PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS I MENDOYO
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS I MENDOYO
Alamat : Jl. Denpasar – Gilimanuk Km 90, Desa Pergung, Kec. Mendoyo UPTD PUSKESMAS I MENDOYO Alamat : Jl. Denpasar – Gilimanuk Km 90, Desa Pergung, Kec. Mendoyo
Telp. (0365) 4501626, Email : puskesmas1mendoyo@gmail.com Telp. (0365) 4501626, Email : puskesmas1mendoyo@gmail.com
Kode Puskesmas. P5101030201 Kode Puskesmas. P5101030201

Alamat : Jl Denpasar – Gilimanuk Km. 90, Desa Pergung, Kec. Mendoyo

Telp. (0365) 4501626, Email : puskesmas1mendoyo@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I MENDOYO

NOMOR : 021/Pusk I Mdy/2019

TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PELAKSANAAN KEGIATAN
PADA UPTD PUSKESMAS I MENDOYO

KEPALA PUSKESMAS I MENDOYO,

Menimbang : a. bahwa pentingnya sistem pengendalian dokumen dan pengendalian

rekaman pelaksanaan kegiatan agar memudahkan di dalam
pengelolaan, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan
dan pemusnahan dokumen serta rekaman kegiatan baik yang bertalian
dengan administrasi Puskesmas maupun akreditasi Puskesmas;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam

huruf a tersebut diatas maka perlu menetapkan Keputusan Kepala
UPT Puskesmas I Mendoyo tentang Pengendalian Dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan kegiatan pada UPTD Puskesmas
I Mendoyo;

Mengingat : 1. Undang –Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 563);

2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara republik Indonesia Tahun 2014 Noomor
244 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587),
sebagian telah diubah beberapa kali, terakhir dengan
Undang – Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua
Atas Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang
Pemerintahan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2015 Nomor 58, Tambahan Lembarana Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);

3. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang Kementerian

Kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 59);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 Tentang Rekam

Medik;

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78

Tahun 2012 Tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;

6. Peraturan…….
 2

6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat ( Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 1676);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 Tentang

Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Peraktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi Masyarakat ( Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);

8. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan

Tingkat Pertama, Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun
2015;

9. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 43 Tahun 2011 Tentang Tata

Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jembrana;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS I MENDOYO TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PELAKSANAAN
KEGIATAN PADA UPTD PUSKESMAS I MENDOYO

KESATU : Sistem Pengendalian Dokumen di Puskesmas wajib mentaati ketentuan

dalam kebijakan ini sebagaimana tercantum dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

KEDUA : Dengan ditetapkannya Surat Keputusan ini maka Surat Keputusan nomor
012/Pusk. I Mdy/2017 dinyatakan sudah tidak berlaku lagi

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dengan ketentuan bila ada
kekeliruan akan dilakukan perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di Pergung
Pada tanggal 20 Pebruari 2019
Kepala Puskesmas I Mendoyo,

dr.Kadek Ayu Dewi Damayanti

NIP. 198006122011012011
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS I MENDOYO
NOMOR 021/Pusk I Mdy/2/19.
TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN DAN
REKAMAN PELAKSANAAN KEGIATAN PADA
UPTD PUSKESMAS I MENDOYO;

PENERAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN PELAKSANAAN

KEGIATAN PADA UPTD PUSKESMAS I MENDOYO

1. Pengendalian Dokumen dan Rekaman pelaksanaan Kegiatan Puskesmas adalah system

penomoran dan system penyimpanan dokumen dan rekaman pelaksanaan kegiatan , baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas;

2. Dokumen Puskesmas adalah semua dokumen yang harus disiapkan puskesmas yang
merupakan regulasi internal yang berlaku di puskesmas;

3. Rekaman Pelaksanaan Kegiatan adalah dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan
yang dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan puskesmas dalam melaksanakan
regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan;

4. Master dokumen adalah dokumen akreditasi yang telah lengkap /telah dinomori, disahkan
dan ditandatangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas;

5. Dokumen eksternal adalah : buku, peraturan, standard, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/referensi didalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas;

6. Dokumen atau arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan diunit-unit pelayanan;

7. Dokumen atau arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah
rendah/sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medic apabila pasien yang sudah mati
atau sudah pindah;

8. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen /rekaman (contoh kelompok

SPO, kelompok rekaman kegiatan);

9. Pengendalian dokumen menerapkan hal-hal sebagai berikut :

A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :

1. Manajemen Puskesmas dengan Kode AD,
2. Standar Operasional Prosedur, disingkat SOP,
3. Daftar Tilik, disingkat DT,
4. Kerangka Acuan Kerja disingkat : KAK,
5. Surat Keputusan disingkat : SK,
6. Kebijakan disingkat : Kb,
7. Dokumen Eksternal disingkat : Dek,
8. Manual Mutu disingkat : MM,
9. Pedoman Mutu disingkat : PM,
10. Audit Internal disingkat : AI.
 4

B. Sistem Pembuatan/Penyusunan
a. Sistem pembuatan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan aturan Pemerintah
Daerah Kabupaten Jembrana,
b. Sistem pembuatan dokumen akreditasi sesuai dengan Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.
c. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku di masing-masing
program,

C. Sistem Penomoran
1. Surat masuk dan keluar, Surat Perintah, Surat Perintah Kerja, Dokumen pengadaan
serta Dokumen Kerjasama sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten
Jembrana dan Permendagri No 78 Tahun 2012, sebagai berikut :
a. 000 Umum
b. 100 Pemerintahan
c. 200 Politik
d. 300 Keamanan / Ketertiban
e. 400 Kesejahteraan Rakyat
f. 500 Perekonomian
g. 600 Pekerjaan Umum Dan Ketenagaan
h. 700 Pengawasan
i. 800 Kepegawaian
j. 900 Keuangan

2. Penomoran surat kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan masing-

masing,
3. Penomoran dokumen meliputi :
a. Penomoran dokumen/SK akreditasi dan dokumen/SK lain untuk semua kelompok
pelayanan dilakukan secara terpusat/digabung menjadi satu diberikan nomor urut
sesuai dengan pengeluaran SK terdiri dari : nomor urut dokumen, kode
puskesmas, tahun.
Contoh : 003/Pusk I Mdy/2017 (003 = nomor urut dokumen, Pusk I Mdy =
UPTD Puskesmas I Mendoyo, 2017 = tahun terbit, tahun 2017.

b. Penomoran dokumen/SOP akreditasi maupun dokumen/SOP program, nomor urut

dokumen digabung dan dilakukan oleh masing masing kelompok pelayanan
(Admen, UKM dan UKP) dengan ketentuan :
 penomoran dokumen/SOP akreditasi dengan format : nomor urut dokumen,
kode dokumen, dan tahun terbit.
Contoh : 001/SOP/17 (001 = nomor urut dokumen, SOP= Standar
Operasional Prosedur, 17 = tahun 2017.

Bila dilakukan revisi SOP maka penomoran revisi dilakukan sesuai urutan
dengan menggunakan angka Arab
Contoh : 001, 002, 003 dst
c. Penomoran rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku dimasing-masing
program.

D. Sistem Penyimpanan
1. Dokumen rekam klinik/ medik wajib disimpan sekurang-kurangnya dua tahun,
terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau pindah tempat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan,
kecualli persetujuan atau persetujuan lainnya harus disimpan jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
a. Umum: resep umum
b. BPJS: resep peserta asuransi kesehatan, jamkesmas, dan jampersal.
 5

3. Penyimpanan dokumen /arsip perkantoran sesuai dengan system penyimpanan

dokumen/arsip aturan Pemerintah Daerah Jembrana,
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing-masing kelompok pelayanan,
sedangkan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program disimpan di
administrasi dan manajemen (Admen),
5. Penyimpanan Rekam implementasi di simpan dimasing-masing penanggung jawab
program,

E. Sistem Regulasi dan Akses

1. Dokumen Klinik / Medik menjadi kewenangan dokter/ dokter gigi
2. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan penanggung jawab Kepala
Puskesmas
3. Rekam Implementasi menjadi kewenangan penanggung jawab program.

F. Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan minimal 2 tahun sekali atau jika ada permasalahan terkait
hal tersebut.

Kepala Puskesmas I Mendoyo,

dr.Kadek Ayu Dewi Damayanti

NIP. 198006122011012011
6