1.2.2.1. Tata Naskah PKM 2023 Fix 1

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
Alamat : Jl. Kodeco KM. 42 Desa Mantewe Kec. Mantewe Kab. Tanah Bumbu
Prov. Kalimantan Selatan Kode Pos. 72200
E-Mail : puskesmasmantewe@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANTEWE

NOMOR: B/800.08/ /PKM.Mtw-TU4/I/2023
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS TATA NASKAH DINAS

DILINGKUNGAN
PUSKESMAS MANTEWE
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH

BUMBU PUSKESMAS MANTEWE 2023
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE

NOMOR : B/800.08/ /PKM.Mtw-TU.4/I/2023
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS TATA NASKAH DINAS

DILINGKUNGAN PUSKESMAS MANTEWE
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MANTEWE
Menimbang : a. a.bahwa dalam

bahwa rangka rangka
dalam efisiensi dan efektifitas administrasi
mengoptimalkan fasilitas kesehatan pelayanan
penyelenggaraan tingkat pertama,
di
perlu penyeragaman
Puskesmas tata naskah maka
Mantewe dilingkungan Puskesmas perlu
dipandang Mantewe;
menetapkan jenis-jenis
b. bahwa untuk menjamin kepastian hukum atas pembentukan produk hukum diperlukan pedoman
pelayanan yang disediakan di Puskesmas Mantewe;
berdasarkan cara dan metode yang pasti, baku \ dan standar sehingga tidak bertentangan
b. bahwa sehubungan dengan maksud di atas, maka perlu ditetapkan
dengan peraturan yang lebih tinggi;
dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Mantewe tentang Jenis-
Jenis Pelayanan Yang Disediakan Puskesmas Mantewe;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan huruf b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Mantewe
tentang Tata Naskah Dinas di lingkungan Puskesmas Mantewe;
Mengingat : 1 Undang-Undang Nomor 02 Tahun 2003 tentang Pembentukan
. Kabupaten Tanah Bumbu dan Kabupaten Balangan di Provinsi
Kalimantan Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2003
Nomor 22. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4265);
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4389);
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 125
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437),
sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan Kedua Atas
Undang-undang No 32 Tahun 2004 tentang pemerintahan Daerah.
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 1951 tentang Lambang
Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1951 Nomor 111)
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 176);
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah
Provinsi dan Pemerintahan Kabupaten/Kota (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4741);
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 193;
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata
Kearsipan dilingkungan Kementerian Dalam Negeri Dan Pemerintah
Daerah;
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata
Naskah Dinas dilingkungan Pemerintah Daerah;
Peraturan Menteri Pendayaguanaan Aparatur Negara Nomor 35 Tahun
2012. Tentang Tata Naskah;
Peraturan Menteri Pendayaguanaan Aparatur Negara Nomor 15 tahun
2014 tentang Standar Operasional Pelayanan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter,dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun2015 Nomor 1049);
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun2016 Nomor 1423);
Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 5 Tahun 2021 Tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas;
Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Nomor 16 Tahun 2007
tentang Pembentukan, Kedudukan, Tugas Pokok dan Susunan
Organisasi Dinas Daerah Kabupaten Tanah Bumbu ( Lembaran Daerah
Kabupaten Tanah Bumbu Nomor 40 Tahun 2007 )
tentang Pembentukan, Kedudukan, Tugas Pokok dan Susunan
Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Tanah Bumbu
( Lembaran Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Nomor 41 Tahun 2007 ;
tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Pemerintah
Daerah
Peraturan Bupati Kabupaten Tanah Bumbu Nomor 15 Tahun 2009
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Tanah Bumbu
Peraturan Bupati Kabupaten Tanah Bumbu Nomor 15 Tahun 2013
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANTEWE TENTANG TATA

NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PUSKESMAS MANTEWE.
Kesatu : Tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada Peraturan Bupati

Kabupaten Tanah Bumbu Nomor 15 Tahun 2009 Tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tanah Bumbu dan
Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2017
Kedua : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi :

1. Surat Keputusan;
2. Pedoman/ panduan;
3. SOP;
4. Kerangka acuan;
5. Instrusksi;
6. Surat keterangan;
7. Surat perintah tugas;
8. Surat perintah perjalanan dinas;
9. Surat Undangan;
1 Surat Melaksanakan Tugas;
0
1 Surat panggilan;
1.
1 Lembar disposisi;
2.
1 Telaah Staf;
3.
1 Rekomendasi;
4.
1 Surat Pengantar;
5.
1 Berita Acara;
6.
1 Berita Acara;
7.
1 Notulen;
8.
1 Memo;
9.
2 Daftar Hadir;
0.
2 KAK, dan
1.
2 Laporan Perjalanan Dinas;
2.
Ketiga : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang merupakan
bagian tidak terpisahkan.
Keempat : Pembakuan tata naskah terlampir dalam keputusan ini yang merupakan
bagian tidak terpisahkan.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Mantewe
Pada tanggal : 02 Januari 2023
Kepala Puskesmas Mantewe,
Tommy Haryadi. S. Kep

NIP : 19811116 201604 1 006
LAMPIRAN PERATURAN KEPALA PUSKESMAS MANTEWE
NOMOR : B/800.08/ /PKM.Mtw-TU.4/SK/I/2023
TANGGAL : 02 Januari 2023
TENTANG : JUKNIS TATA NASKAH DINAS
DI PUSKESMAS MANTEWE
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang merupakan
garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab
maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada
peraturan perundangan, baik undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan
Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan
pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian
Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas dapat
dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
peraturan/keputusan.
Format Peraturan/ keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul: Keputusan Kepala Puskesmas Mantewe
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas
Mantewe,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf kapital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik koma ( ; ), dan diletakkan di
bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangan yang menjadi
dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst.
2. Diktum:
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah
dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;),
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum-
diktum, misalnya:
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penerapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat
dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap
pejabat yang menanda tangani ditulis dengan gelar dan nip kemudian disetempel
Puskesmas.
e. Penandatanganan:
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan.
2) Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
Contoh Kerangka Susunan Naskah Keputusan :

NOMOR : Klasifikasi keamanan/kode bidang/no
urut/PKM.Mtw-kode Tata usaha /bln/2023
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KEPALA PUSKESMAS MANTEWE,
Menimbang : a. bahwa .........;

b. bahwa …….;
c. bahwa …….;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor ……….;

2. Peraturan Pemerintah Nomor .........;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor ………;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor ………;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Tanah Bumbu Nomor……;
6. Peraturan Bupati Kabupaten Tanah Bumbu Nomor……
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANTEWE TENTANG

Kesatu : …………………………………………………………………………………
Kedua : …………………………………………………………………………………
Ketiga : ………………………………………………………………………………dst
Pada tanggal : …………………
Nama
4. Penomoran Naskah Dinas
Penomoran pada naskah dinas merupakan bagian penting dalam proses penciptaan
arsip. Oleh karena itu, susunannya harus dapat memberikan kemudahan
penyimpanan, pengamanan, temu balik, dan penilaian arsip.
a. Keputusan
Susunan nomor naskah dinas yang bersifat keputusan terdiri dari tulisan Nomor :
nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim)/PKM-MTW/ tahun terbit.
Contoh Format Penomoran Keputusan:

NOMOR : nomot urut / PKM-MTW / tahun…
TENTANG
TATA CARA PENGAJUAN ANGKA KREDIT

BAGI PEJABAT FUNGSIONAL KESEHATAN
b. Surat Perintah/Surat Tugas/Nota Dinas/Surat Keterangan/Surat

Rekomendasi Susunan penomoran surat perintah/surat tugas adalah
sebagai berikut:
1) nomor naskah (nomor urut dalam satu tahun takwim);
2) kode klasifikasi arsip;
3) bulan (ditulis dalam dua digit); dan
4) tahun terbit.
Contoh Format Penomoran Surat Perintah/Surat Tugas/Nota Dinas/Surat

Keterangan/Surat Rekomendasi:
Surat Tugas yang ditandatangani Kepala Puskesmas

Nomor :B/090/ /PKM.Mtw-TU.4/I/2023
B : Kategori klasifikasi Keamanan Surat

090 : kode no surat tugas
PKM.Mtw : Nama Puskesmas
TU.1/2/3/4 : Bagian Ketata Usahaan
I : Bulan berjalan
2023 : Tahun Berjalan
Kode Klasifikasi berdasarkan Pasal 8 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78

Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan dilingkungan Kementerian Dalam Negeri Dan
Pemerintah Daerah adalah sebagai berikut :
000 Umum
100 Pemerintahan
200 Politik
300 Keamanan dan Ketertiban
400 Kesejahteraan
500 Perekonomian
600 Pekerjaan Umum dan Ketenagaan
700 Pengawasan
800 Kepegawaian
900 Keuangan
445.61 Akreditasi
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen peraturan/Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk format judul SK menggunakan ARIAL, ukuran tulisan 12 dengan menggunakan
huruf KAPITAL (sesuai contoh di atas), jarak antara garis dan judul enter 1x, paragraf
jarak
antara menimbang dan mengingat menggunakan enter 1x spasi 1,5, dan jarak antara
mengingat dan memutuskan enter 1x, memutuskan menggunakan huruf besar semua,
poin penetapan dalam memutuskan dibuat dengan urutan: Kesatu, Kedua dan seterusnya.
menimbang, mengingat, menetapkan (dengan huruf kapital di awalnya), jarak antara poin
penetapan dan tulisan “Ditetapkan” enter 1x – 2x, ditetapkan dan pada tanggal dan kepala
Puskesmas spasi 1, tulisan Kepala Puskesmas Mantewe dan nama Kepala Puskesmas
enter 4x.
3. ISI DARI SK PENULISAN ARIAL 12 disesuaikan dengan kebutuhan. SPASI 1,5 sesuai
kebutuhan. MARGIN ATAS 2 cm, BAWAH 2 cm, KIRI 2 cm, KANAN 2 cm, KERTAS F4
(21,5 CM X 33 CM)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
Alamat : Jl. Kodeco KmM 42 Desa Mantewe Kec. Mantewe Kab. Tanah Bumbu
INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS MANTEWE

urut/PKM.Mtw-kode Tata Usaha/bln/2023
TENTANG
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
KEPALA PUSKESMAS MANTEWE,
Dalam rangka ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………
dengan ini menginstruksikan :
Kepada : 1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
Untuk :
Kesatu : …………………………………………………………………………………
Kedua : …………………………………………………………………………………
Ketiga : ………………………………………………………………………………dst
Instruksi ini mulai berlaku sejak ditetapkan.
Pada tanggal : …………………
Nama
NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat / Gol : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat / Gol : ……………………………
Jabatan : ……………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Nama
NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : Klasifikasi keamanan/kode bidang/no
Dasar : 1. Nota Dinas : Klasifikasi keamanan/kode bidang/no

2. Surat Undangan …..
NO NAMA/ NIP PANGKAT/JABATAN

Nama …. Pangkat
1.
Nip. ….. Jabatan..
Maksud Surat Perintah Tugas :

1. Keperluan :
2. Tempat Tujuan :
3. Berlaku Mulai Tanggal :
4. Alat Transportasi :
5. Pembebanan biaya SPT :
a. SKPD :
b. Sub Kegiatan :
c. Kode Rekening Belanja :
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya
dan setelah menjalankan Surat Perintah Tugas (SPT) ini diharuskan menyampaikan hasil
laporan kepada yang menberi tugas.
Mantewe, Tanggal
Nama
Pangkat
NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

NOMOR : B/ /No Urut/PKM.Mtw-Kode Tata usaha/Bln/2023
1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Nama NIP/ NIPPPK Pegawai : …………………….
yang diperintahkan : ………………..
2. a. Pangkat dan Golongan Ruang : ….........../..........................
b. Jabatan, SKPD : ………………………/ Puskesmas Mantewe
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas : Dalam Kota
3 Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan ..........................................................
Alat Angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

4 a. Tempat Berangkat : Puskesmas Mantewe
b. Tempat Tujuan : .......................................................
Lama Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari

5 a. Tanggal Berangkat : ...........................................
b. Tanggal Harus Kembali : ...........................................
DPA DINAS KESEHATAN KABUPATEN
6 Pembebanan Anggaran SKPD : TANAH BUMBU
Mantewe, tanggal
Berangkat di : Puskesmas Mantewe Kuasa Pengguna Anggaran
Tanggal :
Nama
Pangkat/Gol
NIP.
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Nama : Nama :
NIP. NIP.
Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Tiba di : Puskesmas Mantewe Kuasa Pengguna Anggaran

Pada Tanggal :
Nama
Pangkat/Gol
NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
Mantewe,
Kepada
Nomor : Klasif Keamana/Kode Bidang/no urut/ Yth. …………
PKM.Mtw- Kode Tata Usaha/Bln/2023
Sifat : Penting di -
Lampir : -
an
Hal : Undangan Tempat
....................................................................................................................
.................................................................................................................................
......
.................................................................................................................................
......
................................................................................................................
........... :
Hari/Tanggal : ….........., …..............................
Waktu : …......... Wita s/d selesai
Tempat : …..............................................
…..........................................................................................................................
.............................................
Nama
Pangkat
NIP.
Tembusan, Yth :
1. ........................
2. .........................
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR:Klasifikasi keamanan/kode bidang/no
Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat / Gol : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat / Gol : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……………………………………………………………

………………………. Nomor …………… terhitung …………………………………………..
Telah nyata melaksanakan tugas sebagai …………………………………………………………
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan pegawai negeri dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan
ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
Nama
Pangkat
NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
Mantewe,
Kepada
Nomor : Klasif Keamana/Kode Bidang/no urut/ Yth. …………
PKM.Mtw- Kode Tata Usaha/Bln/2023
Sifat : Penting di -
Lampir : -
an
Hal : Panggilan Tempat
Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor ………………………………….

………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Hari : …………………………………………..
Tanggal : …………………………………………..
Pukul : …………………………………………..
Tempat : …………………………………………..
Menghadap kepada :
Nama : …………………………………………..
Jabatan : …………………………………………..
Untuk : …………………………………………..
…………………………………………..
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Nama
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tanggal :
No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tanggal
Surat :
Sangat Segera Segera Rahasia
Perihal :
Dengan hormat
Diteruskan Kepada : harap :
………………………………… …………………………………………….
………………………………… ……………………………………………..
…………………………………. ……………………………………………..
Catatan :
Nama Jabatan
Paraf dan tanggal
Nama Pejabat
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
TELAAHAN STAF
Kepada : ……………………
Dari : ……………………
Tanggal : ……………………
Nomor : ……………………
Lampiran : ……………………
Perihal : ……………………
1. Praanggapan .
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2. Fakta-fakta yang mempengaruhi.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. Analisis.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
4. Kesimpulan.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
5. Saran.
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Nama Jabatan
Nama
Pangkat
NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : Klasif Keamana/Kode Bidang/no urut/PKM.Mtw-
Kode Tata Usaha/Bln/2023
Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat / Gol :
Jabatan : ……………………………
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat / Gol : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Bahwa yang bersangkutan ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama
Pangkat
NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
Kepada,
Yth. ……………………
……………………
di -
……..
SURAT PENGANTAR
NOMOR: Klasif Keamana/Kode Bidang/no urut/PKM.Mtw-
No. Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal ………………………..

Penerima Kepala Puskesmas Mantewe,
Nama Jabatan,
NAMA NAMA
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
BERITA ACARA
NOMOR : Klasif Keamana/Kode Bidang/no urut/PKM.Mtw-
Pada hari ini, Hari, Tanggal, Bulan, Tahun kami yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat/Gol : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat/Gol : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun Tempat, Tanggal
Pihak Kedua Pihak

Pertama
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
NOTULEN
Sidang/Rapat : …...............................................................................
Hari/Tanggal : .........................................................................................
WaktuPanggilan : ......... Wita
WaktuSidang/rapat : .......... Wita
Acara : 1. Pembukaan
2. Sambutan dari…............................
3. Pemaparan .....................................
4. ...............................
5. ..............................
6. Penutup
PimpinanSidang/
Rapat
Ketua : .................................
Sekretaris : ................................
Pencatat : ................................
PesertaSidang/Rapat : 1. ..............................
2. …..........................
KegiatanSidang/Rapat :
1. Pembukaan
................................................................................................................................................
2. Sambutan dari ......................................................
…............................................................................................................................................
3. Pemaparan
…..........................................................................................................................
4. Diskusi
5. Kesimpulan
…...................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Pimpinan Sidang,
Nama Jabatan
Nama
Pangkat
NIP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
MEMO
Dari : ……………………
Kepada : ……………………
ISI : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Nama
Pangkat
NIP.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
DAFTAR HADIR PERTEMUAN / RAPAT
Hari : ................................................................
Tanggal :…..............................................................
Tempat : …...........................................................
Hal : ...........................................
JABATAN / TANDA
NO NAMA KET.
PANGKAT TANGAN
1
10
Pimpinan Sidang,
Nama Jabatan
Nama
Pangkat
NIP
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SOP)
Standar Operasional Prosedur (SOP)adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP adalah:

1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya. Contoh:
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong.
c.Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan.
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi ite
3) m-tem yang ada di SOP

