T EN TAN G
MEMUTUSKAN :
PASAL 1
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan dinas kesehatan tercantum pada lampiran
peraturan ini.
PASAL 2
Pedoman tata naskah dinas sebagaimana dimaksud pasal 1 agar digunakan sebagai acuan
dalam tata tertib administrasi di lingkungan dinas kesehatan kabupaten bolaang mongondow
utara.
PASAL 3
Dengan ditetapkannya peraturan ini maka keputusan dinas kesehatan nomor……………….
Tentang tata naskah dinas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku
PASAL 4
Peraturan ini dimulai berlaku sejak tanggal ditetapkan .
4
LAMPIRAN
TENTANG
DAFTAR ISI
HALAMAN
Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
C. SASARAN
D. ASAS
E. RUANG LINGKUP
F. PENEGRTIAN
B. PROSEDUR
2. Pedoman/panduan
5. Surat keputusan
6. Manual mutu
b. Memorandum
c. Surat undangan
b. Surat kuasa
c. Surat keterangan
d. Surat pengantar
e. Pengumuman
C. LAPORAN
D. TELAHAN STAF
E. REKAM MEDIS
A. Pengertian
F. Pelaksana tugas
G. Pelaksana harian
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
1. MAKSUD
Digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat dan pegawai dilingkungan
dinas kesehatan dalam pengelolaan tata naskah dinas.
2. TUJUAN
Untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif
dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi di lingkungan dinas kesehatan bolaang mongondow utara
C. SASARAN
D. ASAS
1. Asas efektif dan efisien
Penyelanggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lemabar tata naskah dinas,
penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonsesia
yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan termasuk jenis, penyusunan naskah dinas dan tata cara
penyelenggaraannya.
E. RUANG LINGLKUP
F. PENGERTIAN
7. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebgai bukti,
penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
8. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis. Format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
11
BAB II
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. PRINSIP
B. PROSEDUR
1. Penyusunan konsep
Setiap naskah yang akan ditindak lanjuti wajib dilakuakn dengan penyusunan
konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Konsep naskah dinas disusun/ disiapkan oleh pejabat/pegawai dengan
menggunakan verbal konsep
b. Setiap konsep yang di ajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu teliti oleh
pejabat tata usaha mengenai:
1) Isi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan
2) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar
3) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
12
2. Persetujuan konsep
a. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkuT lebih dari satu unit
kerja, verbal konsep tersebut harus terlebih dahulu diedarkan dan disetujui
oleh perjabat- pejabat unit terkait
b. Naskah dinas tentang k euangan dan kebijakan yang telah disetujui oleh
pejabat penandatanganan maka pada setiap halaman naskah dinas perlu
ditanda tangani oleh sekertaris atau pejabat administrative.
3. Registrasi
a. setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang,
konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah dinas dan tanggal.
Registrasi naskah dinas merupakan segmen penting dalam tata berkas ,
sehingga dapat disusun berdasrakan kronologis pemberkasan dan memberikan
kemudahan temu balik serta bila dilakukan penilaian arsip.
b. penomoran naskah dinas berupa peraturan perundang-undangan hanya
menggunakan nomor urut dan tahun berjalan
4. pengetikan
setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit
pengelolah. Beberapa hal harus diperhatikan dalam pengetikan naskah:
a. Ukuran dan jenis kertas
1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang digunakan
sebagai berikut:
a) A4 (210X297 mm) atau
b) Folio (F4) (215X330 mm)
2) Jenis kertas
a) Ukuran naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih (70-80 gram)
b) Untuk naskah dinas yang ditanda tangani oleh kepala instansi
menggunakan kertas HVS Putih, kecuali dinas korespodensi
menggunakan kertas conqueror.
5. Pembubuhan paraf
Sebelum pembubuhan naskah oleh pejabat wajib diteliti dan paraf oleh pejabat dua
tingkat dibawah pejabat penanda tangan.
6. Warna tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan untuk
warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan berwarna
biru.
7.Penulisan alamat surat
a) Penuliasan alamat surat dibuat secara lengkap didalam naskah dinas maupun
dalam amplop surat harus sama.
b) Penulisan nama jabatan tidak menggunakan sebutan bapak atau ibu.
c) Untuk perhatian (u.p) digunakan atau ditujukan seseorang atau pejabat teknis
yang menangani suatu kegiatan atau pekerjaan tanpa memerlukan kebijakan
langsung dari pemimpin pejabat yang bersangkutan
Lambang daerah, logo dan cap dinas digunakan dalam tata bahasa dinas sebagai
tanda resmi. Untuk memperoleh keragaman dalam penyelenggaraan tata naskah
dinas di lingkungan dinas kesehatan.
1. Penggunaan lambang daerah
a) Lambang daerah digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda
pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
b) Lambang daerah bolaangmongondow utara merupakan perpaduan
warna biru, kuning dan hitam, sesuai dengan lambang resmi daerah.
2. Pengunaan logo
a) Logo adalah tanda pengenal atau identifikasi berupa simbol atau
huruf yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah
sebagai identitas agar publik lebih muda mengenalnya.
b) Logo yang digunakan pada dinas kesehatan dan puskemas
merupakan logo bhakti husada.
c) Pengunaan logo diletakan di sebelah kiri kepala surat.
3. Kepala naskah dinas
a) Pada kepala surat dinas kesehatan dicantumkan lambang daerah
bolaang mongondow utara, logo bhakti husada, nama instansi,
alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos, nomor telepon,
faksimai apabila ada serta garis penutup tebal
b) Pada kepala surat puskesmas dicantumkan lambang daerah bolaang
mongondow utara, logo bhakti husada, nama instansi, alamat
lengkap tanpa singkatan disertai kode pos, nomor telepon, faksimai
apabila ada serta garis penutup tebal
15
Catatan:
- Lambang daerah kabupaten bolaangmongondow utara di letakan disebelah kanan
dengan ukuran 2 X 2 cm
- Lambang bakti husada diletakan disebelah kiri dengan ukruan 2 X 2cm
- Penulisan pemerintah kabupuaten bolaang mongondow utara mengggunakan tulisan
bookman old style ukuran 12 dan di bold
- Penulisan puskesmas ollot menggunakan tulisan bookman old style l ukuran 11 dan di
bold
- Serta alamat menggunakan tulisan bookman old style ukuran 10 dan di bold serta
penulisan alamat tanpa singkatan dengan menggunakan tulisan miring (italic)
16
BAB III
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
1. SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, baga i m a n a
dan kapan harus dilakukanm dimana dan oleh siapa dilakukan .
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur ( SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat
karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi
FKTP ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam
undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi
Tujuan Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
a) KOP SOP
JUDUL SOP
No Dokumen
S
No Revisi
O
Tgl Terbit
P
Halaman
PEMERINTAH
KABUPATEN Kepala Puskesmas ABCD
BOLAANG
MONGONDOW
UTARA
Catatan
- Penulisan judul sop menggunakan tulisan times new roman yang di bold dengan
ukruan 12
- Penggunaan lambang kabupaten bolaang mogondow sebelah kiri dengan ukuran 2 X 2
cm
- Penggunaan logo bakti husada disebalah kanan dengan ukuran 2 X 2 cm
- Peulisan sop di ti pis secara vertical dengan tulisan times new roman dengan ukuran 10
- Penulisan pemerintah kabupaten bolaang mongondow utara pada kolom kiri bawah di
bawah lambang daerah dengan menggunakan tulisan times new roman dengan ukura n
10 dan di bold
- Penulisan kepala puskemas pada pojok kanan bawah di bawah logo bakti husada
dengan menggunakan tulisan times new roman dengan ukuran 10 dan di bold,
penulisan nama kepala puskesmas tanpa kata bapak atau ibu, dan penulisan nama
disertai dengan gelar dan nip dibawah nama
- Dibawah judul sop, pada kolom pertama di isi dengan nomor dokumen, kolom kedua
nomor revisi, nomor revisi menggunakan angka jika belum pernah direvisi disi ddenga n
angka 0, untuk revisi perta kali angka 1 dan selanjutnya, kolom ketiga tanggal terbit
dan kolom ke empat halaman pada halaman menggunakan angka disertai dengan gari s
miring, angka sebelum garis miring menunjukan halaman pada sop sedangkan angka
sesudah garis miring menunjukan jumlah halaman. Semua penulisan nomor pada table
kop sop disingkat dengan no. semua tulisan pada sop menggunakan tulisan times new
roman ukuran 10.
19
b) Komponen SOP
1. Pengertian
2. tujuan
3. kebijakan
4. referensi
5. prosedur
6. bagan alir
7. unit terkait
8. dokumen terkait
9. rekaman historis perubahan No Isi yang Isi Tanggal
dirubah perubahan mulai
diberlakukan
Catatan
- komponen sop disusun secara berurutan menggunakan angka di mulai dengan
pengertian. Komponen sop ditulis dengan menggunakan tulisan times new roman.
- Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
- Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ S ebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
- Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
- Referensi: berisi dokume n eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
- Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaik an proses kerja tertentu.
- Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses k e rja
tersebut
- Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah -
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan a lir untuk memudahkan dalam
20
pemahaman langkahlangkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari prose s
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:
(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan -kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
- awal dan akhir kegiatan
- Symbol keputusan
- Penghubung
- Dokumen
21
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pel ayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembanganIlmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
d) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check -mark).
22
PENDAFTARAN
No Dokumen
No Revisi
SOP Tgl Terbit
Halaman
PEMERINTAH
KABUPATEN Kepala Puskesmas Ollot
BOLAANG Dr. RESTI ANUGERAH
MONGONDOW NIP.19701001 19901220 01
UTARA
Pendaftaran adalah bagian dari pelayanan puskesmas yang di dalamnya terdapat proses memasukkan
1. Pengertian
data klien ke dalam catatan puskesmas.
Sebagai pedoman kerja petugas untuk pendaftaran pasien BPJS dan pasien umum dalam pelayanan
2. Tujuan
rawat jalan.
Surat Keputusan Kepala Puskesmas ABCD no 29 Tahun 2019 tentang Kebijakan pelayanan Klinis
3. Kebijakan
Puskesmas ABCD
1. Permenkes 26 tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. Permenkes 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
4. Referensi
3. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
4. Permenkes 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
dalam register
Petugas pendaftaran mencari rekam medis berdasarkan catatan di register.
Pasien gawat darurat
Petugas ruang tindakan memberikan pelayanan darurat kepada pasien sambil meminta
keluarga pasien melakukan pendaftaran
Petugas pendaftaran membuat kartu berkunjung jika pasien gawat darurat merupakan
pasien baru(sesuai dengan tatacara pendaftaran pasien baru)
Pasien persalinan
petugas ruang bersalin memberikan pelayanan kepada pasien sambil meminta
keluarga pasien melakukan pendaftaran
petugas pendaftaran melakukan pendaftaran kepada pasien sesuai dengan aur
pendaftaran pasien lama dan pasien baru
6. Petugas pendaftaran meminta tanda-tangan pasien bagi yang memiliki kartu jaminan kesehatan
7. Petugas pendaftaran membawa Rekam medik pasien kemeja penapisan. Kecuali pasien darurat
dan pasien persalinan
tidak
1. Bagian Pendaftaran
7. Unit Terkait 2. Meja penapisan.
Catatan
- Penulisan bagan alir menggunakan huruf times new roman ukuran 8
25
2. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakuka n
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk
dan isi pedoman/panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku
pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2 -3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di dalam
gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha Kesehatan Gigi
Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan gigi
yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini terjadi karena kurangnya ti n gka t
pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi
dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan untuk
masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk kelompok ra wa n
tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia. Pelaksanaan kegiatan
program Kesehatan Kerja di laksanakan sesuai visi Puskesmas x yaitu memberikan
pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan
kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat dan tepat sasaran sesuai dengan tata nilai
UPT Puskesmas X yang telah ditetapkan yai tu Cekatan, Informatif, Profesional, Akurat,
Handal, Optimal, Responsif, Efisien.
5. SURAT KEPUTUSAN
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok -pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
34
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).
3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).
4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang di rumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu : Kedua : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Su rat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.
6. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu
tersebut meliputi:
I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
36
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
VII. Penutup
Nota dinas di buat oleh pejabat suatu lembaga sesuai dengan tugas, wewenang
dan tanggung ja wa bnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala terdiri dari
(a) Kop nota dinas terdiri dari nama lembaga dan unit kerja yang
ditulis secara simetris di tengah
(b) Kata nota dinas yang ditulis dengan huruf capital secara
simetrris
(c) Kata nomor, yang ditulis dengan huruf capital secara
simetrris
(d) Kata Yth, yang ditulis dengan huruf awal capital secara
simetrris diikuti dengan tanda baca titik
(e) Kata dari, yang ditulis dengan huruf awal capital
(f) Kata Hal, yang ditulis dengan huruf awal capital
(g) Kata Tanggal, yang ditulis dengan huruf awal capital
2) Batang tubuh
Batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea, pembukaan, isi, dan
penutupan yang singkat, padat dan jelas
3) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan nama pe jabat
dan tembusan jika perlu.
(1) Pengertian
Adalah naskah dinas intern yang bersifat mengikat meningkatkan suatu ma salah
menyampaikan arahan, peringatan, saran dan pendapat kedinasan.
(2) Wewenang pembuat tanda tangan
Memorandum dibuat oeleh pejabat dalam lingkkungan instansi/ satuan organisasi
sesuai dengan rugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
40
(3) Susunan
(a) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi nama instansi yang ditulis secara simetris
ditengah atas, dan disamping kanan merupakan lambang daerah serta sebelah
kiri lambang bhakti husada
(2) Kata memorandum ditulis dengan menggunakan huruf capital
(3) Kata nomor, yang ditulis dengan huruf capital secara simetrris
(4) Kata Yth, yang ditulis dengan huruf awal capital seca ra simetrris diikuti dengan
tanda baca titik
(5) Kata dari, yang ditulis dengan huruf awal capital
(6) Kata Hal, yang ditulis dengan huruf awal capital
(7) Kata Tanggal, yang ditulis dengan huruf awal capital
1. Kop naskah dinas, yang berisi nama instansi yang ditulis secara simetris
ditengah atas, dan disamping kanan merupakan lambang daerah serta
sebelah kiri lambang bhakti husada
2. Kata memorandum ditulis dengan menggunakan huruf ca pital
3. Kata nomor, yang ditulis dengan huruf capital secara simetrris
4. Kata Yth, yang ditulis dengan huruf awal capital secara simetrris diikuti
dengan tanda baca titik
5. Kata dari, yang ditulis dengan huruf awal capital
6. Kata Hal, yang ditulis dengan huruf awal capital
7. Kata Tanggal, yang ditulis dengan huruf awal capital
8. Batang tubuh
b. Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembukaan isi dan penutup
yang singkat, padat dan jelas
c. Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat dan tembusan (jik a
perlu)
Bagian kaki perjanjian yang sama terdiri dari nama penanda tangan para pihak
yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu) , dibubuhi
materai susai dengan peraturan perundang-udangan.
1. (nama kepala puskesmas) selaku kepala puskesmas di sebut sebagai pihak pertama
2. (nama direktur rumah sakit) selaku direktur rumah sakit di sebut sebagai pihak kedua
Selanjutnya PIHAK PERTAM A dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk menandatangani
Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah -istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
43
1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK
PERTAMA
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama,
umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah diberikan ke pada
pasien, dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di poli yang sesuai
dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang
memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di
PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA
4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya.
5. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi keterangan bahwa pasien
yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA
untuk diagnosa yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi
dari PIHAK PERTAMA.
6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
7. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau BPJS
Center yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit
PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi
pasienpenjaminan maupun pasien umum.
PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut
bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan
kompetensi PIHAK KEDUA
44
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
disertai dengan Surat Rujukan
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan pasien dari PIHAK
KEDUA dinilai sudah cukup
c. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK KEDUA apabila pasien
masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK KEDUA
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di PIHAK KEDUA
sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk
PASAL 5
MASA BERLAKU
Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani dan berlaku selama 2 (dua) tahun.dan
akan
ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian
.
PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
kesepakatan ini. Keadaan Memaksa (Force Majeur) tersebut melipu ti bencana alam, banjir,
wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara,
pemogokan umum,kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini.
Dalam hal terjadi Force Majeur, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeur tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis
paling lambat 7 ( tujuh ) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeur, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib mengupayakan sebaik -baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera se telah
peristiwa Force Majeur berakhir. Apabila peristiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus
hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
jangka waktu kerjasama ini. Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK
sebagai akibat terjadinya Force Majeur bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.
PASAL 7
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK mersaa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
46
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian yang
tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.
PENUTUP
(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian
oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam
addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
(2) Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan
terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan
tertulis dari PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hokum yang sama
Mengetahui
Kepala dinas kesehatan
47
B. surat kuasa
(1) pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
(2) susunan
(a) kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1. Lambang daerah berada dipojok kanan sednagakan logo bhakti husada berada
di pojok kiri.
2. Nama isntansi
3. Judul surat kuasa
4. Nomor
(b) batang tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan
(c) penutup
Bagian kaki surat memuat keterangan tempat, tanggal, bualan, dan tahun
pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepntingan dan
dibubui materai sesuai dnegan peraturan perundang-undangan
48
Untuk dapat melaksanakan …….. (diisi nama kegiatan yang dilimpahkan) sesuai dengan
kompetensi.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Penanggung jawab ….. (Unit terkait)
(Nama yg melimpahkan wewenang)
NIP.
49
C. Surat keterangan
(1) Pengertian
Adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal a ta u
seseorang untuk kepentingan kedinasaan.
(2) Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Dibuat dan ditanda tangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawab.
(3) Susunan
(a) kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1. Lambang daerah berada dipojok kanan sednagakan logo
bhakti husada berada di pojok kiri.
2. Nama isntansi
3. Judul surat keterangan
4. Nomor
(b) batang tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat
yang menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan
(c) penutup
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bualan, dan tahun pembuatan serta nama dan
tanda tangan para pihak yang berkepntingan dan dibubui
materai sesuai dnegan peraturan perundang-undangan
D. Surat pengantar
(1) Pengertian
Adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang taau naskah.
50
E. Pengumuman
1. Pengertian
51
C. LAPORAN
1. pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2. wewenang penanda tanganan
Laporan ditandatangi oleh pejabat yang diserahi tugas
3. Susunan
a. Kepala
52
E. REKAM M EDIS
1. Pengertian
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
- Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang -
kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyak it
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana Tatalaksana
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, perawat atau bidan yang memberikan
pelayanan
l. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondontogram klinik
- Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang- kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unit pe layansan gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, perawat atau bidan yang memberikan
pelayanan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana
pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
BAB IV
TATA SURAT DINAS
A. Pengertian
Tata surat dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat
menyurat dinas yang dilaksanakan oleh instansi pemerintah dalam rangka
pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan.
Surat-menyurat dinas merupakan kegiatan yang sangat penting untuk
mendukung terselanggaranya tugas pokok organisasi. Jika pelaksanaannya tidak
diatur dengan cermat dan teliti, akan diperlukan banyak waktu dan biaya. Tata surat
dinas yang baik akan meningkatkan efektivitas dan efisiensi instansi pemerintah.
surat yang dituju itu, surat tetap ditujukan kepada kepala insta nsi tetapi
mencantumkan ungkapan u.p (untuk perhatian) pejabat yang bersangkutan.
2. Alur surat menyurat
Alur surat menyurat harus melalui hirarki dari tingkat pimpinan tertingggi insta n si
hingga ke pejabat strukturtural terendah yang berwenang sehingga dapat
dilakukanpengendalian penyelesaian. Surat menyurat yang bersifat operasinal
teknis diatur lebih lanjut oleh masing-masing instansi.
Alur surat menyurat yang bermuatan kebijakan/ keputusan/ arahan pimpinan
harus menggunakan jalur sesuai dengan garis kepemimpinan/ eselon.
G. Pelaksana Harian
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh.) adalah sebagai
berikut:
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani
naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk kelancaran pelaksa naan
pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif
kembali ketempat.
60
BAB V
TATACARA PENOMORAN SURAT MENYURAT ATAU NASKAH
Tata cara penomoran surat menyurat atau naskah disesuai dnegan kode surat bidang
kesehatan. Seperti di bawah ini.
KODE KETERANGAN KODE KETERANGAN
000 UMUM 460 SOSIAL
004 SURAT PERINTAH KERJA 461 REHABILITASI PENDERITA
CACAT
100 PEMERINTAHAN 462 TUNA SUSILA
300 KEAMANAN/KET ERTIBAN 463 KESEJAHTERAAN ANAK DAN
KELUARGA
400 KESEJAHTERAAN RAKYAT 464 PEMBINAAN PAHLAWAN
500 PEREKON OMIAN 465 KESEJAHTERAAN SOSIAL
700 PENGAWASAN 466 SUMBANGAN SOSIAL
800 KEPEGAWAIAN 467 BIMBINGAN SOSIAL
850 CUTI 468 PMI
870 TATA USAHA 469 MAKANAN
900 KEUANGAN
090 SPPD
BAB VI
PENUTUP
Pedoman tata naskah dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan
kegiatan administrasi perkantoran pada setiap unit utama dilingkungan kesehatan.