POKJA : MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT

ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN PENCAPAIAN

MPO.1
1. Ada perencanaan atau kebijakan atau
dokumen lain yang mengidentifikasi
bagaimana penggunaan obat
diorganisir dan dikelola di seluruh
rumah sakit
2. Semua penataan pelayanan dan
petugas yang mengelola proses obat
dilibatkan dalam struktur organisasi
3. Kebijakan mengarahkan semua
tahapan manajemen obat dan
penggunaan obat dalam rumah sakit
4.  Sekurang-kurangnya ada satu review
atas sistem manajemen obat yang
didokumentasikan selama 12 bulan
terakhir
5.  Pelayanan farmasi dan penggunaan
obat sesuai dengan undang-undang
dan peraturan yang berlaku
Acuan:
 UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
 KMK 1197/2004 tentang Standar Pelayanan
Farmasi Rumah Sakit
Regulasi RS :
 Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
 Pedoman pengorganisasian farmasi,
strukturorganisaasi, uraiantugasmasig-
masingstaf
DokumenImplementasi:
 Formularium rumah sakit&info obat di
unitpelayanan
 Bukti review system manajemenobat
SK Kebijakan Pelayanan Farmasi
Membuat Laporan Kerja kegiatan farmasi
Tahunan
100%
 Buku Ped.Organisasi Farmasi 100%
 Struktur Organisasi IFRS
 SK Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 100%
(Tahapan manajemen Obat dan
penggunaan Obat)
 SK Kebijakan Pelayanan Farmasi
 Buku Pedoman Pelayanan Farmasi
Laporan Kegiatan Farmasi Tahunan 80%
 KMK No. 58 Tahun 2014 tentang 100%
standard Pelayanan Farmasi Rumah
Sakit
 PKBPOM No 7 Tahun 2016 Tentang
Pedoman Pengelolaan OOT
 PP 51 ttg Pekerjaan Kefarmasian
 UU No 36 TAHUN 2014 ttg TENAGA
KESEHATAN
 UU No 44 TH 2009 ttg RS

Melakukan ImpLementasi Kegiatan 1. SK Kebijakan Umum Rumah Sakit 80%

6.  Sumber informasi obat yang tepat
selalu tersedia bagi semua yang terlibat
dalam penggunaan obat.
MPO.1.1
1.  Seorang petugas yang mempunyai izin,
sertifikat dan terlatih mensupervisi
semua aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)
Pelayanan Informasi Obat Myria(pelayanan Info Obat)
2. SK Kebijakan Pelayanan Informasi OBat
3. 01.IFARM. 006 : SPO Pelayanan Informasi
Obat
4. Formulir pelayanan informasi obat
5. Formularium RS
Regulasi RS : 1. Pedoman Pengorganisasia IFRS 100%
 Pedoman pengorganisasian farmasi (uraian 2. SK Pengangkatan Ka.IFRS, PJ RI. RJ.PJ
jabatansupevisor) Gudang

2.  Petugas tersebut memberikan
supervisi terhadap proses yang
diuraikan dalam MPO.2 sampai dengan
MPO.5.
MPO.2
1.  Ada daftar obat yang dalam stok obat
rumah sakit atau siap tersedia dari
sumber luar.
2.  Suatu proses kolaboratif digunakan
untuk mengembangkan daftar tersebut
(kecuali ditetapkan oleh peraturan atau
otoritas di luar rumah sakit)
3.  Ada proses yang disusun untuk
menghadapi bilamana obat tidak
tersedia, berikut pemberitahuan
kepada pembuat resep serta saran
substitusinya.
