DAFTAR TILIK VERIFIKASI INSTRUMEN PRAKTIK

PADA FASILITAS PELAYANAN FARMASI

Nama Fasilitas : Instalasi Farmasi Rumah Sakit Cikarang Medika

Alamat : Jalan Kh. Fudholi No.78, Karangasih, Cikarang Utara, Bekasi, Jawa Barat
Nama Apoteker : Ajie Ahmad Nurfawzi S.Farm. Apt.

Rincian Instrumen Praktik

Instrumen berikut mengacu pada Permenkes 35/2014, Permenkes 98/2015 dan Standar Praktik
Profesi yang diterbitkan oleh PP IAI maupun Pedoman PD IAI Jawa Barat.
Keadaan (contreng)
No. Jenis Instrumen
Sesuai Perbaiki
A. DISIAPKAN OLEH APOTEKER
1. SOP-SOP terkait Pengelolaan Sediaan (rujuk selengkapnya ke
Permenkes 35/2014) √
SOP-SOP terkait Pelayanan Farmasi Klinik (rujuk
2. selengkapnya
ke Permenkes 35/2014) √
3. Seragam/Baju Praktik √
4. Format Stempel SIPA Apoteker √
5. Format Etiket yang benar √
6. Format Salinan Resep yang benar √
7. Format Berita Acara Pemusnahan Obat Rusak/ED √
8. Format Berita Acara Pemusnahan Resep √
B. DISIAPKAN OLEH FASILITAS
1. Papan Praktik Apoteker √
2. Format Surat Pesanan (Reguler, Narkotika, Prekursor) √
3. Format Stempel Fasilitas √
4. PERANGKAT PENGAMANAN MANUAL ONLINE *)

Formulir Pelaporan Narkotika √ √

Formulir Pelaporan Psikotropika, Prekursot, OOT √ √
5. PERANGKAT LAPORAN PELAYANAN MANUAL ONLINE *)

Catatan Pengobatan Pasien (CPP/PMR) √

Dokumen Pelayanan Informasi Obat √

Ruang/Meja dan Dokumen Konseling √
6. PERANGKAT MONITOR PELAYANAN MANUAL ONLINE *)

Dokumen Home Pharmacy Care √

Dokumen Pemantauan Terapi Obat √

Dokumen Monitoring Efek Samping Obat √
*) Sebagai perangkat untuk Pelaporan SKP-Praktik

Bekasi,
TIM VERIFIKASI CABANG

(______________________________)