DAFTAR TILIK PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS

DIREKTORAT BINA PELAYANAN KEFARMASIAN

DITJEN BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN
TAHUN 2017

BAGIAN I. DATA DASAR

1. NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS PULO PAKKAT

JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN

ALAMAT : DESA PULO PAKKAT , KECAMATAN SUKA BANGUN

KABUPATEN/KOTA : TAPANULI TENGAH

PROVINSI : SUMATERA UTARA

2. NAMA KEPALA PUSKESMAS : dr. JUARA SIANTURI

3. NAMA APOTEKER/KA. INSTALASI FARMASI : SAURMAIDA, A.mk

4. NO. STRA/STRTTK : _

5. NO. SIPA/SIKTTK : _

6. JUMLAH APOTEKER : 0 ORANG

7. JUMLAH TTK (S1 FARMASI, D3 FARMASI, AA) : 0 ORANG

8. JUMLAH TENAGA NON KEFARMASIAN : 3 ORANG

BAGIAN II.

(Beri tanda contreng (√) dalam kotak pada hasil observasi)

NO KEGIATAN SKOR

A. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Penanggungjawab Apotek/Instalasi Farmasi di Puskesmas

Apoteker

Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

√ Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

2. Apotek/Instalasi farmasi Puskesmas tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas

√ Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

Tidak memiliki Struktur organisasi

3. Kartu stok obat tersedia di gudang untuk masing-masing obat atau dengan sistem

komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat

√ Ya, untuk setiap jenis obat

Ya, untuk beberapa obat saja

Tidak ada kartu stok

NO KEGIATAN SKOR

B. PELAYANAN FARMASI

1. Penggunaan Lembar Resep

√ Lembar resep lengkap (dengan tulisan R/, nama dokter, nama pasien, alamat, umur)

Lembar resep tidak lengkap

Tidak menggunakan lembar resep

2. Pengkajian resep dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

√ Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

3. Peracikan obat dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

4. Penyerahan obat dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

5. Ronde/Visite pasien

Apoteker melakukan visite tim

Apoteker melakukan visite mandiri

Belum melakukan visite

BAGIAN III.

(Beri tanda contreng (√) pada hasil observasi)

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR

A. KELENGKAPAN FASILITAS (ALAT DAN RUANG)

1. Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat √

2. Fasilitas penyimpanan narkotika/psikotropika √

3. Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar √

4. Fasilitas penyimpanan gas medik √

5. Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih √

6. Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih √

7. Fasilitas ruang tunggu √

8. Fasilitas ruang PIO/Konseling √

9. Fasilitas pengarsipan √

10. Sistem penyimpanan Obat di gudang yang memudahkan pencarian √

berdasarkan alfabet atau kelas terapi √

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR

11. Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara (wawancara) √

12. Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan √

(terkunci, ada teralis)

13. Jenis obat generik yang terdapat di gudang puskesmas sesuai daftar obat √

kebutuhan puskesmas

B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Pengelolaan sediaan farmasi, meliputi:

a. Pemilihan √

b. Perencanaan √

c. Pengadaan √

d. Penerimaan √

e. Penyimpanan √

f. Pendistribusian √

g. Pemusnahan

2. Pelayanan farmasi klinik, meliputi:

a. Pengkajian resep/instruksi pengobatan √

b. Dispensing

c. Penelusuran riwayat penggunaan obat √

d. Pemberian informasi obat (PIO) √

e. Konseling √

f. Ronde/Visite √
 g. Pemantauan terapi obat (PTO) √

h. Evaluasi penggunaan obat (EPO) √

i. Monitoring efek samping obat (MESO) √

j. Penyuluhan √

k. Pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care) √

C. ADMINSTRASI UMUM

1. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika

2. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika

3. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan

perbekalan kesehatan

4. Pengarsipan resep

5. Pengarasipan catatan pengobatan pasien

6. Pengarsipan hasil pemantauan terapi obat

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR

D. PELAYANAN FARMASI

1. Penulisan resep dilakukan oleh:

a. Dokter/Dokter gigi √

b. Perawat/Bidan √

2. Pengkajian resep dilakukan sesuai dengan:

a. Persyaratan adminstratif (kelengkapan resep) √

b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll.) √

c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll.) √

3. Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari √

4. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan √

5. Penyerahan obat disertai etiket (biru untuk obat luar, putih untuk obat dalam) √

6. Apoteker memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi:

a. Aturan pakai √

b. Lama pengobatan √

c. Cara pemakaian √

d. Efek samping √

e. Interaksi obat √

f. Cara penyimpanan obat √

7. Apoteker memberikan informasi obat yang terdokumentasi √

8. Apoteker melaksanakan konseling yang terdokumentasi √

9. Pelaksanaan pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care) √

10. Melakukan monitoring efek samping obat (MESO) √

11. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error) √

E. EVALUASI √

1. Evaluasi yang dilakukan meliputi: √

a. Sumber daya manusia √

b. Pengelolaan sediaan farmasi √

c. Pelayanan farmasi klinik √

2. Pengukuran capaian pelayanan √

 a. Survey kepuasan konsumen √

b. Penyediaan kotak saran √

3. Menindak lanjuti hasil evaluasi √

BAGIAN IV. PERTANYAAN TERBUKA

(Isi sesuai jawaban responden/keadaan sebenarnya)

NO KEGIATAN HASIL SKOR

1. Jumlah apoteker yang mengikuti kursus/pelatihan farmasi 0

klinik dalam 3 (tiga) tahun terakhir

2. Jenis pelatihan yang diikuti (identifikasi data yang 0

pelatihan farmasi klinik)

HARAPAN DAN SARAN

CATATAN
Kepala Puskesmas Apoteker/Ka. Instalasi Farmasi Puskesmas

dr. JUARA SIANTURI SAUR MAIDA, A.MK

NIP.19840324 201411 1001 NIP.19800623 201505 2 001

 FORM MONITORING PELAYANAN KEFARMASIAN DI PUSKESMAS
DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN 2020

BAGIAN I. DATA DASAR

1. NAMA PUSKESMAS : PUSKESMAS PULOPAKKAT
JENIS PUSKESMAS : RAWAT JALAN
ALAMAT : DESA PULO PAKKAT , KECAMATAN SUKA BANGUN
KABUPATEN/KOTA : TAPANULI TENGAH
PROVINSI : SUMATERA UTARA
2. NAMA KEPALA PUSKESMAS : dr. JUARA SIANTURI
3. NAMA APOTEKER/KA. INSTALASI FARMASI : SAURMAIDA, A.mk
4. NO. STRA/STRTTK : _
5. NO. SIPA/SIKTTK : _
6. JUMLAH APOTEKER : 0 ORANG
7. JUMLAH TTK (S1 FARMASI, D3 FARMASI, AA) : 0 ORANG
8. JUMLAH TENAGA NON KEFARMASIAN : 3 ORANG

BAGIAN II.

(Beri tanda contreng (√) dalam kotak pada hasil observasi)

NO KEGIATAN SKOR

A. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Penanggungjawab Apotek/Instalasi Farmasi di Puskesmas
Apoteker
Tenaga Teknis Kefarmasian (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)
√ Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan
2. Apotek/Instalasi farmasi Puskesmas tercantum pada Struktur Organisasi Puskesmas

√ Ada dan ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

Ada tetapi tidak ditetapkan dengan SK Kepala Puskesmas

Tidak memiliki Struktur organisasi

3. Kartu stok obat tersedia di gudang untuk masing-masing obat atau dengan sistem

komputerisasi untuk memantau pemasukan dan pengeluaran obat

√ Ya, untuk setiap jenis obat

Ya, untuk beberapa obat saja

Tidak ada kartu stok

NO KEGIATAN SKOR

B. PELAYANAN FARMASI

1. Penggunaan Lembar Resep

√ Lembar resep lengkap (dengan tulisan R/, nama dokter, nama pasien, alamat, umur)

Lembar resep tidak lengkap

Tidak menggunakan lembar resep

2. Pengkajian resep dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

√ Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

3. Peracikan obat dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

√ Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

4. Penyerahan obat dilakukan oleh:

Apoteker

Apoteker dan/atau TTK (Sarjana Farmasi, D3 Farmasi, Asisten Apoteker)

√ Tenaga kesehatan lain atau bukan tenaga kesehatan

5. Ronde/Visite pasien

Apoteker melakukan visite tim

Apoteker melakukan visite mandiri

√ Belum melakukan visite

BAGIAN III.

(Beri tanda contreng (√) pada hasil observasi)

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR

A. KELENGKAPAN FASILITAS (ALAT DAN RUANG)

1. Fasilitas penyimpanan yang menjamin stabilitas obat √

2. Fasilitas penyimpanan narkotika/psikotropika √

3. Fasilitas penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar √

4. Fasilitas penyimpanan gas medik √

5. Ruang peracikan obat dalam keadaan bersih √

6. Peralatan peracikan obat dalam keadaan bersih √

7. Fasilitas ruang tunggu √

8. Fasilitas ruang PIO/Konseling √

9. Fasilitas pengarsipan √

10. Sistem penyimpanan Obat di gudang yang memudahkan pencarian √

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR

11. Pemusnahan resep dilengkapi dengan berita acara (wawancara) √

12. Sistem penyimpanan obat di gudang yang menjamin keamanan √

(terkunci, ada teralis)

13. Jenis obat generik yang terdapat di gudang puskesmas sesuai daftar obat √

kebutuhan puskesmas

B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Pengelolaan sediaan farmasi, meliputi:

a. Pemilihan √

b. Perencanaan √

c. Pengadaan √

d. Penerimaan √

e. Penyimpanan √

f. Pendistribusian √

g. Pemusnahan

2. Pelayanan farmasi klinik, meliputi:

a. Pengkajian resep/instruksi pengobatan √

b. Dispensing

c. Penelusuran riwayat penggunaan obat √

d. Pemberian informasi obat (PIO) √

e. Konseling √

f. Ronde/Visite √

g. Pemantauan terapi obat (PTO) √

h. Evaluasi penggunaan obat (EPO) √

i. Monitoring efek samping obat (MESO) √

j. Penyuluhan √
 k. Pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care) √

C. ADMINSTRASI UMUM

1. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan narkotika √

2. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan psikotropika √

3. Pencatatan dan pengarsipan pelaporan keluar masuk obat dan

perbekalan kesehatan √

4. Pengarsipan resep √

5. Pengarasipan catatan pengobatan pasien √

6. Pengarsipan hasil pemantauan terapi obat √

NO KEGIATAN ADA/YA TIDAK SKOR

D. PELAYANAN FARMASI

1. Penulisan resep dilakukan oleh:

a. Dokter/Dokter gigi √

b. Perawat/Bidan √

2. Pengkajian resep dilakukan sesuai dengan:

a. Persyaratan adminstratif (kelengkapan resep) √

b. Kesesuaian farmasetik (bentuk sediaan, potensi, dosis, dll.) √

c. Pertimbangan klinik (alergi, efek samping, interaksi, dll.) √

3. Tanpa persediaan obat racikan lebih dari 1 (satu) hari √

4. Tanpa penggunaan blender sebagai alat racikan √

5. Penyerahan obat disertai etiket (biru untuk obat luar, putih untuk obat dalam) √

6. Apoteker memberikan informasi obat kepada pasien, meliputi:

a. Aturan pakai √
b. Lama pengobatan √
c. Cara pemakaian √

d. Efek samping √
e. Interaksi obat √
f. Cara penyimpanan obat √

7. Apoteker memberikan informasi obat yang terdokumentasi √

8. Apoteker melaksanakan konseling yang terdokumentasi √

9. Pelaksanaan pelayanan kefarmasian residensial (home pharmacy care) √

10. Melakukan monitoring efek samping obat (MESO) √

11. Pendokumentasian kesalahan pengobatan (medication error) √

E. EVALUASI
1. Evaluasi yang dilakukan meliputi:
a. Sumber daya manusia √

b. Pengelolaan sediaan farmasi √

c. Pelayanan farmasi klinik √

2. Pengukuran capaian pelayanan

a. Survey kepuasan konsumen √
b. Penyediaan kotak saran √
3. Menindak lanjuti hasil evaluasi √
BAGIAN IV. PERTANYAAN TERBUKA

(Isi sesuai jawaban responden/keadaan sebenarnya)

NO KEGIATAN HASIL SKOR

1. Jumlah apoteker yang mengikuti kursus/pelatihan farmasi 0

klinik dalam 3 (tiga) tahun terakhir

2. Jenis pelatihan yang diikuti (identifikasi data yang 0

pelatihan farmasi klinik)

HARAPAN DAN SARAN

SEGERA DISEDIAKAN TENAGA ASISTEN APOTEKER DI PUSKESMAS PULO PAKKAT

CATATAN

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Petugas Monitoring

dr. JUARA SIANTURI SAUR MAIDA, A.MK

NIP.19840324 201411 1001 NIP.19800623 201505 2 001

A BANGUN