Format SOP sebagai berikut:
1. Kop/ Heading SOP
JUDUL SOP
No. Dokumen : B/SOP/ … /PKM-MTW.4/I/2023
SO No. Revisi : 00
P Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2
PUSKESMAS Tommy Haryadi, S. Kep
MANTEWE NIP. 19811116 200406 1 006
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah
– Langkah
6. Unit Terkait
7. Dokumen Terkait
8. Rekaman Historis Perubahan
No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan
d. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama organisasi
adalah nama Puskesmas (Huruf Kapital)
2) Kotak Heading: masing-masing kotak (Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
Heading dicetak hanya pada halaman pertama
a) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah.
b) Judul SOP: diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya (Huruf Kapital
Semua)
c) No. Dokumen: Kode Klasif Keamanan(/) SOP garis miring (/) nomor urut
SOP garis miring (/)PKM.Mtw-TU4 garis miring (/) Bulan terbit garis miring
(/) tahun penerbitan, penomoran SOP dibuat oleh sekretariat umum
akreditasi puskesmas
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan seterusnya.
f) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SOP
tersebut (misalnya: halaman pertama: 1/5. Namun ditiap halaman selanjutnya
dibuat
footer misalnya pada halaman kedua: 2/5, halaman terakhir: 5/5.
g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan Puskesmas,
misalnya: SOP.
h) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SOP tersebut
i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama
jelasnya tanpa gelar.
3) Isi SOP
Isi SOP adalah sebagai berikut:
a) Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
c) Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala
Puskesmas No ........... tentang Pelayanan Imunisasi.
d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
e) Langkah- langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja tertentu.
f) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
g) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP
tersebut
h) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP
4) Tata Cara Pengelolaan SOP:
1) SOP dikelola oleh sekretariat akreditasi Puskesmas,

2) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat penomoran, tanda
tangan kepala puskesmas dan stempel puskesmas. Kemudian dibubuhkan stempel
“ASLI” dan diperbanyak (foto copy). Foto copy SOP distempel “TERKENDALI” dan
didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di unit masing-masing.
3) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
KERANGKA ACUAN KEGIATAN
................................................................................................................
A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum
.........................................................................................................................................
Tujuan Khusus :
1. ..............................................................................
2. ..............................................................................
D. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

1. ...................................................................................................................................
a. ....................................................................................
E. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. ............................................................
2. ............................................................
F. Sasaran
..................................
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
BULAN
N KEGIATAN
O JAN FE M APR MEI JU JUL AG SE O N DES
B AR N I ST P K O
T V
1 ……………..
.
H. Rencana Pembiayaan
.............................................................................
I. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

1. .............................................................
2. ......................................................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mantewe
Nama
Pangkat/Gol
NIP.
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KERANGKA ACUAN
Penyusunan kerangka acuan upaya/kegiatan dengan mencakup tujuan umum dan
khusus yang merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis
besar, sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai
dari organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah kegiatan
dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan
kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan

Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah
sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan :
ditambah point untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan
sehingga tercapainyaa tujuan upaya/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan

cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak.
Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “Pengurangan kematian
misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi
meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang
ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT
sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat
dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan
kapasitas
Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya
akan
meningkatkan upaya/ kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para pelaksananya.
Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin dicapai akan
melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan mengahmbat daya inovasi para
karyawan.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-
langkah
pelaksanaan upaya/ kegiatan. Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan
tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat adalah
jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Schedule (jadwal) dapat dibuat time table sebagai
berikut :
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari Schedule
(jadwal) kegiatan. Schedule (jadwal) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan
sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu upaya/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi

pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalaah
bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waaktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANTEWE
Kepada :
Y Kepala Puskesmas
th Mantewe
.
di
-
Tempat
LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS
I Dasar : 1. Nota Dinas No :

.
2. Surat Perintah Tugas No :
II. Tanggal/ : Perjalanan dinas dilaksanakan dari tanggal…sd tanggal di

