Cibarusah No. 2 Sukaresmi Cikarang Selatan

   
ALAMA
NO Tgl NAMA T JENIS TINDAK PARAF    
PELAYANA LANJUT/KI KETERANGA
    PASIEN NO.HP N E PASIEN N
                     
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
   
   
   
   
  Mengetahui  
   
   
   
   
Ajie Ahmad Nurfawzi, S.Farm.,
  Apt.  
              No.SIPA :        
 DOKUMEN HOME PHARMACY CARE & KONSELING
KLINIK NAYAKA HUSADA 03
JL. Raya Cibarusah No. 2 Sukaresmi Cikarang Selatan

   
TANGGA ALAMA
NO L NAMA T RESEP   PARAF
    PASIEN NO.HP OBAT KIE PASIEN
                   
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
                       
   
   
   
   
  Mengetahui  
   
   
   
   
Ajie Ahmad Nurfawzi,
  S.Farm., Apt.
            No. SIPA:      
 DOKUMEN MONITORING EFEK SAMPING OBAT
KLINIK NAYAKA HUSADA 03  
JL. Raya Cibarusah No. 2 Sukaresmi Cikarang Selatan
 
   
Nama Pasien :                
Umur   :                
Alamat   :                
Tanggal Periksa :                
Nama Dokter :  
Salinan Resep :  
   
   
   
   
   
   
 
   
   
                     
Keluhan yang muncul   :              
Mulai terjadi keluhan   :              
Catatan Dokter   :              
Resep pengganti(obat yg diberikan :              
Analisa :                  
   
   
   
   
   
   
   
                     
                 
Apoteker yg bertanggungjawab
   
   
   
   
   
   
                     
 FORMULIR PELAPORAN OBAT NARKOTIKA
KLINIK NAYAKA HUSADA 03
JL. Raya Cibarusah No. 2 Sukaresmi Cikarang Selatan

     
    Saldo PEMASUKAN PEMASUKAN PENGGUNAAN PENGGUNAAN Saldo
Nama Obat Bentuk Awal Dari Jumlah Untuk Jumlah Akhir
               
Codein 10 mg Tablet            
Codein 20 mg Tablet            
kapsu
Codipront l            
kapsu
Codipront Cum l            
Codipront Cum sirup            
Codipront sirup            
               
               
               
               
   
  Mengetahui,  
   
   
   
          Ajie Ahmad Nurfawzi, S.Farm., Apt.   
No.SIPA:
 FORMULIR PELAPORAN OBAT PSIKOTROPIKA
KLINIK NAYAKA HUSADA 03
JL. Raya Cibarusah No. 2 Sukaresmi Cikarang Selatan

     
Sald Sald
    o PEMASUKAN PEMASUKAN PENGGUNAAN PENGGUNAAN o
Satua
Nama Obat n Awal Dari Jumlah Untuk Jumlah Akhir
               
Analsik tab Tablet            
Apisate tab Tablet            
Braxidin tab Tablet            
Diazepam 2 mg Tablet            
Frisium 10 mg Tablet            
Librax Tablet            
Luminal 30 mg Tablet            
Stesolid inj 10 ml Ampul            
Stesolid rectal 10 mg Tube            
Stesolid rectal 5 mg Tube            
Valizanbe 2 mg tab Tablet            
Valizanbe 5 mg tab Tablet            
Zypraz 0,25 mg Tablet            
Zypraz 0,5 mg Tablet            
Zypraz 1 mg Tablet            
   
   
   
  Mengetahui,  
   
   
   
  Ajie Ahmad Nurfawzi, S.Farm., Apt.  
  No.SIPA: