Tata Naskah Dinas TH 22

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG
DINAS KESEHATAN
Jln. Kartini No. 09 Rembang Telp. (0295) 691119 Fax: (0295) 691604
Kode Pos 59215 Website: dinkes.rembangkab.go.id
e-mail: dkkrembang@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN REMBANG
NOMOR ...../...../2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS KESEHATAN DAN PUSKESMAS
DI KABUPATEN REMBANG
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG,
Menimbang : a. Dalam tata kelola pemerintahan diperlukan

manajemen kearsipan sehingga dapat berkualitas,
efektif dan efesien;
b. Bahwa dalam tata kelola pemerintahan diperlukan tata

naskah organisasi pemerintahan yang baik;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Surat Keputusan tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Kesehatan dan Puskesmas di Kabupaten
Rembang.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam
Lingkungan Propinsi Djawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang

Bendera, Bahasa, dan Lambang Negara serta Lagu
Kebangsaan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5035);

Kesehatan;
Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang

Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009
tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5286);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang

Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 72 Tahun 2019 tentang Perubahan
atas Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016
tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6402);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia Nomor 46

Tahun 2016 tentang Pedoman Tekhnis
Pengorganisasian Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kabupaten/ Kota;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas);
10. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 Tahun 2014

tentang Pedoman Tata Naskah Dinas (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 432);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Rembang Nomor 5

Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah Kabupaten Rembang (Lembaran
Daerah Kabupaten Rembang Tahun 2016 Nomor 5,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Rembang
Nomor 128) sebagaimana telah ubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Rembang Nomor 4 Tahun 2020
tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kabupaten
Rembang Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Rembang
(Lembaran Daerah Kabupaten Rembang Tahun 2020
Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Rembang Nomor 151);
12. Peraturan Bupati Rembang Nomor 11 Tahun 2021

tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah Kabupaten Rembang;

tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan
Fungsi serta Tata Kerja Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten Rembang;

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Rembang.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS KESEHATAN DAN
PUSKESMAS DI KABUPATEN REMBANG
LAMPIRAN I : SK KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR TAHUN 2022 TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
KESEHATAN DAN PUSKESMAS
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan dan Puskesmas

tersebut dalam lampiran 1;
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan dan Puskesmas ini

memuat dua jenis tata naskah yaitu naskah dinas dan
dokumen internal;
KETIGA : Untuk jenis tata naskah dokumen internal mulai berlaku

sejak tanggal ditetapkan dan jenis naskah dinas mulai
berlaku 1 Januari 2023, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Rembang
Pada tanggal : …. September 2022
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Rembang
dr. ALI SYOFII, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19700526 200212 1 002
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Reformasi Birokrasi merupakan sebuah kebutuhan yang perlu
dipenuhi dalam rangka memastikan terciptanya perbaikan tata kelola
pemerintahan. Tata kelola pemerintahan yang baik adalah prasyarat utama
pembangunan nasional. Kualitas tata kelola pemerintahan akan sangat
mempengaruhi pelaksanaan program-program pembangunan nasional.
Semakin baik tata kelola pemerintahan suatu negara, semakin cepat pula
perputaran roda pembangunan nasional. i
Penerapan manajemen kearsipan yang handal menjadi salah satu

sasaran dari delapan (8) area perubahan Reformasi Birokrasi dengan target
100% untuk indikator Pemerintah Daerah dengan Indeks Pengawasan
Kearsipan Baik, dengan melakukan pengelolaan arsip sesuai aturan.i
Tata naskah dinas menjadi dasar pembuatan dan penerimaan arsip. ii
Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan.iii Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang
di lingkungan Dinas Kesehatan khususnya dan di Kabupaten Rembang
secara umum.
Pengelolaan Tata Naskah yang baik menjadi cerminan tata kelola
pemerintahan yang berkualitas, efektif dan efisien.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan dan Puskesmas dimaksudkan
sebagai acuan pengelolaan dan pembuatan naskah dinas di Dinas
Kesehatan dan Puskesmas di Kabupaten Rembang.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan dan Puskesmas bertujuan
meningkatkan kualitas, efektifitas dan efisiensi tata kelola pemerintahan
dalam penerapan manajemen kearsipan dan komunikasi tertulis
kedinasan.
C. Sasaran
Dinas Kesehatan Kab. Rembang dan Puskesmas se-Kab. Rembang.
D. Dasar Hukum
1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Djawa Tengah;
2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang Bendera, Bahasa, dan
Lambang Negara serta Lagu Kebangsaan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 109, Tambahan Lembaran Negara
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-
Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan
7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72
Tahun 2019 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 18
Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2019 Nomor 187, Tambahan Lembaran Negara
8. Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia Nomor 46 Tahun 2016 tentang
Pedoman Tekhnis Pengorganisasian Dinas Kesehatan Provinsi dan
Kabupaten/ Kota;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas):
10. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 Tahun 2014 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 432);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Rembang Nomor 5 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Rembang
(Lembaran Daerah Kabupaten Rembang Tahun 2016 Nomor 5,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Rembang Nomor 128)
sebagaimana telah ubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Rembang Nomor 4 Tahun 2020 tentang Perubahan atas Peraturan
Daerah Kabupaten Rembang Nomor 5 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Rembang
(Lembaran Daerah Kabupaten Rembang Tahun 2020 Nomor 4,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Rembang Nomor 151);
12. Peraturan Bupati Rembang Nomor 11 Tahun 2021 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Rembang.
BAB II
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH
Penyelenggaraan tata naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

1. Pengelolaan surat masuk;
2. Pengelolaan surat keluar;
3. Kategori klasifikasi keamanan;
4. Hak akses naskah dinas;
5. Kecepatan proses penyampaian;
6. Penggunaan kertas surat;
7. Pengetikan naskah dinas; dan
8. Warna dan kualitas kertas.
1. Pengelolaan Surat Masuk

Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
1. PD penerima menindaklanjuti surat yang diterima melalui tahapan:
a. Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola;
b. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan
arahan pimpinan; dan
c. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
2. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat
pimpinan tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang
berwenang.
2. Pengelolaan Surat Keluar

Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui:
1. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai
tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh masing-masing unit
tata usaha dalam rangka pengendalian;
2. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha pada masing-
masing PD atau lembaga daerah;
3. Surat keluar sebagaimana dimaksud dalam huruf b, segera dikirimkan;
4. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha dan unit pengolah.
3. Kategori Klasifikasi Keamanan
Kategori klasifikasi keamanan dilakukan dengan mencantumkan
kode pada sampul naskah dinas sebagai berikut:
1. Surat sangat rahasia yang selanjutnya disingkat SR merupakan surat
yang materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tertinggi,
sangat erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
keselamatan negara;
2. Surat rahasia yang selanjutnya disingkat R, merupakan surat yang
materi dan sifatnya memiliki tingkat keamanan tinggi yang
mengakibatkan terganggunya fungsi penyelenggaraan negara, sumber
daya nasional, ketertiban umum, termasuk terhadap ekonomi makro;
3. Surat terbatas yang selanjutnya disingkat T, merupakan naskah dinas
yang apabila fisik dan informasinya diketahui oleh pihak yang tidak
berhak dapat mengakibatkan terganggunya pelaksanaan fungsi dan
tugas lembaga;
4. Surat biasa yang selanjutnya disingkat B, merupakan surat yang materi
dan sifatnya biasa, informasinya dibuka untuk umum tidak membawa
dampak apapun terhadap keamanan negara.
Surat dengan tingkat keamanan tertentu (sangat rahasia, rahasia
dan terbatas) harus dijaga keamanannya dalam rangka keselamatan
negara, tanda tingkat keamanan ditulis dengan cap, berwarna merah pada
bagian atas dan bawah setiap halaman surat.
4. Hak Akses Naskah Dinas

Hak akses naskah dinas adalah sebagai berikut:
1. Naskah dinas berklasifikasi sangat rahasia, rahasia dan terbatas, hak
akses diberikan kepada pimpinan tertinggi lembaga dan yang setingkat
di bawahnya apabila sudah diberikan izin, pengawas internal/eksternal
dan penegak hukum; dan
2. Naskah dinas berklasifikasi biasa, hak akses diberikan kepada semua
tingkat pejabat dan staf yang berkepentingan.
5. Kecepatan Proses Penyampaian

Kecepatan proses penyampaian adalah sebagai berikut:
1. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 (dua puluh empat) jam
setelah surat diterima;
2. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 (dua kali dua puluh empat) jam
3. penting, dengan batas waktu 3 x 24 (tiga kali dua puluh empat) jam
4. biasa, dengan batas waktu paling lama 5 (lima) hari kerja setelah surat
diterima; dan
5. Surat dinas yang ditujukan kepada Kepala PD namun dengan tujuan
utama pejabat yang bukan Kepala PD, dicantumkan kata u.p. (untuk
perhatian) pejabat yang bersangkutan, guna mempercepat
penyampaian surat kepada pejabat yang dituju.
6. Penggunaan Kertas surat

Penggunaan kertas surat adalah sebagai berikut:
1. kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram;
2. penggunaan kertas HVS di atas 70 gram atau jenis lain hanya terbatas
untuk jenis naskah dinas yang mempunyai nilai keasaman tertentu
dan nilai kegunaan dalam waktu lama;
3. penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo
daerah berwarna dicetak di atas kertas 70 gram;
4. kertas yang digunakan untuk surat menyurat adalah Folio/F4 (210 x
330 mm);
5. kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4

(210 x 297 mm);
6. kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 210 mm);
7. kertas yang digunakan untuk piagam adalah jenis buffalo ukuran folio
warna kuning;
8. kertas yang digunakan untuk sertifikat dan STTPP adalah jenis buffalo
ukuran folio warna putih.
7. Pengetikan Naskah Dinas

Pengetikan naskah dinas selain produk hukum, sebagai berikut:
1. menggunakan jenis huruf Arial 12;
2. Judul bab / dokumen menggunakan Arial 14 ditebalkan, huruf
kapital;
3. Judul sub bab menggunakan Arial 12 ditebalkan, diawali huruf kapital;
4. Jenis dokumen menggunakan Arial 14 ditebalkan;
5. Penulisan nomor SK dan SOP di tulis tangan.
6. spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu setengah)
7. warna tinta adalah hitam.
8. Tipe Margin : Normal (batas kiri, atas dan bawah 3 cm sedangkan batas
kanan 2,5 cm), Teks rata tepi kanan kiri (justify).
9. Penomoran halaman ditulis dengan angka dan diletakkan ditengah
(Center).
10. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan
Arab, seperti contoh berikut:
I.
A.
1.
a
1)
a)
(1)
(a)
11. Penggunaan header untuk Pedoman/ Panduan
12. Penggunaan footer untuk penomoran halaman diletakkan ditengah
(Center)
Penulisan produk hukum diketik menggunakan jenis huruf Bookman
Oldstile dengan ukuran huruf 12, untuk judul dengan ukuran huruf 14 dan
menggunakan kertas ukuran F4 berwarna putih.
BAB III
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. Bentuk dan Susunan Naskah Dinas

Bentuk dan susunan naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang
antara lain :
1. Produk hukum Kepala Dinas Kesehatan
2. Produk hukum Kepala Pukesmas
3. Surat
B. Jenis Naskah Dinas

Jenis naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk
produk hukum Kepala Dinas Kesehatan yaitu Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan. Sedangkan jenis naskah dinas yang dirumuskan dalam
susunan dan bentuk produk hukum Kepala Puskesmas yaitu Keputusan
Kepala Puskesmas.
surat terdiri dari:
1. surat biasa;
2. surat keterangan;
3. surat perintah;
4. surat izin;
5. surat/naskah perjanjian;
6. surat perintah tugas;
7. surat perintah perjalanan dinas;
8. surat kuasa;
9. surat undangan;
10. surat panggilan;
11. nota dinas;
12. nota pengajuan konsep naskah dinas;
13. lembar disposisi;
14. telaahan staf;
15. pengumuman;
16. laporan;
17. rekomendasi;
18. surat pengantar;
19. telegram;
20. berita dinas;
21. berita acara;
22. notulen;
23. memo;
24. daftar hadir;
25. piagam penghargaan; cc.
26. sertifikat;
27. kesepakatan bersama.

dokumentasi internal terdiri dari:
1. Pedoman Manual Mutu
2. Pedoman Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Pedoman Upaya Kesehatan Perseorangan
4. Rencana Strategi Bisnis (RSB)
5. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA)
6. PTP (Perencanaan Tingkat Puskesmas)
7. SOP (Standar Operasional Prosedur)
8. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
9. PKP (Penilaian Kinerja Puskesmas)
10. Daftar Tilik
BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU,
PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN DAN PENJABAT
A. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama dan Untuk Beliau

1. Atas nama yang selanjutnya disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan
wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada pejabat
setingkat di bawahnya.
2. Untuk beliau yang selanjutnya disingkat u.b. merupakan jenis
pelimpahan wewenang dalam hubungan internal antara atasan kepada
pejabat dua tingkat di bawahnya
3. Tanggung jawab sebagaimana dimaksud diatas, tetap berada pada
pejabat yang melimpahkan wewenang dan pejabat yang menerima
pelimpahan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada
pejabat yang melimpahkan wewenang.
B. Penggunaan dan Kewenangan Pelaksana Tugas (Plt)

1. Pelaksana tugas yang selanjutnya disingkat Plt. merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang berwenang menandatangani
naskah dinas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
2. Plt. sebagaimana dimaksud diatas bertanggung jawab atas naskah dinas
yang ditandatangani.
C. Penggunaan dan Kewenangan Pelaksana Harian (Plh)

1. Pelaksana harian yang selanjutnya disingkat Plh. merupakan pejabat
sementara pada jabatan tertentu yang berwenang menandatangani
naskah dinas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
2. Plh.sebagaimana dimaksud diatas bertanggung jawab atas naskah
dinas yang ditandatangani.
D. Penggunaan dan Kewenangan Pejabat (Pj)

1. Penjabat yang selanjutnya disingkat Pj. merupakan pejabat sementara
untuk Kepala Dinas dan Kepala Puskesmas
2. Penjabat sebagaimana dimaksud diatas bertanggung jawab atas naskah
dinas yang ditandatangani.
BAB V
PARAF, PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN, DAN
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS
Ketentuan dalam paraf, penulisan nama, penandatangan dan

penggunaan tinta untuk naskah dinas antara lain :
A. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf
B. Paraf sebagaimana dimaksud, merupakan tanda tangan singkat sebagai
bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi substansi, redaksi dan
pengetikan naskah dinas.
C. Seluruh naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala dinas harus
dibubuhkan paraf koordinasi secara hierarki mulai dari Kepala Sub Bagian,
Kepala Bidang dan Sekretaris.
D. Seluruh naskah dinas yang ditandatangani oleh kepala Puskesmas harus
dibubuhkan paraf koordinasi secara hierarki mulai dari Penanggung Jawab
dan Kepala Tata Usaha.
E. Bentuk paraf koordinasi sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
F. Penulisan nama Kepala Dinas, Kepala Bidang, Kepala Sub Bagian, Kepala
Puskesmas, Kepala Tata Usaha menggunakan gelar, Nomor Identitas
Pegawai dan pangkat
G. Kepala Dinas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
produk hukum yaitu Keputusan Kepala Dinas
H. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan produk hukum yaitu Keputusan Kepala Puskesmas
I. Kepala Dinas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat yang terdiri dari :
1. surat biasa;
3. surat perintah;
4. surat izin;
8. surat kuasa;
9. surat undangan;
11. nota dinas;
14. telaahan staf;
15. pengumuman;
16. laporan;
17. rekomendasi;
18. berita acara;
19. memo;
20. daftar hadir; dan
21. sertifikat.
J. Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat terdiri dari :
1. surat biasa;
2. surat perintah;
6. surat kuasa;
7. surat undangan;
8. surat panggilan;
9. nota dinas;
12. telaahan staf;
13. pengumuman;
14. laporan;
15. rekomendasi;
16. berita acara;
17. memo; dan
18. daftar hadir
K. Kepala Puskesmas atas nama Kepala Dinas menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat terdiri dari :
1. surat biasa;
3. surat perintah;
4. nota dinas; dan
5. daftar hadir.
L. Kepala Dinas dan Kepala Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam
bentuk dan susunan dokumen internal yang terdiri dari :
2. Pedoman Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Pedoman Upaya Kesehatan Perseorangan
10. Daftar Tilik
M. Sekretaris dinas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat terdiri atas:
1. surat biasa;
3. surat perintah;
4. surat kuasa;
5. surat undangan;
6. nota dinas;
9. telaahan staf;
10. laporan;
11. memo; dan
12. daftar hadir.
N. Sekretaris Dinas atas nama kepala dinas menandatangani naskah dinas
terdiri dari:
1. surat biasa;
3. surat perintah;
4. nota dinas; dan
5. daftar hadir.
O. Kepala bidang menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat terdiri :
1. surat perintah;
2. nota dinas;
5. telaahan staf;
6. laporan; dan
7. daftar hadir.
P. Kepala bidang atas nama Kepala Dinas menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat terdiri dari:
1. surat biasa;
3. surat perintah;
4. daftar hadir.
Q. Kepala subbagian dan Kepala Tata Usaha menandatangani naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat terdiri dari :
1. nota pengajuan konsep naskah dinas; dan
2. laporan.
R. Kepala subbagian, Kepala Tata Usaha atas nama sekretaris, Kepala
Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat yaitu daftar hadir.
S. Ketentuan dalam penggunaan tinta adalah sebagai berikut :
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna hitam atau biru tua.
3. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
BAB VI
JENIS, UKURAN, ISI, PENGGUNAAN, KEWENANGAN PENYIMPANAN &
PENGAMANAN STEMPEL DINAS
A. Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Dinas Kesehatan

Kabupaten Rembang terdiri dari:
1. stempel jabatan; dan
2. stempel Perangkat Daerah (PD)
B. Stempel jabatan terdiri dari :
1. stempel Kepala Dinas Kesehatan;
2. stempel Direktur RS
3. stempel kepala Puskesmas; dan
4. stempel Kepala Dinas untuk keperluan tertentu.
C. Stempel Kepala Dinas berisi nama pemerintah kabupaten dan
nama/singkatan/akronim PD atau Puskesmas yang bersangkutan dengan
pembatas tanda bintang.
D. Stempel jabatan dan stempel PD berbentuk lingkaran. Stempel jabatan
dan stempel PD terdiri dari:
1. garis lingkaran luar;
2. garis lingkaran tengah;
3. garis lingkaran dalam; dan
4. isi stempel.
E. Ukuran stempel jabatan dan stempel PD meliputi:
1. ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel PD
adalah 4 cm;
2. ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan PD adalah
3,8 cm;
3. ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan PD adalah
2,7 cm; dan
4. jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm.
F. Ukuran stempel PD untuk keperluan tertentu meliputi:
1. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel PD adalah 1,8 cm;
2. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel PD adalah 1,7 cm;
3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel PD adalah 1,2 cm; dan
4. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 0,5 cm.
G. Stempel PD untuk keperluan tertentu dipergunakan untuk kartu tanda
penduduk, kartu pegawai dan tanda pengenal.
H. Pejabat yang berhak menggunakan stempel adalah Kepala Dinas
Kesehatan, Direktur RS, Kepala Puskesmas atau pejabat yang diberi
wewenang.
I. PD yang berhak menggunakan stempel PD sebagaimana yaitu:
1. Dinas Kesehatan;
2. Rumah Sakit;
3. Puskesmas
J. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan
dibubuhkan pada bagian kiri tanda tangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
K. Bentuk, ukuran dan isi stempel tercantum dalam Lampiran yang
L. Kewenangan penyimpanan dan pengamanan stempel jabatan untuk
naskah dinas dilakukan oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan
pada Dinas Kesehatan, RS, dan Puskesmas.
M. Kewenangan penyimpanan dan pengamanan stempel PD dilakukan oleh
unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada pada Dinas
Kesehatan, RS, dan Puskesmas.
N. Unit yang membidangi urusan ketatausahaan bertanggung jawab atas
penggunaan stempel.
O. Penunjukan pejabat penyimpan dan pengaman stempel oleh Kepala
Dinas Kesehatan.
BAB VII
JENIS, BENTUK, ISI & PENGGUNAAN KOP NASKAH DINAS
A. Jenis kop naskah dinas di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten

Rembang terdiri dari:
1. Kop naskah Dinas Kesehatan;
2. Kop naskah Dinas RS; dan
3. Kop naskah dinas Puskesmas.
B. Kop naskah Dinas Kesehatan memuat lambang daerah warna hitam
ditempatkan di bagian kiri atas, sebutan Pemerintah Kabupaten, nama
organisasi PD, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, web site, e-mail
dan kode pos.
C. Kop naskah dinas Puskesmas memuat lambang daerah warna hitam
ditempatkan di bagian kiri atas sebutan Pemerintah Kabupaten, nama
dinas, nama puskesmas, alamat, nomor telepon, nomor faksimile,
website, e-mail dan kode pos.
D. Bentuk dan isi kop naskah dinas tercantum dalam Lampiran yang
E. Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani
oleh Kepala Dinas Wakil Bupati, Direktur RS, Kepala Puskesmas, atau
pejabat lain yang ditunjuk.
BAB VIII
JENIS, BENTUK, UKURAN, ISI, PENGGUNAAN SAMPUL NASKAH DINAS
A. Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintahan Daerah

Kabupaten Rembang terdiri dari:
1. Sampul naskah Dinas Kesehatan;
2. Sampul naskah dinas RS; dan
3. Sampul naskah dinas Puskesmas.
B. Sampul naskah Dinas Kesehatan, sampul naskah dinas RS dan sampul
naskah dinas Puskesmas berbentuk empat persegi panjang.
C. Ukuran sampul meliputi:
1. sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
2. sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
3. sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm;
dan
4. sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14
cm.
D. Jenis kertas sampul naskah dinas menggunakan kertas casing dengan
warna putih.
E. Sampul naskah Dinas Kesehatan berisi nama Pemerintah Kabupaten
Rembang, nama PD, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan
kode pos dibagian tengah atas.
F. Sampul naskah dinas Puskesmas berisi nama Pemerintah Kabupaten
Rembang, nama OPD dan Puskesmas yang bersangkutan dan alamat,
nomor telepon, faksimile, e-mail, website dan kode pos dibagian tengah
atas.
G. Bentuk, ukuran dan isi sampul naskah dinas tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.
BAB IX
JENIS, BENTUK, UKURAN, ISI, PENEMPATAN PAPAN NAMA
A. Jenis papan nama di lingkungan Pemerintahan Daerah Kabupaten

Rembang, terdiri dari :
1. papan nama kantor Bupati;
2. papan nama PD; dan
3. papan nama lembaga daerah.
B. Papan nama di lingkungan Pemerintahan Daerah berbentuk persegi
panjang.
C. Ukuran huruf papan nama menggunakan perbandingan 3 : 4 dengen
ketentuan debagai berikut:
1. Ukuran huruf “3” untuk tulisan Pemerintah Kabupaten
Rembang;
2. Ukuran huruf “4” untuk tulisan nama Perangkat Daerah
D. Papan nama PD di lingkungan pemerintah kabupaten berisi tulisan
pemerintah kabupaten Rembang dan nama PD yang bersangkutan,
alamat, nomor telepon serta kode pos.
E. Papan nama PD ditempatkan pada tempat yang strategis, mudah dilihat
dan serasi dengan letak dan bentuk bangunannya.
F. Bentuk, ukuran huruf dan isi papan nama tercantum dalam Lampiran
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB XI
PEMBINAAN & PENGAWASAN
Sekretaris Dinas melakukan pembinaan dan pengawasan

penyelenggaraan naskah dinas di lingkungan pemerintahan daerah
Kabupaten Rembang.
BAB XII
KETENTUAN PERALIHAN
1. Naskah dinas dan dokumen internal Puskesmas yang telah dibuat

sebelum Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan dan Puskesmas ini
diterbitkan tetap berlaku selama tidak bertentangan dengan peraturan
ini.
2. Naskah dinas dan dokumen internal Puskesmas yang dibuat setelah
Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan dan Puskesmas ini diterbitkan
harus mengikuti ketentuan dalam pedoman ini kecuali penggunaan kop
surat dan stempel untuk Surat pertanggungjawaban kegiatan dimulai
tahun anggaran baru yaitu 1 januari 2023.
BAB XIII
PENUTUP
Naskah dinas yang ketentuannya telah diatur dengan peraturan khusus

tersendiri dikecualikan dari Peraturan Bupati ini.
BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas yang Dirumuskan Dalam Susunan dan Bentuk Surat

1. Keputusan Kepala Perangkat Daerah
a. Ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG
NOMOR ………/………/ ……….
TENTANG
…………………………………………….
…………………………………………….
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG,
Menimbang : a. bahwa ...................................................................... ;

b. bahwa ...................................................................... ;
c. dan seterusnya .................................................. ;
Mengingat : 1. Undang-Undang....................................................... ;
2. Peraturan Pemerintah .............................................. ;
3. dan seterusnya .................................................. ;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : ……………………………………………………………………….
KEDUA : ……………………………………………………………………….
KETIGA : ……………………………………………………………………….
KEEMPAT : ……………………………………………………………………….
Ditetapkan di Rembang
pada tanggal…………….
KEPALA DINAS KESEHATAN,
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
(GELAR, NIP DAN PANGKAT)
b. Ditandatangani Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALE
Jl. ………No…. Kota …..Telp……Fax….. Kode Pos….
Website…… e-mail…
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALE KABUPATEN REMBANG
NOMOR ………/………/ ……….
TENTANG
…………………………………………….
…………………………………………….
KEPALA PUSKESMAS SALE KABUPATEN REMBANG,
Menimbang : a. bahwa ...................................................................... ;

b. bahwa ..................................................................... ;
c. dan seterusnya .................................................. ……;
Mengingat : 1. Undang-Undang....................................................... ;
2. Peraturan Pemerintah ............................................. ;
3. dan seterusnya .................................................. ……;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : ……………………………………………………………………….
KEDUA : ……………………………………………………………………….
KETIGA : ……………………………………………………………………….
KEEMPAT : ……………………………………………………………………….
pada tanggal…………….
KEPALA PUSKESMAS SALE,
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
(GELAR, NIP DAN PANGKAT)
2. Surat Biasa
a. Ditanda tangani Kepala Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Rembang, tanggal, bulan, tahun
Kepada :
Nomor : Yth. ………………..……….
Sifat : ……………………...…
Lampiran : di-
Hal : ………………………. ..... ........................
………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………
……….
......................................................................................................
.............................................................................................................
..................................................................................
………………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………
KEPALA DINAS KESEHATAN,
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
TEMBUSAN : (apabila ada)

Yth. 1........................
2........................
3 dan seterusnya
b. Ditanda tangani Kepala Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALE
Jl. ………No…. Kota …..Telp……Fax….. Kode Pos….
Kepada :
Nomor : Yth. ………………..……….
Sifat : ……………………...…
Lampiran : di-
Hal : ………………………. ..... ........................
………………………………………………………………………
……………
…………………………………………………………………………
……….
......................................................................................................
.............................................................................................................
..................................................................................
………………………………………………………………………
……………
……………………………………………………………………
KEPALA PUSKESMAS SALE,
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Yth. 1........................
2........................
3 dan seterusnya
3. Surat Keterangan

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR / /
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ......................................
2. Jabatan : ......................................
Dengan ini menerangkan bahwa:
a. Nama/NIP : ................./NIP .............
b. Pangkat/Golongan : ......................................
c. Jabatan : ......................................
d. Maksud : ......................................
......................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun
KEPALA PERANGKAT
DAERAH,
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Yth. 1. .....................
2. .....................
3. Dan seterusnya
4. Surat Perintah

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH
NOMOR / /
Dasar : .......................................................................................
dengan ini : ………………………………………………………………
Nama : ...................(nama dengan gelar yang memberikan perintah)
Jabatan : .......................................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada :
a. Nama : .......................................................................................
b. Jabatan : .......................................................................................
Untuk
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
................
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pada tanggal ..............
KEPALA PERANGKAT DAERAH,
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Yth. 1......................
2......................
3 dan seterusnya
5. Surat Izin

DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
NOMOR / /
TENTANG
...........................................
...........................................
Dasar : a. ...............................................................................
b. ...............................................................................
MEMBERI IZIN
Kepada :
a. Nama : .......................................................................................
b. Jabatan : .......................................................................................
c. Alamat : .......................................................................................
d. Untuk : .......................................................................................
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

Yth. 1. .....................
2. .....................
3.Dan seterusnya
6. Surat/ Naskah Perjanjian

DINAS KESEHATAN
SURAT/NASKAH PERJANJIAN

DAN
................................
NOMOR : ...../...../.....
NOMOR : ...../...../.....
TENTANG
...........................................
...........................................
Pada hari .........., Tanggal .........., Bulan .......... Dan Tahun .........., bertempat di
...................., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Jelas : ......................................................................................
..................................selanjutnya disebut PIHAK KESATU
2. Nama Jelas : ......................................................................................

...................................selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
BAB I
TUJUAN KERJA SAMA
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB II
RUANG LINGKUP
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB III
HAK DAN KEWAJIBAN
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB IV
PELAKSANAAN KEGIATAN
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB V
PEMBIAYAAN
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB VI
KEADAAN MEMAKSA
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB VII
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB VIII
JANGKA WAKTU
Pasal
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
BAB IX
PENUTUP
Pasal
Surat Perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

JABATAN KEPALA PERANGKAT DAERAH
Tanda tangan Materai Tanda tangan
NAMA JELAS NAMA PEJABAT

Pangkat
NIP

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : / /
Dasar : ....................................................................................
…………………………………………………………….
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : ……………………………………
Pangkat/gol : ……………………………………
NIP : …………………………………....
Jabatan : ……………………………………
2. Nama : ……………………………………
Pangkat/gol : ……………………………………
NIP : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Untuk : 1. ………………………………………………………..
2. ………………………………………………………..
3. ………………………………………………………..
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP

DINAS KESEHATAN
Lembar ke :
Kode :
Nomor :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1. Pejabat yang memberi (Di isi dengan Nama Pejabat Pengguna

perintah Anggaran/Pejabat Kuasa Pengguna
Anggaran)
2. Nama Pegawai yang
diperintah
3. a. Pangkat dan golongan
menurut PP No. 6 Tahun
1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut
peraturan perjalanan
4. Maksud perjalanan Dinas
5. Alat Angkut yang
dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lamanya perjalanan
Dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain-lain
Dikeluarkan di………..
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
SPPD No : ………………………….
Berangkat dari : ………………………….
(tempat kedudukan)
Pada tanggal : ………………………….
Ke : ………………………….
Selaku pelaksana teknis kegiatan
I Tiba di : ......................... Berangkat : .........................
Pada tanggal : ......................... dari : .........................
Kepala ke : .........................
Pada tanggal
Kepala
II Tiba di : ......................... Berangkat : .........................

Kepala : Ke : .........................
Pada tanggal
Kepala
III Tiba di : ......................... Berangkat : .........................

Kepala : Ke : .........................
Pada tanggal
Kepala
IV. Tiba kembali di:

Pada Tanggal:
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
V CATATAN LAIN-LAIN
VI Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta
Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan kealpaannya.
DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor: ...................
Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : ................................................................................
b. Jabatan : ................................................................................
MEMBERI KUASA
Kepada:
a. Nama : ................................................................................
b. NIP : ................................................................................
c. Jabatan : ................................................................................
Untuk:
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Rembang, tanggal. Bulan, tahun
Yang diberi kuasa Yang memberi Kuasa

NAMA JABATAN NAMA JABATAN,
Tanda tangan Tanda tangan
NAMA NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP NIP
10. surat undangan;

DINAS KESEHATAN
Kepada:
Nomor : Yth. ........................................
Sifat : ............................
Lampiran : di-
Hal : Undangan .................................
.......................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.................................................................................................
Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : ..................................................................
Tempat : ..................................................................
Acara : ..................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
Catatan : (apabila ada)

1. ...............
2. ...............

DINAS KESEHATAN
Kepada:
Nomor : Yth. ........................................
Sifat : ............................
Lampiran : di-
Hal : Panggilan .................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor .........................

....................................................................................................... pada:
Hari : ..................................................................
Tanggal : ..................................................................
Pukul : ..................................................................
Tempat : ..................................................................
Menghadap
Kepada : ..................................................................
Alamat : ..................................................................
Untuk : ..................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
TEMBUSAN : (apabila ada) NIP
Yth. 1. ....................
2. ....................
3. Dan seterusnya
12. nota dinas;

DINAS KESEHATAN
NOTA – DINAS
Kepada Yth : ........................................................................................

Lewat Yth : ........................................................................................
Dari : ........................................................................................
Tembusan : ........................................................................................
Tanggal : ........................................................................................
Nomor : ........................................................................................
Sifat : ........................................................................................
Lampiran : ........................................................................................
Hal : ........................................................................................
.................................................................................................
.........................................................................................................
.................................................................................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................
.................................................................................................
.........................................................................................................
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.

DINAS KESEHATAN
Tempat, tanggal, bulan, tahun
Kepada:
Nomor : Yth. ........................................
............................
di-
.................................
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : ................................................................
Tentang : ................................................................
Catatan : ................................................................
Lampiran : ................................................................
Untuk mohon persetujuan
Dan tanda tangan atas : ................................................................
DISPOSISI PIMPINAN NAMA JABATAN
Tanda tangan
Tindak Lanjut Staf NAMA PEJABAT

Pangkat
NIP.
Catatan: Coret yang tidak perlu


DINAS KESEHATAN
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima tgl :
No. Surat : No. Agenda surat :
Tgl. Surat : Sifat :
□Sangat segera □Segera □Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr: Dengan hormat harap

□ ......................... □ Tanggapan dan saran
□ ......................... □Proses lebih lanjut
□ ......................... □Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya
□...............................................
..................................................
Catatan:
Tanggal, bulan, dan tahun

Nama Jabatan
Paraf/tanda tangan
NAMA PEJABAT
15.telaahan staf;

DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : ............................................................................................
Lewat : ............................................................................................
Dari : ............................................................................................
Tanggal : ............................................................................................
Nomor : ............................................................................................
Lampiran : ............................................................................................
Hal : ............................................................................................
I. Persoalan : ....................................................
II. Praanggapan : ....................................................
III. Fakta-fakta yang mempengaruhi : ....................................................
IV. Analisis : ....................................................
V. Kesimpulan : ....................................................
VI. Saran : ....................................................
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
16. pengumuman;

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR: / /
TENTANG
..................................................
..................................................
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........
............................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
........
Pada tanggal ..................
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
TEMBUSAN: (apabila ada)

Yth. 1. ........................
2. ........................
3. Dan seterusnya
17. laporan;

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
..................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang Dilaksanakan
III. Hasil yang Dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di .............
Pada tanggal ..................
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
18. rekomendasi;

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR: / /
TENTANG
..................................................
..........................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
........
a. ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
..........................................................................................................................
...................................................................................................................................
Tempat, tanggal, bulan, dan tahun
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP
19. surat pengantar;

DINAS KESEHATAN
Kepada:
Yth. ........................................
............................
di-
.................................
SURAT PENGANTAR
NOMOR: / /
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal..................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

Pangkat Pangkat
NIP NIP
Nomor Telepon ...............

20. telegram;

DINAS KESEHATAN
TELEGRAM
Registrasi No:………………
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI : …………………………………………
UNTUK : …………………………………..…….
TEMBUSAN : ………………………………………
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ……………………
AAA TKK……………..……….…KMA..........................................TKK
BBBTTK………………..………..KMA..........................................TKK
CCC TKK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal waktu pembuatan…………………....

No. Waktu Lalu Paraf
Terima Kirim
Kode Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda :
Tangan
22. berita dinas;

DINAS KESEHATAN
BERITA DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG
Nomor …… Tahun ….. Seri …. Nomor ………..
PERATURAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG /KEPUTUSAN DINAS

KESEHATAN KABUPATEN REMBANG
NOMOR ………..
TENTANG
……………………………………………………………
............................................................................................................................. .
......................................................................……………………………………………
………………dan seterusnya
Diundangkan dalam Berita Daerah Kabupaten Rembang

Nomor ……. Tahun ……..
Seri …….
Tanggal ………….
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
23. berita acara;

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR :………….
Pada hari ini tanggal…………………………………………………………

…………………………………………kami masing-masing:
1. …………………………………………..………….……yang selanjutnya disebut
Pihak Pertama (memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan
Alamat)
2. …….………………………………………………………yang selanjutnya disebut
Pihak Kedua
………………………………….………………………………………………………………
…
………………
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap…… untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di Rembang
Pihak Kedua Pihak Pertama

KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
Tanda tangan Tanda tangan
NAMA PEJABAT NAMA DENGAN GELAR

Pangkat
NIP
24. notulen;

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang/Rapat : ........................................................................
Hari/Tanggal : ........................................................................
Waktu Panggilan : ........................................................................
Waktu Sidang/Rapat : ........................................................................
Acara : 1. ....................................................................
2. Dan seterusnya
3. Penutup
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ........................................................................
Sekretaris : ........................................................................
Pencatat : ........................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ....................................................................
2. Dan seterusnya
Kegiatan sidang/rapat : 1. ....................................................................
2. Dan seterusnya
1. Kata Pembukaan : ........................................................................
2. Pembahasan : ........................................................................
3. Keputusan : ........................................................................
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
25. memo;

DINAS KESEHATAN
MEMO
Dari : ........................................................................
Kepada : ........................................................................
ISI: ......................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................
............................................................................................................

NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
26. daftar hadir;

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR RAPAT/SOSIALISASI
Hari : ........................................................................
Tanggal : ........................................................................
Waktu : ........................................................................
Tempat : ........................................................................
Acara : ........................................................................
JABATAN / TANDA
NO NAMA KET
INSTANSI TANGAN
dst
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
27. piagam penghargaan;

DINAS KESEHATAN
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR : / /
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rembang dengan ini memberikan penghargaan

kepada:
.................................................
(NAMA PENERIMA PIAGAM PENGHARGAAN)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..……
………………………..
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
28. sertifikat;

DINAS KESEHATAN
SERTIFIKAT
Nomor: ......................
Diberikan kepada:
Nama : .................................................
NIP : .................................................
Instansi : .................................................
Sebagai/ Atas partisipasinya dalam ..........................................................................

.................................................................. yang diselenggarakan oleh.......................
................ Dari tanggal ................s.d. ..................bertempat di....................................
NAMA JABATAN
Tanda tangan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
B. Naskah Dinas yang Dirumuskan Dalam Susunan dan Bentuk
Dokumentasi Internal
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang
meliputi:
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM
PENYELENGGARAAN PELAYANAN:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan
Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA:
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja Puskesmas)
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifitikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal Pemantauan dan pengukuran proses,
kinerja
3) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang dak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
BAB VII PENUTUP
Lampiran (jika ada)
2. Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN
PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA ATAU HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/ RAPAT
BAB XI PELAPORAN
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
3. Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat
Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
4. Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

KATA PENGANTAR
LEMBAR PENGESAHAN PIMPINAN PUSKESMAS
LEMBAR PENGESAHAN TIM PEMBINA CLUSTER BINAAN (TPCB)
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Dasar Hukum
D. Metedologi Penyusunan RSB
BAB II GAMBARAN KINERJA
A. Pencapaian Kinerja
B. Pencapaian Kinerja Keuangan
1. Rasio Keuangan
a. Rasio Kas (Cash Ratio)
b. Rasio Lancar (Current Rasio)
c. Periode Penagihan Utang (Collection Perod)
d. Perputaran Aset Tetap (Fixed Asset Turnover)
e. Imbalan Atas Aset Tetap (Return on Fixed Asset)
f. Imbalan Ekuitas (Return on Equity)
g. Perputaran Persediaan (Inventory Turnover)
h. Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional
2. Kepatuhan Pengelola Keuangan Puskesmas
a. Rencana Bisnis dan Anggaran (RBA) Defenitif
b. Laporan Keuangan Berdasarkan Standar Akuntansi
Pemerintah (SAP)
c. Surat Perintah Pengesahan Pendapatan dan Belanja
Puskesmas
d. Tarif Layanan
e. Sisitem Akuntansi
f. Persetujuan Rekening
g. SOP Pengelolaan Kas
h. SOP Pengelolaan Piutang
i. SOP Pengelolaan Utang
j. SOP Pengadaan Barang dan Jasa
k. SOP Pengelolaan Inventaris
C. Penilaian Indikator Aspek Pelayanan
1. Layanan
a. Pertumbuhan Produktivitas
b. Efisiensi Pelayanan
c. Perspektif Pertumbuhan Pembelajaran
2. Mutu dan Manfaat Kepada Masyarakat
a. Mutu Pelayanan
b. Mutu Klinik
c. Kepedulian Kepada Masyarakat
d. Kepuasan Pelanggan
e. Kepedulian Terhadap Lingkungan
BAB III ARAH DAN PRIORITAS STRATEGI

A. Tuntutan Stake Holder
B. Tantangan Strategis
C. Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai dan Motto
1. Visi
2. Misi
3. Tujuan
4. Tata Nilai
5. Motto
D. Patok Duga (Benchmark)
E. Analisis SWOT
1. Kekuatan (Strenght)
2. Kelemahan (Weakness)
3. Peluang (Opportunity)
4. Ancaman (Threat)
F. Diagram Kartesian Pilihan Prioritas Strategis
G. Analisa TOWS
H. Peta Strategis
BAB IV INDIKATOR KINERJA UTAMA
A. Matriks Key Performance Indicator
B. Program Kerja Strategis
1. Program kerja strategis yang bersifat pemantapan
2. Program kerja strategis yang bersifat perbaikan
3. Program kerja strategis yang bersifat pengembangan
BAB V ANALISIS DAN MITIGASI RESIKO
A. Analisis dan Mitigasi Resiko
B. Rencana Mitigasi Resiko
BAB VI PROYEKSI FINANSIAL
A. Estimasi Anggaran
B. Estimasi Kebutuhan Anggaran
LAMPIRAN KAMUS KPI

LEMBAR PENGESAHAN DOKUMEN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
RINGKASAN EKSEKUTIF
BAB I PENDAHULUAN
A. Gambaran Umum
B. Visi dan Misi Puskesmas Pamotan
C. Budaya BLU dan Motto Puskesmas
D. Susunan Pejabat Pengelola Puskesmas dan Dewan
Pengawas Puskesmas
BAB II KINERJA BLUD TAHUN ANGGARAN …. DAN RBA

A. Gambaran Kondisi BLUD Tahun Anggaran 2020
B. Pencapaian dan Target Kinerja Tahun 2020
C. Informasi yang perlu disampaikan
D. Ambang Batas RBA
BAB III PENUTUP

A. Hal-hal Yang Perlu Mendapat Perhatian Dalam Rangka
Melaksanakan BLUD
B. Kesimpulan

KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I. PENDAHULUAN
A.Latar Belakang
B.Tujuan dan Manfaat
C.Visi, Misi, Tujuan, Tata Nilai, Motto
BAB II. ANALISIS SITUASI

A.Data Umum
1. Wilayah Kerja Serta Fasilitas Pelayanan

2. Sumber Daya
a. Ketenagaan
b. Obat dan Bahan Habis Pakai
c. Keadaan Peralatan Kesehatan
d. Pembiayaan Kesehatan
e. Sarana dan Prasarana
3. Peran Serta Masyarakat
4. Penduduk dan Sasaran Program
5. Data Sekolah
6. Data Kesehatan Lingkungan
B. Data Khusus
1. Mortalitas
2. Morbiditas
3. Sepuluh Besar Penyakit
4. KLB
5. Status Gizi Masyarakat
6. Cakupan Upaya
a. UKM Esensial
1) Upaya Promkes dan UKS
2) Upaya Kesehatan Lingkungan
3) Upaya KIA dan KB
4) Upaya Gizi
5) Upaya P2
6) Perkesmas
b. UKM Pengembangan
1) Upaya Kesehatan Lansia
2) Upaya Kesehatan Olah Raga
3) Upaya Kesehatan Kerja
c. UKP
7. Penilaian Kinerja
8. Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
9. SMD dan MMD
a. SMD
b. MMD
10. Survey Kepuasan Masyarakat
11. Asupan dari Linsek
12. Masukan Kotak Saran
BAB III. ANALISIS MASALAH

A. Identifiksi Masalah
B. Menetapkan Urutan Prioritas Masalah
C. Mencari Akar Penyebab Masalah
D. Menetapkan Cara – Cara Pemecahan Masalah
BAB IV. RENCANA USULAN KEGIATAN

BAB V. PENUTUP
LAMPIRAN
FORMAT RENCANA 5 TAHUN PUSKESMAS
Target
Cara Kebutuhan
No Upaya Kesehatan Tujuan Indikator Kinerja Rincian Kegiatan
Perhitungan anggaran
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 6 7 8
UKM ESENSIAL
1 KIA & KB Meninkatnya kesehatan Ibu Cakupan K4 80 90 90 90 90 Pelatihan P4K untuk bidan
2 Promkes Meningkatnya PHBS di masyarakat Rumah Tangga Sehat 60 65 70 75 80 Penyuluhan PHBS
3 Kesling SAB yang memenuhi syarat 50 55 60 65 70 Inspeksi sanitasi SAB
4 Gizi Balita naik berat badannya 70 75 80 85 90 Revitalisasi Posyandu
Pencegahan & Penderita TB Paru BTA pos yang

5 70 85 100 100 100 P2, TB Paru dengan strategi DOTS
Pengendali Penyakit diobati
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
Pengembangan SOP Pelayanan

1 Rawat jalan Kunjungan rawat jalan umum 50 60 70 80 80
dan service exellent
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATARIUM
1 Dst
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan indikator kegiatan prioritas yang dilakukan Puskesmas di dalam menyelesaikan masalah
kesehatan di wilayah kerjanya untuk lima tahun ke depan. Target indikator prioritas pada contoh formulir diatas dapat ditambah
berdasarkan hasil perumusan prioritas masalah Puskesmas diwilayah kerjanya.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan
laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan.
5. Kolom (4). Indikator Kinerja diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan. Indikator kinerja ditentukan berdasarkan
masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas, dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya yang
dilaksanakan Puskesmas, sehingga tidak setiap upaya harus mempunyai indikator sendiri, mengingat prinsip integrasi program
dalam pendekatan siklus kehidupan.
6. Kolom (5). Cara Perhitungan diisi dengan cara perhitungan masing-masing target indikator kinerja yang telah ditetapkan.
7. Kolom (6). Target diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja yang telah ditetapkan.
8. Kolom (7). Rincian Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka
mencapai target yang telah ditetapkan. Rincian kegiatan akan menjadi bahan dalam penyusunan Rencana Tahunan Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah
dirumuskan.
FORMULIR RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya
dapat ditambah berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisa dan mengacu pada rencana
lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium
yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor
koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method,
Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN, masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS
Target Penanggung Volume Rincian Lokasi

No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Jadwal Biaya
sasaran Jawab Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
UKM ESENSIAL
1 KIA & KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
Pencegahan &
5
Pengendali Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 Rawat jalan
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
PELAYANAN PERKESMAS
1 Dst
PELAYANAN LABORATARIUM
1 Dst
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas
selanjutnya dapat ditambah berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas
yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan
pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka
mencapai target yang telah ditetapkan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung
berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
FORMULIR RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas dibuat dan diisi oleh masing-masing penanggungjawab program/kegiatan berdasarkan RPK Puskesmas
yang telah disusun.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang ada pada RPK Puskesmas
6. Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung
berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
9. Kolom (8). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan tanggal dan bulan pelaksanaannya dalam 1 (satu) tahun yang disesuaikan
dengan jadwal kegiatan.
11. Kolom (10). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
12. Kolom (11). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
FORMULIR JADWAL ACARA LOKAKARYA MINI BULANAN PERTAMA
FORMULIR JADWAL ACARA LOKAKARYA MINI BULANAN RUTIN
FORMULIR JADWAL ACARA LOKAKARYA MINI TRIBULANAN PERTAMA
FORMULIR JADWAL ACARA LOKAKARYA MINI TRIBULANAN RUTIN
FORMULIR GRAFIK SARANG-SARANG LABA-LABA ATAU DIAGRAM RADAR
Keterangan:
1. Grafik sarang laba-laba atau diagram Radar dibagi kedalam beberapa sektor sesuai dengan jumlah
desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas dan nama setiap desa/kelurahan dituliskan pada setiap
sudut.
2. Pencapaian 0% - 100% pada grafik sarang laba-laba atau diagram radar, menggambarkan persentase
pencapian target indikator yang ditetapkan oleh program. Seperti contoh K1 target pencapaian ditetapkan 95%,
akan digambarkan 100% pada diagram radar bila target KN1 tercapai 95%. Tetapi bila KN1 hanya tercapai
75%, maka dalam gambar diagram radar digambarkan menjadi: 75/95 X 100% = 78,95%.
3. Selanjutnya capaian target untuk semua kegiatan yang saling berkaitan di dalam satu program ataupun
dengan program lain dapat digambarkan pada satu grafik sarang laba-laba atau diagram radar untuk dapat
dianalisa lebih lanjut.
a. SOP Dinas Kesehatan
Halaman Judul
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
PELAYANAN PINJAM AULA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
2022

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
Nomor SOP
Tgl Pembuatan
DINAS KESEHATAN
Tgl revisi KABUPATEN
REMBANG
Tgl Pengesahan
Disahkan Oleh
Nama SOP
Kualifikasi Pelaksana Dasar Hukum
1.
2.
Peralatan/ Perlengkapan Keterkaitan
1.
2.
Pencatatan dan Pendataan Peringatan
1.
2.
Uraian Pelaksana Mutu Baku Ket

Prosedur
Pelaks 1 Pelaks 2 Pelaks 3 Prsyrt/ Waktu Output
Klgkpn
1 2 3 4 5 6 7 8
2
3
Mengetahui,
NAMA JABATAN
NAMA
NIP
Simbol yang digunakan dalam SOP terdiri dari 5 (lima) simbol, yaitu: 4 (empat) simbol
dasar flowcharts (Basic Symbol of Flowcharts) dan 1 (satu) simbol penghubung ganti
halaman (Off-Page Conector). Kelima simbol yang dipergunakan tersebut adalah
sebagai berikut:
1) Simbol Kapsul/Terminator ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan mulai dan berakhir;
2) Simbol Kotak/Process ( ) untuk mendeskripsikan proses atau kegiatan eksekusi;
3) Simbol Belah Ketupat/Decision ( ) untuk mendeskripsikan kegiatan pengambilan
keputusan;
4) Simbol Anak Panah/Panah/Arrow ( ) untuk mendeskrpsikan arah kegiatan (arah
proses kegiatan);
5) Simbol Segilima/Off-Page Connector ( ) untuk mendeskripsikan hubungan antar
simbol yang berbeda halaman.
Dasar penggunaan 5 (lima) simbol dalam penyusunan SOP adalah:
1) SOP mendeskripsikan prosedur administratif, yaitu kegiatankegiatan yang
dilaksanakan oleh lebih dari satu pelaksana (jabatan) dan bersifat makro maupun
mikro dan prosedur yang bersifat teknis yang detail baik yang menyangkut urusan
administrasi maupun urusan teknis;
2) Hanya ada dua alternatif sifat kegiatan administrasi pemerintahan yaitu kegiatan
eksekusi (process) dan pengambilan keputusan (decision);

3) Simbol lain tidak dipergunakan disebabkan karena prosedur yang dideskripsikan
bersifat umum tidak rinci dan tidak bersifat teknis disamping itu kegiatan yang
dilakukan oleh pelaksana kegiatan sudah langsung operasional tidak bersifat teknikal
(technical procedures) yang berlaku pada peralatan (mesin);
4) Penulisan kegiatan dalam prosedur bersifat aktif (menggunakan kata kerja tanpa
subyek) dengan demikian banyak simbol yang tidak dipergunakan, seperti: simbol
pendokumentasian, simbol persiapan, simbol penundaan, dan simbol lain yang
sejenis;
5) Penyusunan SOP ini hanya memberlakukan penulisan flowcharts secara vertikal,
artinya bahwa branching flowcharts dituliskan secara vertikal sehingga hanya
mengenal penyambungan simbol yang menghubungkan antar halaman (simbol
segilima/off-page connector) dan tidak mengenal simbol lingkaran kecil penghubung
dalam satu halaman.
Contoh Bagian Flowchart SOP
NO KEGIATAN PELAKSANA MUTU BAKU KET
Kapus Ka.TU Pembantu Pengadmi Kelengk Waktu Output

Pengurus nistrasi apan
Barang umum
1 Menugaskan Agenda 15 menit Dispo

kerja
Ka.TU
mempersiapkan
konsep laporan
2 Memerintakan Disposis 15 menit Dispo

i
Pembantu
Pengurus Barang
mengumpulkan
bahan laporan
3 Mengumpulkan Disposis 1 Jam Bahan SOP

i Lap., Peng
dan menyerahkan
Dispo umpu
laporan bahan lan
laporan kepada Baha
Kapusk n
4 Mengonsep Bahan 2 Jam Konsep
Lap. Lap.,
laporan &
Dispo
menyerahkan
kepada Kapusk
5 Memeriksa konsep Konsep 1 Jam Draf

Lap. Lap.,
lap., jika setuju
Dispo
menyampaikan
kepada
Pengadministrasi
Umum, jika tidak
setuju
menyerahkan
kepada Ka. TU
untuk diperbaiki
6 Memeriksa draf Draf 1 jam Lap.,

Lap. Dispo
laporan, jika setuju
menandatangani &
menyerahkan
kepada Kapusk,
JIka tidak setuju
mengembalikan
kepala Kapusk
untuk diperbaiki
7 Menyerahkan Lap. 10 Menit Dispo

Laporan Kepada
Ka.TU untuk
didokumentasikan
8 Menyerahkan Lap 10 Menit Dispo

laporan kepada PP
Barang untuk
didokumentasikan
9 Mendokumentasik Lap 10 Menit Laporan,

Bukti
an laporan
Dokume
ntasi
b. SOP Puskesmas
Halaman Judul
KABUPATEN REMBANG
2022

DINAS KESEHATAN
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Kepala Puskesmas
dr. Ismailiati Oksuharyani
PUSKESMAS BULU NIP. 197710302005012008
A. Pengertian
B. Tujuan Sebagai Acuan..................................
C. Kebijakan
D. Referensi
E. Langkah-langkah 1. Petugas..........................,
2. Petugas..........................,
3. Petugas...........................
4. Dst.....
A. Unit terkait 1. .........
2. .........
3. Dst.....
B. Rekaman historis
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan
diberlakukan

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALE
Jl. ………No…. Kota …..Telp……Fax….. Kode Pos…. Website
…… e-mail…
KERANGKA ACUAN
JUDUL
PUSKESMAS SALE
BAB I PENDAHULUAN
BAB II LATAR BELAKANG
BAB III TATA HUBUNGAN KERJA
A. Tata Hubungan Kerja dan Alur Pelaporan
1. Tata Hubungan Kerja
2. Alur Pelaporan
BAB IV TUJUAN
A. Tujuan umum:
B. Tujuan khusus:
1. M...............................
2. M...............................
3. Dst.....................
BAB V KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1
2
3
dst
BAB VI CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
Cara melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
BAB VII SASARAN
BAB VIII JADWAL KEGIATAN
2016 2017
No Kegiatan
O N D J F M A M J J A S
1 x
2 x
3 x
dst
BAB IX EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

BAB X PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN
Mengetahui,
NAMA JABATAN PENANGGUNGJAWAB
NAMA NAMA
NIP NIP

LEMBAR VERIFIKASI
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Visi, Misi, Falsafah, Moto dan Semboyan
C. Gambaran Umum Puskesmas
BAB II TUJUAN DAN MANFAAT
A. Tujuan
B. Manfaat
BAB III PROGRAM DAN KEGIATAN PUSKESMAS
A. Upaya Kesehatan Perseorangan
B. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
C. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan
BAB V SUMBER DAYA
A. Sumber Daya Manusia
B. Sarana
C. Produk Pelayanan Kesehatan
D. Pembiayaan Kesehatan
BAB VI HASIL KINERJA PUSKESMAS
A. Penilaian Cakupan Kegiatan
1. Standar Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan
2. Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-
PK)
3. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial
4. UKM Pengembangan
5. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
B. Penilaian Manajemen Puskesmas
Manajemen Umum Puskesmas
Manajemen Sumberdaya
BAB VII ANALISIS HASIL KINERJA
A. Analisis Hasil Kinerja Manajemen
B. Analisis Hasil Kinerja Pelayanan Puskesmas
C. Analisis Hasil Kinerja Pelayanan Kesehatan Perorangan
D. Analisis SPM Bidang Kesehatan
BAB VIII ANALISIS ORGANISASI DAN PERENCANAN
PERBAIKAN
A. Kinerja UKM Esensial dan Pengembangan
B. Kategori Kinerja Kurang
C. Kategori Kinerja Cukup
BAB IX PENUTUP
11. Daftar Tilik
JUDUL SOP
No. Dokumen :
No. Revisi :
DT Tanggal Terbit :
Halaman :
Kepala Puskesmas
dr. Ismailiati Oksuharyani
PUSKESMAS BULU NIP. 197710302005012008
DAFTAR TILIK
Unit :………………………………………………………………
Nama Petugas :………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan :………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah
2 Apakah
3 Apakah
4 Apakah
5 Apakah
6 Apakah
7 Apakah
8 Apakah
9 Apakah
10 Apakah
CR:................%
Bulu,………………
Pelaksana/Auditor
i
PermenPAN RB Nomor 25/2020 tentang Road Map Reformasi Birokrasi 2020-2024
ii
Perda Kabupaten Rembang Nomor 7/2020 tentang Penyelenggaraan Kearsipan
iii
PerBup Rembang Nomor 11/2021 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan PemDa Kabupaten Rembang
LAMPIRAN II : SK KEPALA DINAS KESEHATAN
PENULISAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA

HARIAN DAN PENJABAT
1. Penulisan “a.n.”
a.n. SEKRETARIS DINAS KESEHATAN

a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
KABUPATEN REMBANG
JABATAN UTAMA
SEKRETARIS DINAS
NAMA JELAS
NAMA JELAS
Pangkat
Pangkat
NIP.
NIP.
a.n. KEPALA PUSKESMAS …

KABUPATEN REMBANG
KEPALA TATA USAHA
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
2. Penulisan “u.b.”
u.b. KEPALA DINAS KESEHATAN u.b. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN REMBANG KABUPATEN REMBANG
SEKRETARIS DINAS KEPALA BIDANG …
KEPALA SUB. BAGIAN … SUB KOORDINATOR …
NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
3. Penggunaan “Plt.”
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN Plt. SEKRETARIS

KABUPATEN REMBANG DINAS KESEHATAN
JABATAN UTAMA KABUPATEN REMBANG
JABATAN UTAMA
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP. Pangkat
NIP.
Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS … Plt. KEPALA TATA USAHA

KABUPATEN REMBANG PUSKESMAS …
JABATAN UTAMA
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP. Pangkat
NIP.
4. Penulisan “Plh.”
Plh. SEKRETARIS
Plh. KEPALA DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
KABUPATEN REMBANG
JABATAN UTAMA
KEPALA BIDANG …
NAMA JELAS
NAMA JELAS
Pangkat
Pangkat
NIP.
NIP.
Plh. KEPALA PUSKESMAS … Plh. KEPALA TATA USAHA

JABATAN UTAMA
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP. Pangkat
NIP.
5. Penggunaan “Pj.”
Pj. SEKRETARIS
Pj. KEPALA DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
KABUPATEN REMBANG
KABUPATEN REMBANG
NAMA JELAS
NAMA JELAS
Pangkat
Pangkat
NIP.
NIP.
Pj. KEPALA PUSKESMAS Pj. KEPALA TATA USAHA

KABUPATEN REMBANG
NAMA JELAS
Pangkat NAMA JELAS
NIP. Pangkat
NIP.

KABUPATEN REMBANG
dr. ALI SYOFII, M.M.

Pembina Utama Muda
NIP. 19700526 200212 1 002
LAMPIRAN III : SK KEPALA DINAS KESEHATAN
BENTUK PARAF KOORDINASI
Pembubuhan Paraf Koordinasi dengan ketentuan sebagai berikut:

a. Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Kepala Dinas, Sekretaris Dinas,
Kepala Puskesmas, dan Kepala Tata Usaha harus diparaf terlebih dahulu
oleh maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung
jawab terhadap substansi, redaksi, dan penulisan naskah dinas tersebut
sesuai dengan tugas pokok, dan fungsinya.
b. Naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan
menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman,
sebelum naskah dinas tersebut ditandatangi oleh pejabat yang berwenang
maka harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada pojok kanan bawah
setiap halaman.
d. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang lebih dari
satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok kiri bagian bawah.
e. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran,
pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis lampiran: surat,
nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
f. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya
disusun oleh Perangkat Daerah pemrakarsa sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh Kepala
Perangkat Daerah Pemrakarsa, bagian hukum, asisten yang membidangi
hukum dan Sekretaris Daerah pada halaman tanda tangan pejabat yang
berwenang.
g. Paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat dengan format
sebagai berikut:
1. Naskah Dinas yang ditandatangi oleh Kepala Dinas
Jabatan Paraf
Sekretaris
Kabid
Kasubag/Sub. Koordinator
2. Naskah Dinas yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
Jabatan Paraf
Kepala TU
PJ

KABUPATEN REMBANG

Pembina Utama Muda
NIP. 19700526 200212 1 002
LAMPIRAN IV : SK KEPALA DINAS KESEHATAN
BENTUK, UKURAN DAN ISI STEMPEL
a. Stempel Dinas Kesehatan
X : PEMERINTAH KABUPATEN
XX : REMBANG
XXX : DINAS KESEHATAN
b. Stempel Puskesmas
REMBANG
XX : DINAS KESEHATAN
XXX : PUSKESMAS …
Ukuran stempel satuan kerja perangkat daerah untuk keperluan tertentu
XX : REMBANG
XXX : DINAS KESEHATAN

KABUPATEN REMBANG

Pembina Utama Muda
NIP. 19700526 200212 1 002
LAMPIRAN V : SK KEPALA DINAS KESEHATAN
BENTUK DAN SUSUNAN KOP NASKAH DINAS
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama pemerintah
daerah dan nama perangkat daerah adalah 3 : 4
a. tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14
b. tulisan nama satuan kerja perangkat daerah dengan huruf arial 18
2. Bentuk dan ini kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
Contoh 1 : Kop naskah dinas OPD Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Contoh 2 : Kop naskah dinas Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALE
Jln. ………No…. Kota …..Telp……Fax….. Kode Pos….

KABUPATEN REMBANG
dr. ALI SYOFII, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19700526 200212 1 002
LAMPIRAN VI : SK KEPALA DINAS KESEHATAN
BENTUK, UKURAN DAN ISI SAMPUL NASKAH DINAS
Kop sampul naskah dinas berbentuk persegi panjang, dengan perbandingan

huruf pada sampul naskah dinas antara tulisan nama pemerintah daerah dan
tulisan nama satuan kerja perangkat daerah adalah 3 : 4.
1. Tulisan nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
2. Tulisan nama perangkat daerah dengan huruf arial 18.
Contoh 1. Kop sampul naskah dinas OPD Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : ….../……./……..
Yth. …………………………….
Stempel
di-
………………………………….
Kode Pos
Contoh 2. Kop sampul naskah dinas Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALE
Jln. ………No…. Kota …..Telp……Fax….. Kode Pos….
Kepada
Yth. …………………………….
Nomor : ….../……./……..
di-
Stempel
………………………………….
Kode Pos

KABUPATEN REMBANG

Pembina Utama Muda
NIP. 19700526 200212 1 002
LAMPIRAN VI : SK KEPALA DINAS KESEHATAN
BENTUK UKURAN HURUF DAN ISI PAPAN NAMA
1. BENTUK
Papan nama satuan kerja perangkat daerah berbentuk empat persegi
panjang berbentuk segi empat.
Contoh :
2. UKURAN HURUF DAN ISI

Perbandingan ukuran huruf 3 : 4
a. ukuran huruf “3” untuk tulisan pemerintah kabupaten.
b. ukuran huruf “4” untuk tulisan nama perangkat daerah / UPTD / UOBK /
UOBF.
Contoh 1 : Papan nama Dinas Kesehatan

DINAS KESEHATAN
Jln. Kartini No. 09 Rembang Kode Pos 59215
Telp. (0295) 691119
Contoh 2 : Papan nama Puskesmas

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SALE
Jln. ………No…. Kota … Kode Pos….
Telp…

KABUPATEN REMBANG

Pembina Utama Muda
NIP. 19700526 200212 1 002
PermenPAN RB Nomor 25/2020 tentang Road Map Reformasi Birokrasi 2020-2024
1
Perda Kabupaten Rembang Nomor 7/2020 tentang Penyelenggaraan Kearsipan
1
PerBup Rembang Nomor 11/2021 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan PemDa Kabupaten Rembang

Tata Naskah Dinas TH 22

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah Dinas TH 22

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG,

Menimbang : a. Dalam tata kelola pemerintahan diperlukan

b. Bahwa dalam tata kelola pemerintahan diperlukan tata

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang

2. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2009 tentang

3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

6. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang

7. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang

8. Peraturan Menteri Kesehatan Indonesia Nomor 46

10. Peraturan Kepala Arsip Nasional Nomor 2 Tahun 2014

11. Peraturan Daerah Kabupaten Rembang Nomor 5

12. Peraturan Bupati Rembang Nomor 11 Tahun 2021

13. Peraturan Bupati Rembang Nomor 57 Tahun 2021

14. Peraturan Bupati Rembang Nomor 80 Tahun 2021

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG

KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan dan Puskesmas

KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan dan Puskesmas ini

KETIGA : Untuk jenis tata naskah dokumen internal mulai berlaku

Kepala Dinas Kesehatan

dr. ALI SYOFII, MM

Penerapan manajemen kearsipan yang handal menjadi salah satu

B. Maksud dan Tujuan

Penyelenggaraan tata naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut:

1. Pengelolaan Surat Masuk

2. Pengelolaan Surat Keluar

4. Hak Akses Naskah Dinas

5. Kecepatan Proses Penyampaian

6. Penggunaan Kertas surat

5. kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4

7. Pengetikan Naskah Dinas

A. Bentuk dan Susunan Naskah Dinas

B. Jenis Naskah Dinas

Jenis naskah dinas yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk

A. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama dan Untuk Beliau

B. Penggunaan dan Kewenangan Pelaksana Tugas (Plt)

C. Penggunaan dan Kewenangan Pelaksana Harian (Plh)

D. Penggunaan dan Kewenangan Pejabat (Pj)

Ketentuan dalam paraf, penulisan nama, penandatangan dan

A. Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Dinas Kesehatan

A. Jenis kop naskah dinas di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten

A. Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintahan Daerah

A. Jenis papan nama di lingkungan Pemerintahan Daerah Kabupaten

Sekretaris Dinas melakukan pembinaan dan pengawasan

1. Naskah dinas dan dokumen internal Puskesmas yang telah dibuat

Naskah dinas yang ketentuannya telah diatur dengan peraturan khusus

A. Naskah Dinas yang Dirumuskan Dalam Susunan dan Bentuk Surat

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG

NOMOR ………/………/ ……….

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN REMBANG,

Menimbang : a. bahwa ...................................................................... ;

KEPALA DINAS KESEHATAN,

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SALE KABUPATEN REMBANG

NOMOR ………/………/ ……….

KEPALA PUSKESMAS SALE KABUPATEN REMBANG,

Menimbang : a. bahwa ...................................................................... ;

KEPALA PUSKESMAS SALE,

PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG