1

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA
NOMOR :
TENTANG
TATA NASKAH DINAS DOKUMEN
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan tertib administrasi dan

penyeragaman sistem administrasi sesuai dengan perkembangan
pemerintah dan pembangunan, dipandang perlu mengatur tata
naskah dinas;
b. bahwa pemerintah daerah telah menerbitkan peraturan Bupati
Nomor 24 Tahun 2014 tentang tata naskah di lingkungan
pemerintah daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara yang
berpedoman pada peraturan menteri dalam negeri nomor 3 tahun
2005 tentang tata naskah dinas di lingkungan pemerintah
Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan peraturan
menteri dalam negeri nomor 9 tahun 2008 tentang perubahan atas
peraturan menteri dalam negeri nomor 3 tahun 2005 tentang tata
naskah dinas di lingkungan pemerintah Kabupaten / Kota;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a, b, perlu menetapkan keputusan kepala dinas kesehatan di
lingkungan dinas kesehatan kabupaten bolaang mongondow utara;

Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 39 Tahun 2008 tentang kementrerian

negara (Lembaran negara republik indonesia tahun 2008 nomor
166, tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 4916);
2. Undang – Undang nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor 144,
tambahan lembaran negara Republik Indonesia nomor 5063);
3. Undang – Undang nomor 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik
(Lembaran negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
4. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang pemerintah
daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
59, tambahan lembaran negara Republik Indonesia Nomor 5587);
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang sistem kesehatan nasional;
6. Peraturan Presiden Nomor 35 Tahun 2015 tentang kementerian
kesehatan ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 59);
 2

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 Tahun 2012 tentang

kearsipan dilingkungan kemendagri dan pemerintah daerah;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 Tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 1676);
10. Keputusan menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun 2015 Tentang
Komisi akreditasi FKTP;
11. Peraturan Bupati Bolaang Mongondow Utara Nomor 24 Tahun 2014
Tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara;
12. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 Tahun
2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri Dokter, Dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi
13. Peraturam menteri kesehatan nomor 1538 tahun 2011 tentang
pedoman tata naskah dinas kementrian kesehatan;
14. Peraturam menteri kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang
rekam medis;
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
16. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 Tentang
system rujukan pelayanan kesehatan perorangan;
17. Peraturan Bupati Nomor 28 Tahun 2018 Tentang Pedoman Tata
NaskahDinas;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN KEPALA PUSKESMAS OLLOT TENTANG TATA NASKAH

DOKUMEN AKREDITASI DI LINGKUNGAN PUSKESMAS OLLOT

PASAL 1
Pedoman tata naskah dinas di lingkungan dinas kesehatan tercantum pada lampiran
peraturan ini.
PASAL 2
Pedoman tata naskah dinas sebagaimana dimaksud pasal 1 agar digunakan sebagai acuan
dalam tata tertib administrasi di lingkungan dinas kesehatan kabupaten bolaang mongondow
utara.

PASAL 3
Dengan ditetapkannya peraturan ini maka keputusan dinas kesehatan nomor……………….
Tentang tata naskah dinas dicabut dan dinyatakan tidak berlaku

PASAL 4
Peraturan ini dimulai berlaku sejak tanggal ditetapkan .
LAMPIRAN

PERATURAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UATARA

TENTANG

TATA NASKAH DINAS KESEHATAN

 3

DI RUANG LINGKUP KERJA DINAS KESEHATAN

DAFTAR ISI
HALAMAN
Kata pengantar

BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

B. MAKSUD DAN TUJUAN

C. SASARAN

D. ASAS

E. RUANG LINGKUP

F. PENEGRTIAN

BAB II PENYUSUNAN NASKAH DINAS

A. PRINSIP

B. PROSEDUR

C. LAMBANG DAN CAP DINAS KESEHATAN

SERTA LOGO

BAB III. JENIS DAN FORMAT DINAS KESEHATAN

A. NASKAH DINAS ARAHAN
1. SOP

2. Pedoman/panduan

3. Kerangka acuan kerja/kerangka

acuan program

4. Perencanaan tingkat puskesmas

5. Surat keputusan

6. Manual mutu

B. NASKAH DINAS KORESPODENSI

1. Naskah dinas korespodensi intern

a. Nota dinas

b. Memorandum

c. Surat undangan

2. Naskah dinas korespodensi ekstern

3. Naskah dinas khusus

a. Surat perjanjian

b. Surat kuasa

c. Surat keterangan

d. Surat pengantar

e. Pengumuman

C. LAPORAN

D. TELAHAN STAF
 4

E. REKAM MEDIS

F. SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN

PERORANGAN

BAB IV. TATA SURAT DINAS

A. Pengertian

B. Ketentuan penyusunan tata naskah dinas

C. Ketentuan surat menyurat

D. Kewenangan penandatanganan naskah dinas

E. Garis Kewenangan penandatanganan naskah

dinas

F. Pelaksana tugas

G. Pelaksana harian

BAB V. TATACARA PENOMORAN SURAT

MENYURAT ATAU NASKAH

BAB VI. PENUTUP

 5

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Salah satu komponen penting dalam ketalaksanaan pemerintah adalah

administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas,
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan.
Tata naskah dinas sebegai salah satu unsur administrasi umum mencakup
pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambing Negara, logo cap dinas, serta
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas kesehatan sangat diperlukan untuk menunjang
kelancaran komunikasi tulis instansi dalan penyelenggaraan tugas umum pemerintahan
dan pembangunan dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu
diperlukan pedoman tata naskah dinas sebagai pedoman atau acuan dalam
melaksanakan tata laksana pemerintahan di lingkungan dinas kesehatan.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD

Digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat dan pegawai dilingkungan
dinas kesehatan dalam pengelolaan tata naskah dinas.

2. TUJUAN

Untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif
dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas pokok dan
fungsi di lingkungan dinas kesehatan bolaang mongondow utara

C. SASARAN

1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa dan penafsiran dalam penyelanggaraan

tata naskah dilingkungan dinas kesehatan kabupaten bolaang mongondow utara.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya
dalam lingkungan administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
4. Tercapainya penyelanggaraan tata naskah yang efektif dan efisien

D. ASAS
1. Asas efektif dan efisien
Penyelanggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien
dalam penulisan, penggunaan ruang atau lemabar tata naskah dinas,
penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonsesia
yang baik, benar dan lugas.
2. Asas pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan termasuk jenis, penyusunan naskah dinas dan tata cara
penyelenggaraannya.

E. RUANG LINGLKUP

Ruang lingkup pedoman tata naskah dinas kesehatan kabupaten bolaang

mongondow utatra meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah dinas,
penyusunan naskah dinas, prinsip dan prosedur penyusunan naskah dinas
termasuk penggunaan lambang Negara, logo, cap dinas dan amplop serta
kewenangan penandatanganan naskah dinas.
 6

F. PENGERTIAN

1. Administrasi umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang umum meliputi

tata naskah dinas ( tata persuratan, distribusi, formulir, dan media) singkatan dan
kearsipan.
2. Format adalah bentuk dan ukuran naskah yang menggambarkan susunan
redaksional termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, cap dinas
3. Kode klasifikasi naskah adalah tanda pengenal isi naskah berdasarkan system tata
kearsipan dinamis
4. Komunikasi intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi kedinasan
yang dilakukan antara unit kerja dalam organisasi, secara vertical dan horishontal
5. Kewenangan penandatangan naskah dinas adalah hak dan keuasaan yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah sesuai dengan tugas dan tanggung
jawab kedinasan pada jabatannya.
6. Logo adalah gambar/huruf sebagai identitas instansi pemerintah pusat dan daerah.
7. Lampiran adalah bahan keterangan yang disertakan pada surat asli sebgai bukti,
penguat tambahan terhadap apa yang dinyatakan di dalam surat.
8. Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis. Format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
 7

BAB II
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. PRINSIP

Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:

1. Kejelasan berarti harus memerhatikan aspek fisik dan materi
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan pengetikan, isi, struktur,
dan kaidah bahasa
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta yang
benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal,
efektif, singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan yang logis dna
meyakinkan sehingga mudah dipahami oleh penerima naskah dinas.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun
mengikuti aturan yang berlaku.

B. PROSEDUR

1. Penyusunan konsep
Setiap naskah yang akan ditindak lanjuti wajib dilakuakn dengan penyusunan
konsep yang harus memenuhi persyaratan sebagai berikut :
a. Konsep naskah dinas disusun/ disiapkan oleh pejabat/pegawai dengan
menggunakan verbal konsep
b. Setiap konsep yang di ajukan kepada pimpinan wajib terlebih dahulu teliti oleh
pejabat tata usaha mengenai:
1) Isi, sesuai dengan kebijakan yang digariskan pimpinan dan dapat
dipertanggungjawabkan
2) Redaksi, sesuai dengan penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar
3) Bentuk, sesuai dengan ketentuan yang berlaku

2. Persetujuan konsep
a. Apabila isi naskah dinas dan lampirannya menyangkuT lebih dari satu unit
kerja, verbal konsep tersebut harus terlebih dahulu diedarkan dan disetujui
oleh perjabat- pejabat unit terkait
b. Naskah dinas tentang keuangan dan kebijakan yang telah disetujui oleh
pejabat penandatanganan maka pada setiap halaman naskah dinas perlu
ditanda tangani oleh sekertaris atau pejabat administrative.

3. Registrasi
a.setelah naskah dinas mendapat persetujuan dari pejabat yang berwenang,
konsep tersebut diregistrasi dan diberi nomor naskah dinas dan tanggal.
Registrasi naskah dinas merupakan segmen penting dalam tata berkas,
sehingga dapat disusun berdasrakan kronologis pemberkasan dan memberikan
kemudahan temu balik serta bila dilakukan penilaian arsip.
b. penomoran naskah dinas berupa peraturan perundang-undangan hanya
menggunakan nomor urut dan tahun berjalan

4. pengetikan
setelah naskah dinas tersebut diregistrasi, konsep diteruskan kepada unit
pengelolah. Beberapa hal harus diperhatikan dalam pengetikan naskah:
a. Bentuk naskah dinas
Bentuk naskah dinas di lingkungan kementrian kesehatan terdiri dari 2(dua)
bentuk, yaitu :
1) Naskah dinas dalam bahasa indonesia menggunakan setengah lurus
atau setengah block (semi block style)
 8

2) Naskah dinas dalam bahasa inggris menggunakan bentuk atau bentuk

balok (block style)
b. Ukuran dan jenis kertas
1) Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang digunakan
sebagai berikut:
a) A4 (210X297 mm) atau
b) Folio (F4) (215X330 mm)
2) Jenis kertas
a) Ukuran naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih (70-80 gram)
b) Untuk naskah dinas yang ditanda tangani oleh kepala instansi
menggunakan kertas HVS Putih, kecuali dinas korespodensi
menggunakan kertas conqueror.
c. Bentuk huruf (fonts)
Setiap tulisan naskah dinas menggunakan huruf bookman old style ukuran 10
sampai 12 dan spasi 1 sampai dengan 1,5, kecuali Dalam penulisan SOP
menggunakan tulisan times new roman ukuran 10-12.
d. Ruang tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas,
diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh
karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada
tepi atas, kanan, bawah maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang
dibiarkan kosong. Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang
terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas yaitu:
1) Ruang tepi atas : apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi
dibawah kop, dan apabila tanpa kop dinas, sekurang-kurangnya 2cm
dari tepi atas kertas
2) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas
3) Ruang tepi kiri : sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas
4) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2cm dari tepi kanan kertas
Catatan:
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas
bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu
naskah.

5.Pembubuhan paraf
Sebelum pembubuhan naskah oleh pejabat wajib diteliti dan paraf oleh pejabat dua
tingkat dibawah pejabat penanda tangan.
6.Warna tinta
Tinta yang digunakan untuk penulisan surat berwarna hitam, sedangkan untuk
warna tinta yang digunakan dalam pembubuhan paraf dan tanda tangan berwarna
biru.
7.Penulisan alamat surat
a) Penuliasan alamat surat dibuat secara lengkap didalam naskah dinas maupun
dalam amplop surat harus sama.
b) Penulisan nama jabatan tidak menggunakan sebutan bapak atau ibu.
c) Untuk perhatian (u.p) digunakan atau ditujukan seseorang atau pejabat teknis
yang menangani suatu kegiatan atau pekerjaan tanpa memerlukan kebijakan
langsung dari pemimpin pejabat yang bersangkutan

C. PENGGUNAAN LAMBANG DAERAH, LOGO, DAN CAP DINAS

Lambang daerah, logo dan cap dinas digunakan dalam tata bahasa dinas sebagai
tanda resmi. Untuk memperoleh keragaman dalam penyelenggaraan tata naskah
dinas di lingkungan dinas kesehatan.
1. Penggunaan lambang daerah
a) Lambang daerah digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda
pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi.
b) Lambang daerah bolaangmongondow utara merupakan perpaduan
warna biru, kuning dan hitam, sesuai dengan lambang resmi daerah.
 9

2. Pengunaan logo
a) Logo adalah tanda pengenal atau identifikasi berupa simbol atau
huruf yang digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah
sebagai identitas agar publik lebih muda mengenalnya.
b) Logo yang digunakan pada dinas kesehatan dan puskemas
merupakan logo bhakti husada.
c) Pengunaan logo diletakan di sebelah kiri kepala surat.
3. Kepala naskah dinas
a) Pada kepala surat dinas kesehatan dicantumkan lambang daerah
bolaang mongondow utara, logo bhakti husada, nama instansi,
alamat lengkap tanpa singkatan disertai kode pos, nomor telepon,
faksimai apabila ada serta garis penutup tebal
b) Pada kepala surat puskesmas dicantumkan lambang daerah bolaang
mongondow utara, logo bhakti husada, nama instansi, alamat
lengkap tanpa singkatan disertai kode pos, nomor telepon, faksimai
apabila ada serta garis penutup tebal

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
Jalan Lingkar Kecamatan Kaidipang Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Kode Pos
95764

Catatan:
- Lambang daerah kabupaten bolaangmongondow utara di letakan disebelah kanan
dengan ukuran 2 X 2 cm
- Lambang bakti husada diletakan disebelah kiri dengan ukruan 2 X 2cm
- Penulisan pemerintah kabupuaten bolaang mongondow utara mengggunakan tulisan
bookman old style ukuran 12 dan di bold
- Penulisan puskesmas ollot menggunakan tulisan bookman old stylel ukuran 11 dan di
bold
- Serta alamat menggunakan tulisan bookman old styleukuran 10 dan di bold serta
penulisan alamat tanpa singkatan dengan menggunakan tulisan miring (italic)

4. Cap/ stempel dinas

a) Jenis
Cap/stempel dinas ada dua macam, yaitu:
1) Cap/stempel instansi
2) Cap/stempel dokumen
b) Warna
Cap/stempel menggunakan tinta berwana ungu.
c) Penggunaan
1) Cap/stempel instansi digunakan untuk menyertai tanda tangan
pemimpin instansi.
2) Cap/stempel dokumen digunakan untuk menyatakan kegunaan
dari dokumen terkait, misalnya pada SOP untuk mengetahui
apakah dokumen tersebut masih berlaku, terkendali maupun
tidak terkendali
5. Bentuk, dan isi tulisan
a) Bentuk
Bentuk cap/stempel yang beredal di lingkungan dinas kesehatan
adalah bulat
b) Isi tulisan
1) Isi tulisan pada cap/ stempel dinas kesehatan menggunakan
bahasa indonesia yang baik dan benar
2) Tulisan dinas kesehatan atau instansi terkait (puskesmas) di tulis
secara melingkar
6. Nomor halaman
 10

Nomor halaman di tulis menggunakan nomor urut angka dan

dicantumkan secara simetris di tengah atas.
 11

BAB III
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS

A. Naskah dinas arahan

Naskah dinas arahan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan pokok atau
kebijakan pelaksanaan yang harus dipedomani dan dilaksanakan dalam
penyelengaraan tugas dan kegiatan setiap instansi yang berupa produk hokum yang
bersifat pengaturan, penetapan dan penugasan.