Tempat …
III Keperluan : ……………

.
IV Hasil : Telah dilaksanakan perjalanan dinas dalam rangka

. …….ke…. , Hasil – hasil yang diperoleh :
1.
2.
3.
Demikian laporan hasil perjalanan dinas ini dibuat dan disampaikan, untuk diketahui dan
menjadi bahan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
Yang membuat laporan,
1. Nama ……
2. Nama …….
Penggunaan Cap Dinas
a. Jenis
Cap dinas adalah Cap Instansi:
b. Warna
Cap dinas menggunakan tinta berwarna ungu.
c. Penggunaan
1. Cap instansi Puskesmas Mantewe digunakan untuk menyertai tanda tangan atas
nama Kepala Puskesmas.
2. Penggunaan cap dinas terletak di sebelah kiri tanda tangan naskah dinas dan
mengenai tanda tangan pejabat yang berwenang.
d. Bentuk ukuran, huruf dan isi tulisan
1. Bentuk
Bentuk cap dinas di lingkungan Kementerian Kesehatan adalah bulat.
2. Ukuran
Ukuran setiap lingkaran pada cap dinas di lingkungan Puskesmas Mantewe
dengan ukuran diameter sebagai berikut:
a. R1 dengan garis tengah 40 mm dan tebal garis 1,5 mm
b. R2 dengan garis tengah 38 mm dan tebal garis 1 mm
c. R3 dengan garis tengah 26 mm dan tebal garis 1,5 mm
d. R4 dengan jari-jari dimulai dari R3 = 0,7 mm dan tebal garis 1,5 mm
3. Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang

disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya huruf yang ada
didalam cap tersebut.
4. Isi tulisan pada cap instansi Puskesmas Mantewe
Isi tulisan pada cap instansi Puskesmas Mantewe diatur sebagai berikut:
a. Isi tulisan diantara lingkaran kedua dan ketiga adalah nama

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH BUMBU.
b. Pemisah antara tulisan DINAS KESEHATAN KABUPATEN dan TANAH

BUMBU diberikan dua tanda bintang bersudut lima pada sisi kiri dan kanan.
c. Di dalam garis lingkaran ketiga terdapat dua garis sejajar yang di dalamnya
bertuliskan PUSKESMAS MANTEWE.

1.2.2.1. Tata Naskah PKM 2023 Fix 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.2.2.1. Tata Naskah PKM 2023 Fix 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANTEWE

PETUNJUK TEKNIS TATA NASKAH DINAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANTEWE

PETUNJUK TEKNIS TATA NASKAH DINAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. a.bahwa dalam

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANTEWE TENTANG TATA

Kesatu : Tata naskah dokumen puskesmas mengacu pada Peraturan Bupati

Kedua : Jenis dokumen yang dilakukan pembakuan tata naskahnya meliputi :

Kepala Puskesmas Mantewe,

Tommy Haryadi. S. Kep

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH KEBIJAKAN

Contoh Kerangka Susunan Naskah Keputusan :

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANTEWE

KEPALA PUSKESMAS MANTEWE,

Menimbang : a. bahwa .........;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor ……….;

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANTEWE TENTANG

Kepala Puskesmas Mantewe,

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MANTEWE

TATA CARA PENGAJUAN ANGKA KREDIT

b. Surat Perintah/Surat Tugas/Nota Dinas/Surat Keterangan/Surat

Contoh Format Penomoran Surat Perintah/Surat Tugas/Nota Dinas/Surat

Surat Tugas yang ditandatangani Kepala Puskesmas

B : Kategori klasifikasi Keamanan Surat

Kode Klasifikasi berdasarkan Pasal 8 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78

INSTRUKSI KEPALA PUSKESMAS MANTEWE

KEPALA PUSKESMAS MANTEWE,

Dalam rangka ………………………………………………………………………………………

Instruksi ini mulai berlaku sejak ditetapkan.

Kepala Puskesmas Mantewe,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Mantewe,

SURAT PERINTAH TUGAS

Dasar : 1. Nota Dinas : Klasifikasi keamanan/kode bidang/no

2. Surat Undangan …..

NO NAMA/ NIP PANGKAT/JABATAN

Maksud Surat Perintah Tugas :

Kepala Puskesmas Mantewe,

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD )

1 Pejabat yang memberi perintah : Kuasa Pengguna Anggaran

Alat Angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

Lama Perjalanan Dinas : 1 (Satu) Hari

Tiba di : Berangkat dari :

Tiba di : Puskesmas Mantewe Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Puskesmas Mantewe,

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……………………………………………………………

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Kepala Puskesmas Mantewe,

Dengan ini diminta kedatangan saudara di kantor ………………………………….

Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.

Kepala Puskesmas Mantewe,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Bahwa yang bersangkutan ………………………………………………………………………