MPO.2.1
1.  Ada metode untuk mengawasi
penggunaan obat dalam rumah sakit
2.  Obat dilindungi terhadap kehilangan
atau pencurian di seluruh rumah sakit
3.  Para praktisi pelayanan kesehatan
dilibatkan dalam proses pemesanan,
penyaluran, pemberian dan proses
monitoring pasien, juga diikut-sertakan
dalam mengevaluasi dan menjaga
daftar obat
4.  Keputusan untuk menambah atau
mengurangi obat dari daftar dipandu
 SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA 3. STR & SIK Apoteker
lengkap) 4. Sertifikat Pelatihan
DokumenImplementasi Menjalankan kegiatan supervisi dan 1. Catatan Supervisi (form Inspeksi, 80%
 Catatan supervisi
membuat laporan kegiatan Laporan kegiatan pelayanan)
2. Laporan Kerja per unit
Regulasi : Membuat Revisi Formularium RS 1. Daftar Stok Obat (update) 80%
 Memiliki Formularium RS 2. Formularium Rumah Sakit (Update)
 Prosedur tentang penanganan bila
terjadi ketidaktersediaan stok obat di RS
Merevisi SPO Revisi Formularium 1. Rapat KFT Penawaran Obat Baru (U,A,N) 80%
Dokumen implementasi : disesuaikan dengan kebijakan KFT/RS 2. Rapat KFT Evaluasi Formularium (UAN)
 FormulariumdanDaftar stok obat RS dan SK Pemberlakuan Formularium 3. SPO Revisi Formularium
 Bukti Rapt PFT (evaluasi tiap 4 bulan)
dalammenyusunFormularium 1. 01.KFT.003 :SPO PENGADAAN OBAT NON 100%
 MoU dengan pemasok obat FORMULARIUM
2. 05.KFT.003: SPO KETIDAKTERSEDIAAN
OBAT DAN SARAN SUBSITUSINYA
3. 03.013: SPO Pengadaan Sediaan
Farmasi, Alat Kesehatan dan Bahan
Medis Habis Pakai dengan Pembelian
ke Apotek Luar
4. MOU dengan pemasok
5. MOU Dengan Apotek Luar
Regulasi : Membuat pedoman Pengawasan Obat 1. Kebijakan Umum RS 50%
 Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan 2. Pedoman Pengawasan Obat &Distribusi
pengamanan obat (pelayanan Farmasi)
 SK pembentukan PFT
 Pedoman pelayanan farmasi tentang :
Membuat pedoman Pengawasan Obat 1. Kebijakan Umum RS 50%
pengawasan dan distribusi obat di RS
2. Pedoman Pengawasan Obat & Distribusi
Dokumen implementasi : (Pelayanan farmasi)
 Kriteriamenambahdanmengurangiobatdalam
formularium Mengusulkan revisi Struktur Organisasi 1. Kebijakan Umum RS 20%
 Form usulan obat baru KFT ke Direksi 2. Struktur Organisasi KFT sesuai standard
 Form monitoring penggunaanobatbarudan pelayanan farmasi RS
KTD 3. SK Pembentukan KFT
 Proses revisi formularium (minimal
setahunsekali) danNotulen rapat
Melakukan proses Pengadaan Obat baru 1. 03.KFT.002 : SPO PENGADAAN OBAT BARU 80%
dan Pengurangan Obat melalui proses 2. Form Usulan Obat Baru

dengan kriteria
5.  Bila ada obat yang baru ditambahkan
dalam daftar, ada proses atau
mekanisme untuk memonitor
bagaimana obat digunakan dan KTD
yang tidak diantisipasi
6.  Daftar ditelaah sekurang-kurangnya
setahun sekali berdasarkan atas
informasi tentang safety dan
efektivitas.
MPO.2.2
1.  Ada proses untuk persetujuan dan
pengadaan obat yang dibutuhkan tapi
tidak ada dalam stok atau yang secara
normal tersedia di rumah sakit (lihat
juga TKP.3.2.1, EP 1).
2.  Ada proses untuk mendapatkan obat
pada saat dimana farmasi tutup atau
persediaan obat terkunci (lihat juga
TKP.3.2.1, EP 2).
3.    Staf memahami proses
MPO.3
1. Obat disimpan dalam kondisi yang
sesuai bagi stabilitas produk.
Regulasi :
Regulasi
 SPO bilapersediaan obat/stokkosong
 SPO bilafarmasitutup/persediaanobatterkunci
Dokumen implementasi :
 BukucatatandanFormulirpermintaan
obat/alkesbilastokkosong/tidak tersedia di RS
Regulasi :
 Pedoman penyimpanan
obatlengkapuntukmasingmasing area
penyimpanan
 Kebijakanpelabelanobatobatdanbahankimia
yang digunakanmenyiapkanobat
 Kebijakanpelaporanobatdari unit
SPO yang ada dengan menggunakan 3. 05.KFT.006 SPO PENGELUARAN OBAT
FORMULARIUM
Form Usulan Obat baru.
Menjalankan proses monitoring setiap 1. 03.KFT.004: SPO Monitoring Obat Baru 80%
obat baru yang masuk ke dalam Di Formularium
formularium. 2. Form Pemantauan Obat Baru
3. Form IKP
Melakukan evaluasi formularium dan 1. UAN Rapat Evaluasi Formularium 80%
menyampaikan hasil evalusi ke direksi , 2. Daftar obat yang dihapus dari
serta menyusun Formularium yang baru formularium
3. Daftar Obat yang ditambahkan dari
Formularium
4. Formularium baru yang telah direvisi
Menjalankan pengadaan obat non 1. 01.KFT.003 :SPO PENGADAAN OBAT NON 80%
Formularium sesuai SPO yang ada dan FORMULARIUM .
menggunakan Form pembelian obat non 2. Form Pembelian Obat Non Formularium
formularium dan Form Klarifikasi obat ke 3. 05.KFT.003: SPO KETIDAKTERSEDIAAN OBAT
dokter. DAN SARAN SUBSITUSINYA
4. 03.013: SPO Pengadaan Sediaan Farmasi,
Alat Kesehatan dan Bahan Medis Habis Pakai
dengan Pembelian ke Apotek Luar
5. Laporan data pembelian ke Apotek luar dan
paty cash
1. Menyampaikan ke bagian yang terkait 1. 05.012 : SPO PENGAMBILAN SEDIAAN 80%
untuk menjalankan SPO gudang FARMASI, ALAT KESEHATANDAN BAHAN
terkunci. (Bag. Keamanan) MEDIS HABIS PAKAI PADA SAAT GUDANG
2. Menjalankan proses ambil barang SENTRAL FARMASI TUTUP
digudang sesuai SPO dengan
menggunakan berita acara(Buku
pengambilan barang ke gudang) dan
saksi ke gudang farmasi
Melakukan sosialisasi secara continue/ 1. UAN proses Sosialisasi SPO 50%
berulang sehingga semua staff paham .
1. Kebijakan Farmasi No. 8 (Penyimpanan) 100%
2. Pedoman Pelayanan Farmasi Hal. 12
(D.Penyimpanan)
3. Panduan Penyimpanan Lengkap
4. Panduan pengelolaan Obat HAM/lasa & DAftar
HAM/lasa
5. 03.IFARM. 016 : SPO Penyimpanan Sediaan

2.  Bahan yang terkontrol dilaporkan
secara akurat sesuai undang-undang
dan peraturan yang berlaku
3.  Obat-obatan dan bahan kimia yang
digunakan untuk menyiapkan obat
diberi label secara akurat menyebutkan
isi, tanggal kadaluwarsa dan peringatan
4.  Seluruh tempat pernyimpanan obat
diinspeksi secara berkala sesuai
kebijakan rumah sakit untuk
memastikan obat disimpan secara
benar;
5.  Kebijakan rumah sakit menjabarkan
cara identifikasi dan penyimpanan obat
yang dibawa oleh pasien
MPO.3.1
1.  Kebijakan rumah sakit menjabarkan
cara penyimpanan yang tepat bagi
produk nutrisi
2.  Kebijakan rumah sakit menjabarkan
cara penyimpanan obat radioaktif,
untuk keperluan investigasi dan
sejenisnya
3.  Kebijakan rumah sakit menjabarkan
cara obat sampel disimpan dan
dikendalikan
4.  Semua penyimpanan sesuai dengan
kebijakan rumah sakit.
MPO.3.2
1.    Obat emergensi tersedia pada unit-
unit dimana akan diperlukan atau
dapat terakses segera dalam rumah
sakit untuk memenuhi kebutuhan
Dokumen implementasi :
 Laporan narkotik & psikotropik
 Bukti pelabelanobatdanbahankimia yang
digunakanmenyiapkanobat
 Dokumen/catataninspeksiberkala
 Formulirrekonsiliasiobat
Regulasi :
 Pedoman pelayanan tentang penyimpanan
produk nutrisi, radioaktif dan obat sample
 SPO penyimpanan produk nutrisi,
 SPO penyimpanan radioaktif
 SPO penyimpanan obat sampel
Regulasi
 Kebijakan penyimpanan obat emergensi,
standarobatemergensi di masing-masing unit.
 SPO penyimpanan obat emergensi di masing-
Melakukan Pelabelan obat – obat sesuai
buku Panduan Pemyimpanan Obat
Menjalankan Inspeksi berkala ke semua
ruangan penyimpanan obat.
Melakukan sosialisasi secara continue/
berulang sehingga semua staff dan
dokter diruangan paham .
Farmasi
1. Laporan Napza 100%
1. Kebijakan Umum) RS No. 14.36 (Label) 100%
2. Pedoman Pelayanan Hal. 27 (Pelabelan)
1. Kebijakan Umum) RS No. 14.37 (Inspeksi 80%
Berkala)
2. 05.IFARM. 011: SPO Inspeksi Berkala Sediaan
Farmasi
3. Form Inspeksi Berkala
4. Laporan Inspeksi Berkala
1. Kebijakan Umum) No. 14.39 (Obat Pasien dr 90%
Rumah)
2. 01.IFARM. 010 : SPO Identifikasi dan
Pengelolaan Obat yang dibawa pasien dari luar
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria No. 100%
14.45(Penyimpanan Produk Nutrisi)
2. Pedoman Pelayanan Farmasi Hal. 14
(Penyimpanan Produk Nutrisi)
1. Kebijakan Umum Sakit Myria (No. 14.21(Obat 100%
donasi)
1. Kebijakan Farmasi No. 8 (Penyimpanan) 80%
2. Panduan Penyimpanan Lengkap
3. Laporan Inspeksi Berkala Laporan
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria No.14.51 100%
(Perlindungan obat emergency
2. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria No.
14.51-14.60 (Troley Emergency)
 yang bersifat emergensi (lihat juga
TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)
2.    Kebijakan rumah sakit menetapkan
bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
3.    Obat emergensi dimonitor dan
diganti secara tepat waktu sesuai
kebijakan rumah sakit setelah
digunakan atau bila kadaluwarsa atau
rusak
MPO.3.3
1.   Ada sistem penarikan obat
2.  Kebijakan dan prosedur mengatur
setiap penggunaan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
3.  Kebijakan dan prosedur mengatur
pemusnahan obat yang diketahui
kadaluwarsa atau ketinggalan jaman
4.  Kebijakan dan prosedur
diimplementasikan /dilaksanakan
MPO.4
masing unit
 SPO penggantian obat emergensi yang rusak
atau kadaluarsa
DokumenImplementasi:
 Catatan
supervise/penggantianobatemergensi
1. Menjalankan proses penggantian
isi troly emergency apabila sudah
dibuka
2. Menjalankan Monitoring Troley
Emergency
Regulasi :
 Kebijakan penarikan obat
 Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
 Pedoman / prosedur pelayanan tentang
penarikan obat, pengelolaan obat kadaluarsa
dan pemusnahan obat
DokumenImplementasi
 Beritaacarapemusnahanobat
1. Membuat Daftar Daftar Obat ED
dan yang rusak.
2. Membuat Daftar Obat ED yang
mendekati 3 bulan
3. Mendokumentasi Bukti
Pengembalian Obat yang
mendekati ED 3 bulan dari
Ruangan
4. Membuat Berita Acara
Pemusnahan Obat bila melakukan
pemusnahan obat
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria No.14.51 100%
(Perlindungan obat emergency)
2. 01.IFARM.028: SPO PENYIMPANAN
PERBEKALAN FARMASI DI TROLI EMERGENCY
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria No.14.54 90%
(Obat Emergency di monitor dan diganti)
2. 01.IFARM.009 : SPO Monitoring dan
pergantian obat di troli emergency
3. Form Ceklist Troli emergency & Berita Cara
pembukaan &penutupan kunci
4. Catatan supervise monitoring troli emergency
1. Kebijakan Farmasi No. 12 (Penarikan Obat 100%
Kadaluarsa dan Ketinggalan jaman)
2. Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa 100%
3. 05.IFARM. 002 : SPO Pengendalian dan
penarikan perbekalan farmasi yang
rusak/kadulawarsa
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria No. 14.66 100%
(Pemusnahan Obat Kadaluarsai)
2. 01.IFARM.004 : SPO Pemusnahan Perbekalan
Farmasi yang rusak/Kadulawarsa
3. Form Berita acara pemusnahan
1. Daftar Obat ED dan yang rusak 80%
2. Daftar Obat ED yang mendekati 3 bulan
3. Bukti Pengembalian Obat yamg mendekati
ED 3 bulan dari Ruangan
4. Berita Acara Pemusnahan Obat.
1. Kebijakan dan prosedur di rumah sakit
mengarahkan peresepan, pemesanan
dan pencatatan obat yang aman di
rumah sakit (lihat juga PP.2.2, EP 1;
AP.3, EP 1, dan Sasaran Keselamatan
Pasien II, EP 1)
2.  Kebijakan dan prosedur mengatur
tindakan yang terkait dengan penulisan
resep dan pemesanan yang tidak
terbaca
3.  Adanya proses kerjasama untuk
mengembangkan kebijakan dan
prosedur
4.  Staf yang terkait terlatih secara benar
untuk praktek-praktek penulisan resep,
pemesanan dan pencatatan
5.  Rekam medis pasien memuat daftar
obat yang sedang dipakai sebelum
dirawat inap dan informasi ini tersedia
di farmasi dan para praktisi pelayanan
kesehatan
6. Order pertama obat dibandingkan
dengan daftar obat sebelum masuk
rawat inap, sesuai prosedur yang
ditetapkan rumah sakit
MPO.4.1
1.  Pesanan obat atau penulisan resep
yang akseptabel dijabarkan dan
sekurang-kurangnya elemen a) sampai
dengan i) diatur dalam kebijakan
2.  Pesanan obat atau penulisan resep
lengkap sesuai kebijakan rumah sakit
MPO.4.2
Regulasi : 1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria No.14.75 100%
 Kebijakan tentang : (Penulisan Resep lengkap)).doc
Peresepan 2. SPO 01.IFARM.024 : SPO Pengkajian DO/
Pemesanan obat Resep
Pencatatan obat
 SPO bilareseptakterbaca/takjelas
 SPO telaahobat 1. Kebijakan Umum Pelayanan Rumah Sakit 100%
Myria (No.14.70 (Klarifikasi Resep tidak
Dokumen implementasi : jelas).doc
 RapatPanitiaFarmasidalammenyusun/mengm 2. SPO. 01.IFARM. 016 : SPO Klarifikasi Resep
bangkanKebijakandan SPO Kepada Dokter
 Pelatihanstafdalampenulisanresep,
pemesananobat, pencatatanobat 1. Bukti Rapat KFT Penyusunan SPO (U,A,N) 100%
 Formulirrekonsiliasiobat
Melaksanakan Sosialisaasi Penulisan 1. Bukti Sosialisai Penulisan Resep (UAN/ materi) 50%
Resep ke Dokter
Melaksanakan Sosialisasi Form DO dan 1. Formulir Daftar Obat di Rekam Medis 50%
Melaksanakan Trial pengisisan Form DO 2. Dokumen Formulir Daftar Obat di Rekam
Medis
Melaksanakan Sosialisasi secara Continue 1. Kebijakan Umum Pelayanan Rumah Sakit 90%
ke dokter dan Perawat Myria No.14.74 (Banding Order pertama obat
dengan obat pasien).doc
2. 01.IFARM. 015 SPO REKONSILIASI OBAT SAAT
ADMISI.doc
3. Form Serah Terima Obat Pasien
4. FORM Rekonsiliasi
Regulasi : 1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 100%
 Kebijakan penulisan resepmemuat 9 elemen No.14.75 (Penulisan Resep lengkap)).doc
2. SK Kebijakan Penulisan Resep No:
Dokumen implementasi : 203/2016
 Resepsesuaikebijakan
Melaksanakan Sosialisasi Form DO dan 1. Format Resep RI,/ Daftar Obat , RJ 50%
formulir resep baru dan Melaksanakan 2. Dokumen Resep RJ dan Form DO
Trial pengisisan Form DO dan formulir
resep baru.

1.  Hanya orang yang diijinkan oleh rumah
sakit dan badan pemberi lisensi terkait,
undang-undang dan peraturan dapat
menuliskan resep atau memesan obat
2.  Ada proses untuk menetapkan batas
bagi petugas, bila perlu, untuk praktek
penulisan resep atau pemesanan obat
(lihat juga KPS.10, EP 1)
3.  Petugas-petugas yang diijinkan untuk
menuliskan resep dan memesan obat
dikenal oleh unit pelayanan farmasi
atau orang lain yang mengeluarkan
obat-obat
MPO.4.3
1.    Obat yang diresepkan atau dipesan
dicatat untuk setiap pasien
2.    Pemberian obat dicatat untuk setiap
dosis
3.    Informasi obat disimpan dalam rekam
medis pasien atau diselipkan kedalam
status pasien saat pemulangan atau
dipindahkan
MPO.5
1.    Obat dipersiapkan dan disalurkan
dalam area yang bersih dan aman
dengan peralatan dan supplai yang
memadai (lihat juga PPI.7, EP 1 dan 2)
2.    Persiapan dan penyaluran obat harus
memenuhi undang-undang,
peraturan dan standar praktek
profesional
3.    Staf yang menyiapkan produk steril
dilatih dalam hal teknik aseptik
Regulasi :
 Kebijakan penulisan
resepumumsesuaiketentuanperundang-
undangan
 Kebijakan batasan penulisan resepkhusus
(misalobatkemoterapi, radioaktif,
narkotika/psikotropika, dll)
 SK direktur tentang yang berhak menuliskan
resep serta daftar orangnyadansiapa yang
berhakmenulisresepkhusussertadaftar
orangjugadaftar orang yang
berhakmemesanobatdanalkes
Regulasi:
 SPO
Penyertaanformulirpencatatanobatdalam
status pasiensaatpasiendipindahkan/
dipulangkan
Dokumen implementasi :
 Formulirpencatatanpemberianobatmemuatn
amaobatdandosissertamencakupInformasiob
at(misal “bilaperlu”)
Regulasi :
 Pedoman/ prosedur pelayanan tentang
penyiapan dan penyaluran obat dan produk
steril
DokumenImplementasi
 Sertifikatpelatihanteknik aseptic
untukpetugasterkait
Mensosialiasikan SK daftar Penulis Resep
sehingga seluruh Staff mengenal Daftar
Penulis Resep
Melaksanakan Sosialisasi Form DO dan
Melaksanakan Trial pengisisan Form DO
Mengirimkan Tenaga Apoteker untuk
pelatihan Teknik Aseptic dan melakukan
in house traning untuk seluruh perawat
ruangan
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria No.14.84 100%
(Yang berhak menulis resep).doc
2. SK direktur tentang daftar orangnya yang
berhak menulis resep, memesan obat dan
alkes>>>>> No. 201/My-Dir/KPTS/XII/2016
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 100%
No.14.87-14.89 (Batasan penulis resep).doc
1. SK direktur tentang daftar orangnya yang 80%
berhak menulis resep, memesan obat dan
alkes>>>>> No. 201/My-Dir/KPTS/XII/2016
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria No.14.91 100%
(Pencatan Resep Pasien di RM).doc
1. 01.IFARM. 029: SPO PENCATATAN PEMBERIAN 100%
OBAT PASIEN RAWAT INAP
2. 01.IFARM.018: SPO Rekonsiliasi Saat Transfer
3. 01.IFARM. 019: SPO Rekonsiliasi Saat
Discharge
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 50%
No.14.93(Informasi Obat pasien saat pulang
atau transfer).doc
2. Formulir Daftar Obat
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 100%
No.14.94(Obat disiapkan dalam area yang
bersihr).doc
2. Panduan Compunding steril dan Non steril
3. SPO Keperawatan (Cara Penyuntikan
1. Kebijakan Umum PRumah Sakit Myria 100%
(No.14.95(Obat disiapkan oleh
profesional).doc
2. Standar Kompetensi apoteker
1. Sertifikat Pelatihan Aseptic Dispensing 0%
2. Laporan Pelatihan Teknik aseptic
MPO.5.1
1.    Rumah sakit menjabarkan informasi
spesifik pasien apa yang dibutuhkan
untuk proses penelaahan yang efektif
(lihat juga MKI.4, EP 1 dan 3)
2.    Terlepas dari adanya perkecualian
yang ditetapkan pada Maksud dan
Tujuan, setiap resep atau pesanan
obat ditelaah ketepatannya sebelum
dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai
dengan g) tersebut dalam Maksud
dan Tujuan. Jadi, setiap resep atau
pesanan obat dievaluasi untuk
ditelaah ketepatannya
3.    Ada proses untuk menghubungi
petugas yang menuliskan resep atau
memesan obat bila timbul
pertanyaan
4.    Petugas yang diijinkan untuk
menelaah pesanan obat atau resep
dinilai kompetensinya untuk tugas ini
5.    Penelaahan difasilitasi dengan
catatan (profil) dari semua pasien
yang menerima obat
6.    Bila digunakan software komputer,
untuk meng-cross-check obat, untuk
interaksi obat dan alergi, harus di-
update secara berkala
MPO.5.2
1.    Ada sistem yang seragam di rumah
sakit dalam penyaluran dan
pendistribusian obat
Regulasi :
 Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi
spesifik pasien apa yang dibutuhkan untuk
penelaahan resep yang efektif dan kriteria
telaah resep/pemesanan
 SPO
Penelaahanketepatanresepsebelumpemberia
n (minimal 7 elemen)
 SPO
menghubungipetugasbilatulisanresep/pesan
antakjelas/timbulpertanyaan
 Panduan telaahinteraksi obat
(bilabelummemilikisoft-ware drug
interaction)
Dokumen implementasi :
 Ujikompetensipetugaspenelaahresep
 Penetapansoftwarekomputeruntkinteraksiob
atdanalergisertaketentuanuntukup-dating
 Form telaahresep/pesananobat
 Bukti –buktitelaahresep/pesananobat
Regulasi :
 Kebijakan penyaluran dan pendistribusian
obat seragam
 Kebijakanpemberian label untukobat yang
dikeluarkandariwadahasli
Dokumen implementasi :
 Bukti pengecekan keakurasian penyaluran
obatdantepatwaktu
 Laporan indikator mutu danketepatanwaktu
Mengisi Formulir telaah Resep bagi
semua tenaga TTK dan Apoteker setiap
resep yang akan disiapkan
Membuat uji kompetensi telaah resep
(saat kredensial ulang)
Mengisi Formulir Profil Pengobatan
Pasien Rawat Inap
Membuat Panduan Interaksi Obat
Mengisi Formulir telaah Resep bagi
semua tenaga TTK dan Apoteker setiap
resep yang akan disiapkan.
1. Kebijakan Umum PRumah Sakit Myria 100%
No.14.97(IInformasi spesifik untuk telaah
resep).doc
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 50%
No.14.98(Telaah Resep sebelum obat
diberikan).doc
2. SPO 01.IFARM.024 : SPO Pengkajian DO/
Resep
3. Formulir Telaah Resep
4. Dokumentasi Telaah Resep
1. Kebijakan Umum PRumah Sakit Myria 100%
No.14.100(Klarifikasi bila ada
pertanyaan ).doc
2. SPO .01.IFARM.016 : SPO Klarifikasi Resep
Kepada Dokter
1. SP Kewenangan klinis Apoteker dan TTK 50%
2. Uji Komptensi telaah resep
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 50%
No.14.103(RS Memfasilitasi Profil Pengobatan
Pasien ).doc
2. Formulir Profil Pengobatan Pasien
1. Panduan interaksi Obat 50%
2. Sofware Aplikasi INteraksi OBat
3. Dokumentasi Telaah Resep
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 100%
No.14.105 (Penyaluran obat seragam
2. 01.IFARM. 023 : SPO Pengerjaan Resep Rawat
Jalan
3. 01.IFARM. 025 : SPO Pengerjaan Daftar Obat
Rawat Inap
2.    Setelah disiapkan, obat diberi label pelayanan Menyiapkan obat dengan label etiket 1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 90%
secara tepat, dengan nama obat, yang lengkap No.14.106(Pelabelan Obat secara Tepat)
dosis/ konsentrasi, tanggal 2. Pedoman Pelayanan Hal. 27 (Pelabelan
penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan
nama pasien
1. Menjalankan Formulir Daftar Obat 1. Pedoman Pelayanan Farmasi hal 15. (Obat 50%
2. Menyiapkan obat sesuai dengan dikeluarkan dalam wadah asli)
SPO pengerjaan Resep 2. Gambar Label Etiket
3.    Obat disalurkan dengan bentuk yang- 3. Form Daftar Obat Rawat Inap
paling-siap-diberikan 4. 01.IFARM. 023 : SPO Pengerjaan Resep Rawat
Jalan
5. 01.IFARM. 025 : SPO Pengerjaan Daftar Obat
Rawat Inap
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 100%
4.    Sistem mendukung penyaluran obat No.14.107- 14.108(Penyaluran Obat secara
secara akurat akurat dan tepat waktut)
2. Laporan Indikator mutu
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 100%
5.    Sistem mendukung penyaluran obat No.14.107- 14.108(Penyaluran Obat secara
tepat waktu akurat dan tepat waktut
2. Laporan Indikator mutu
MPO.6
Regulasi : 1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 100%
 Kebijakan yang menetapkan staf yang No.14.109 (Staf Yang berwenang
1.    Rumah sakit mengidentifikasi
berwenang memberikan obat memberikan obat)
petugas, melalui uraian jabatannya
 Pedoman pengorganisasian yang memuat 2. Pedoman Pengorganisasian (UT)
atau proses pemberian kewenangan,
uraian jabatan 3. SPKK Keperawatan
mendapatkan otorisasi untuk
4. SPKK Apoteker
memberikan obat
Dokumen implementasi : 5. SPKK TTK
 STR dan SIP dari orang yang
2.    Hanya mereka yang mempunyai ijin diberikewenanganmemberikanobat 1. 200. SK PENDELEGASIAN TUGAS DAN 100%
dari rumah sakit dan pemberi lisensi KEWENANG KEFARMASIAN KE PERAWAT
yang terkait, undang-undang dan 2. STR dan SIK Keperawatan
peraturan bisa memberikan obat 3. STR dan SIK Apoteker dan TTK
3.    Ada proses untuk menetapkan 1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 100%
batasan, bila perlu, terhadap No.14.87-14.89 (Batasan Penulisan resep
pemberian obat oleh petugas
MPO.6.1
1.    Obat diverifikasi berdasarkan resep Regulasi : 1. Mengisi Form Telaah Obat setiap 1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 50%
atau pesanan  Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat resep yang diserahkan kepada pasien No.14.111 (Verifikasi obat)
 Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat 2. Mengisi Formulir Daftar Obat di 2. 01.KFT. .006 Verifikasi 6 Benar Pemberian
berdasarkan jumlah, dosis dan rute Rekam Medis Obat
pemberian 3. Form Telaah Obat
4. Formulir Daftar Obat
 Dokumen implementasi :
2.    Jumlah dosis obat di verifikasi dengan  Rekam medis 1. Mengisi Form Telaah Obat setiap 1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 50%
resep atau pesanan obat resep yang diserahkan kepada pasien No.14.111 (Verifikasi obat)
2. Mengisi Formulir Daftar Obat di 2. 01.KFT. .006 Verifikasi 6 Benar Pemberian
Rekam Medis Obat
3. Form Telaah Obat
4. Formulir Daftar Obat

3.    Route pemberian di verifikasi dengan 1.Mengisi Form Telaah Obat setiap 1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 50%
resep atau pesanan obat resep yang diserahkan kepada pasien No.14.111 (Verifikasi obat)
2.Mengisi Formulir Daftar Obat di 2. 01.KFT .006 Verifikasi 6 Benar Pemberian
Rekam Medis Obat
3. Form Telaah Obat
4. Formulir Daftar Obat

4.    Obat diberikan secara tepat waktu
5.    Obat diberikan sebagaimana
diresepkan dan dicatat dalam status
pasien
MPO.6.2
1.    Kebijakan dan prosedur
diimplementasikan untuk mengatur
penggunaan obat sendiri oleh pasien
Regulasi :
 Kebijakan pelayanan yang memuat
pengelolaan obat yang dibawa pasien ke
RSuntukpenggunaansendiri, ketersediaan dan
penggunaan obat sampel
DokumenImplementasi
 Form Rekonsiliasiobat yang dibawapasien
1. Mengisi Jam Masuk dan jam keluar
setiap resep yang dikerjakan
2. Mengisi Formulir Daftar Obat di
Rekam medis jam pemberian obat
3. Membuat Laporan waktu tunggu
Resep Rajal dan Pemberian obat di
Ruangan
Mengisi Formulir Daftar obat (kolom
Pemberian Obat) oleh perawat
Mengisi Form Serah Terima dan Form
Rekonsiliasi
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit 50%
MyriaNo.14.116 (Pemberian obat)
2. KEBIJAKAN FARMASI RS MYRIA No.18 (Waktu tunggu
3. 01.007 : SPO Pemberian obat kepada pasien
RI
4. Formulir Daftar Obat
5. Formulir Resep TKCS
6. Laporan Waktu tunggu Obat
1. 01.IFARM. 029: SPO PENCATATAN 50%
PEMBERIAN OBAT PASIEN RAWAT INAP
2. Formulir Daftar Obat
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 90%
No.14.113-14.115 (Penggunaan obat pasien
sendiri)
2. 01.IFARM. 010 : SPO Identifikasi dan
Pengelolaan Obat yang dibawa pasien dari
luar
3. FORM Serah Terima yang telah diisi
4. Form Rekonsiliasi

2.    Kebijakan dan prosedur Mengisi Form Serah Terima dan Form 1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 90%
diimplementasikan untuk mengatur Rekonsiliasi No.14.39-14..44 (Obat pasien dibawa dari
pendokumentasian dan pengelolaan rumah)
setiap obat yang dibawa ke dalam 2. 01.IFARM. 010 : SPO Identifikasi dan
rumah sakit untuk atau oleh pasien Pengelolaan Obat yang dibawa pasien dari
luar

3. FORM Serah Terima yang telah diisi


3.    Kebijakan dan prosedur
diimplementasikan untuk mengatur
ketersediaan dan penggunaan sampel
obat
MPO.7
1.    Efek pengobatan terhadap pasien
dimonitor, termasuk efek yang tidak
diharapkan (adverse effect) (lihat juga
AP.2, EP 1)
2.    Proses monitoring dilakukan secara
kolaboratif
3.    Rumah sakit mempunyai kebijakan
yang mengidentifikasi efek yang tidak
diharapkan yang harus dicatat dalam
status pasien dan yang harus
dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga
PMKP.6, EP 3)
4.    Efek yang tidak diharapkan
didokumentasikan dalam status
pasien sebagaimana diharuskan oleh
kebijakan
5.    Efek yang tidak diharapkan
dilaporkan dalam kerangka waktu
yang ditetapkan oleh kebijakan
MPO.7.1
1.    Kesalahan obat dan KNC ditetapkan
melalui proses kerjasama (lihat juga
PMKP.6, EP 4, dan PMKP.7, EP 1)
2.    Kesalahan obat dan KNC dilaporkan
tepat waktu menggunakan prosedur
baku (lihat juga PMKP.7, EP 2)
3.    Mereka yang bertanggungjawab
mengambil tindakan untuk pelaporan
diidentifikasi
Regulasi :
 Panduan patien safety dalam MPO yang
menetapkan :
o Monitoring efek pengobatan
termasukEfekobat yang
tidakdiharapkan(adverse effect)
o Efekobat yang tidakdiharapkan(adverse
effect)
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
Regulasi :
 Pedoman pengorganisasian panitia
keselamatan pasien RS
 SK panitia keselamatan pasiensiapa yang
bertanggungjawabmelaporkan
IKP/medication error
Dokumen implementasi :
 LaporanMedication ErrordanKNC
(tepatwaktu,sesuaiprosedur,
siapaygbertanggungjawab)
Melaksanakan penyimpanan obat donasi
sesuai SPO
Merekrut Farmasi klinis dan melakukan
assessment pasien membuat SOAP
direkam Medis
Merekrut Farmasi klinis dan melakukan
assessment pasien membuat SOAP
direkam Medis
Melaksanakan Dokumentasi Pelaporan
Medication error yang tepat waktu
Membuat Dokumentasi Pelaporan
Medication error
4. Form Rekonsiliasi
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 90%
No.14.21 (Obat donasi)
2. 01.IFARM. 027: SPO PENYIMPANAN DAN
PENGENDALIAN OBAT PERCOBAAN YANG
DIDONASIKAN
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 50%
No.14.119 (Monitor efek pengobatan))
2. Assesment pasien oleh Farmasi klinis
3. 05.KFT.004 : SPO PELAPORAN EFEK SAMPING
OBAT
Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria No.14.120 100%
(Kolaboratif monitoring
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 100%
No.14.121- No.123 (Identifikasi dan
pencatatn efek obat dalam RM dan
Pelaporannya))
2. Panduan Medication Safety
Assesment Farmasi klinis di Rekam medis 0%
1. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria 100%
No.14.125 (Pelaporan kesalahan obat dan KNC
Tepat waktu))
2. Panduan Pelaporan IKP
1. SK. Panitia Keselamatan Pasien 100%
2. Pedoman Pengorganisasian KPRS
1. Panduan Pelaporan IKP 80%
2. Kebijakan Umum Rumah Sakit Myria
No.14.125 (Pelaporan kesalahan obat dan
KNC Tepat waktu
3. Laporan Medication error
1. Panduan Pelaporan IKP 80%
2. Laporan Medication Error
4.    Rumah sakit menggunakan informasi
pelaporan kesalahan obat dan KNC
untuk memperbaiki proses
penggunaan obat (lihat juga PMKP.7,
EP 3)
 Laporan IKP Membuat Dokumentasi Pelaporan Laporan IKP 50%
 Analisis (RootCauseAnalisis)terhadap Medication error dan Membuat RCA
medication errordanKNC Analisis (Root Cause Analisis)terhadap medication
sampaikepadakperbaikan proses error dan KNC sampai kepada perbaikan proses