1. SOP
Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana
dan kapan harus dilakukanm dimana dan oleh siapa dilakukan.
Prosedur yang dimaksud dalam Istilah “Standar Operasional Prosedur ( SOP)“
bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat
karena prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi
FKTP ini adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “ Standar Prosedur Operasional “ (SPO) yang dipergunakan dalam
undang-undang Praktik Kedokteran maupun dalam undang-undang Kesehatan lebih
bersifat perorangan sebagai profesi
Tujuan Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/ seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

-Format sop yang digunakan di lingkungan dinas kesehatan kabupaten bolaang

mongondow utara sebagai berikut:

a) KOP SOP

JUDUL SOP

S No Dokumen
No Revisi
O Tgl Terbit
P Halaman
PEMERINTAH
KABUPATEN Kepala Puskesmas ABCD
BOLAANGMONG
ONDOW
UTARA
Catatan
- Penulisan judul sop menggunakan tulisan times new roman yang di bold dengan
ukruan 12
- Penggunaan lambang kabupaten bolaang mogondow sebelah kiri dengan ukuran 2 X 2
cm
- Penggunaan logo bakti husada disebalah kanan dengan ukuran 2 X 2 cm
- Peulisan sop di tipis secara vertical dengan tulisan times new roman dengan ukuran 10
- Penulisan pemerintah kabupaten bolaang mongondow utara pada kolom kiri bawah di
bawah lambang daerah dengan menggunakan tulisan times new roman dengan ukuran
10 dan di bold
- Penulisan kepala puskemas pada pojok kanan bawah di bawah logo bakti husada
dengan menggunakan tulisan times new roman dengan ukuran 10 dan di bold,
penulisan nama kepala puskesmas tanpa kata bapak atau ibu, dan penulisan nama
disertai dengan gelar dan nip dibawah nama
 12

- Dibawah judul sop, pada kolom pertama di isi dengan nomor dokumen, kolom kedua
nomor revisi, nomor revisi menggunakan angka jika belum pernah direvisi disi ddengan
angka 0, untuk revisi perta kali angka 1 dan selanjutnya, kolom ketiga tanggal terbit
dan kolom ke empat halaman pada halaman menggunakan angka disertai dengan garis
miring, angka sebelum garis miring menunjukan halaman pada sop sedangkan angka
sesudah garis miring menunjukan jumlah halaman. Semua penulisan nomor pada
tablekop sop disingkat dengan no. semua tulisan pada sop menggunakan tulisan times
new roman ukuran 10.
- Kop sop hanya pada halaman pertama sop.

b) Komponen SOP
1. Pengertian
2. tujuan
3. kebijakan
4. referensi
5. prosedur
6. bagan alir
7. unit terkait
Catatan
- komponen sop disusun secara berurutan menggunakan angka di mulai dengan
pengertian. Komponen sop ditulis dengan menggunakan tulisan times new roman.
- Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
- Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk ……”
- Kebijakan: berisi kebijakan Kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Kepala Puskesmas No 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
- Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
- Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
- Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut
- Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam
pemahaman langkahlangkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi
dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses
yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan
diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
- awal dan akhir kegiatan

- Symbol keputusan
 13

- Penghubung

- Dokumen

c) Syarat penyusunan SOP :

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembanganIlmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

d) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
 14

a) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik: Langkah awal menyusun daftar tilik
dengan melakukan Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah- langkah
kegiatan,.
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali
yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
• Adanya perubahan fasilititas.
d) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
Contoh penulisan sop

PENDAFTARAN

No Dokumen
No Revisi
SOP Tgl Terbit
Halaman

PEMERINTAH
KABUPATENBOLAA Kepala Puskesmas Ollot
NGMONGONDOWUT Dr. RESTI ANUGERAH
ARA NIP.197010011990122001
Pendaftaran adalah bagian dari pelayanan puskesmas yang di dalamnya terdapat proses memasukkan
1. Pengertian
data klien ke dalam catatan puskesmas.

Sebagai pedoman kerja petugas untuk pendaftaran pasien BPJS dan pasien umum dalam pelayanan
2. Tujuan
rawat jalan.

Surat Keputusan Kepala PuskesmasABCD no 29 Tahun 2019 tentang Kebijakan pelayanan

3. Kebijakan
KlinisPuskesmas ABCD
1. Permenkes 26 tahun 2008 tentang Rekam Medis
2. Permenkes 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
4. Referensi
3. Permenkes 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
4. Permenkes 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas
5. ProsedurKerja
1. Petugas pendaftaran Menerima Pasien dengan Senyum,Sapa, Salam
2. Petugas pendaftaran memberikan nomor antrian
3. Petugas pendaftaran mempersilahkan Pasien masuk ke ruang tunggu pendaftaran
4. Petugas pendaftaran memanggil nomor antrian
 15

5. Petugas pendaftaran melakukan pendaftaran

 Pasien Baru
 Petugas pendaftaran Mengidentifikasi status pasien ( umum, memiliki jaminan)
 Petugas pendaftaran meminta identitas pasien berupa KTP/KK dan bagi pasien BPJS
petugas meminta kartu BPJS dan mengechek ke aktifan kartu
 Petugas pendaftaran membuat status baru dan diisi sesuai kebutuhan Rekam Medik
 Petugas pendaftaran membuat kartu berobat untuk pasien
 Pasien Lama
 Petugas pendaftaran menanyakan kartu berobat kepada pasien
 Petugas pendaftaran mencari rekam medik ( dokumen )
 Pasien Lama yang tidak membawa kartu.
 Petugas pendaftaran melayani pasien terakhir dengan cara mencari identitas pasien
dalam register
 Petugas pendaftaran mencari rekam medis berdasarkan catatan di register.
 Pasien gawat darurat
 Petugas ruang tindakan memberikan pelayanan darurat kepada pasien sambil meminta
keluarga pasien melakukan pendaftaran
 Petugas pendaftaran membuat kartu berkunjung jika pasien gawat darurat merupakan
pasien baru(sesuai dengan tatacara pendaftaran pasien baru)
 Pasien persalinan
 petugas ruang bersalin memberikan pelayanan kepada pasien sambil meminta
keluarga pasien melakukan pendaftaran
 petugas pendaftaran melakukan pendaftaran kepada pasien sesuai dengan aur
pendaftaran pasien lama dan pasien baru
6. Petugas pendaftaran meminta tanda-tangan pasien bagi yang memiliki kartu jaminan kesehatan
7. Petugas pendaftaran membawa Rekam medik pasien kemeja penapisan. Kecuali pasien darurat
dan pasien persalinan

Pasien datang Pasien mengambil

nommor antrian

Pasien baru ya Pasien darurat

Pasien lama

tidak

Pasien BPJS Pasien umum

6. Bagan alur Pasien dilayani Pasien Keluarga pasien
terakhir menunjukan kartu mendaftar

Pasien membawa Pasien

kartu BPJS, KTP dan membawa, KTP
KK dan KK

Pasien ditangani sesuai dengan

Pasien diregistrasi oleh petugas rekam kebutuhan pasien
medik

Pasien diarahkan ke meja penapisan

1. Bagian Pendaftaran
7. Unit Terkait 2. Meja penapisan.

Catatan
- Penulisan bagan alir menggunakan huruf times new roman ukuran 8

2. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan
kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan
panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan
dengan baik dan benar melalui penerapan SOP. Mengingat sangat bervariasinya bentuk
 16

dan isi pedoman/panduan maka FKTP menyusun/membuat sistematika buku

pedoman/ panduan sesuai kebutuhan. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala
FKTP.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk
suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/
panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP
BAB IV Struktur Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/isi
pedoman/panduan. Bagi FKTP yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha
FKTP.
 17

3. KERANGKA ACUAN KERJA/KERANGKA ACUAN PROGRAM

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP.
Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan Standar
Akreditasi, antara lain: Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu
Puskesmas Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana, Program
Pencegahan Kebakaran, kegiatan pelatihan triase gawat darurat dan sebagainya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang
merupakan tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan
khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan. Dalam
kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan
tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka acuan
dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
masing- masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:
a. Pendahuluan Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat
umum yang masih terkait dengan upaya/ kegiatan
b. Latar belakang Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya
tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan Cara melaksanakan kegiatan adalah metode
untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut
bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit,
dan lain-lain f. Sasaran Sasaran program adalah target pertahun yang
spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/ kegiatan .
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan
untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut : Sasaran yang baik harus memenuhi
“SMART” yaitu :
1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan,
bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok
ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya meetodologi
untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan upaya/ kegiatan)
harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut
dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap
pelayanan rawat inap sebesar 50%
 18

5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya
kurang dari 1 tahun). Kalau ada Program/kegiatan 5 (lima) tahun dibuat
sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih
serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-batas
tahun anggaran di Puskesmas.

Contoh kerangka acuan

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLLOT
Jalan. Desa Kecamatan Bolangitang Barat Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Pos
95764

I. Pendahuluan
Pelayanan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas terdiri dari pelayanan di dalam
gedung yaitu di poli gigi dan pelayanan luar gedung yaitu program Usaha Kesehatan Gigi
Sekolah (UKGS) dan Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM). Masalah kesehatan gigi
yang paling banyak ditemukan adalah karies gigi, hal ini terjadi karena kurangnya tingkat
pengetahuan masyarakat terhadap pentingnya kesehatan gigi dan mulut dari mulai bayi
dalam kandungan sampai tua (life sicle).
Program UKGM merupakan program kesehatan gigi dan mulut yang ditujukan untuk
masyarakat terutama pada kelompok rawan/resiko tinggi, yang termasuk kelompok rawan
tersebut adalah : Ibu Hamil, Balita, Anak Pra Sekolah dan Lansia. Pelaksanaan kegiatan
program Kesehatan Kerja dilaksanakan sesuai visi Puskesmas x yaitu memberikan
pelayanan kesehatan paripurna melalui pemberdayaan masyarakat dalam pelayanan
kesehatan, pemberian pelayanan yang cepat dan tepat sasaran sesuai dengan tata nilai
UPT Puskesmas X yang telah ditetapkan yaitu Cekatan, Informatif, Profesional, Akurat,
Handal, Optimal, Responsif, Efisien.

II. Latar belakang

Puskesmas X terltetak di wilayah kecamatan A yang terdiri dari 4 desa dengan

jumlah penduduk 12.000 jiwa, 23 ibu hamil, 120 balita, 100 anak pra sekolah dan 80
lansia berdasarkan data penduduk tahun 2017. 39
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi | Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
(FKTP)
 19

Dari hasil penilaian kinerja Puskesmas tahun 2016 jumlah kunjungan bumil yang
diperiksa kesehatan gigi dan mulut hanya 40%, anak pra sekolah yang telah diperiksa
kesehatan gigi dan mulut 50% dan lansia yang telah diperiksa kesehatan gigi dan mulut
20%. Berdasarkan data tersebut di atas maka disusunlah kerangka acuan program Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM) Puskesmas X tahun 2017 yang disusun berdasarkan
RUK/RPK Puskesmas x tahun 2017..
III. Tujuan
A. Tujuan umum:
meningkatkan pengetahuan masyarakat tentang pentingnya kesehatan gigi dan
mulut di masyarakat khususnya pada kelompok rawan.
B. Tujuan khusus:
1. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada ibu hamil
2. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada anak para
sekolah
3. Meningkatkan pengetahuan kesehatan gigi dan mulut pada lansia

VI. kegiatan pokok dan rincian kegiatan

4. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM
baik esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai
oleh pemerintah, baik pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lain
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
adalah dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan
mencakup seluruh kegiatan Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik secara global,
nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan informasi yang
tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas.
Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan
rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun
merupakan RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan
pada bulan Januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajianpencapaian
kegiatan tahun sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah
selesai dilaksanakan di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H).
RUK kemudian dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya
terangkum dalam usulan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke
DPRD untuk memperoleh persetujuan pembiayaan dan dukungan politis. Setelah
mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan
(RPK). Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dalam
forum Lokakarya Mini yang pertama.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
 20

Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses

penyusunan RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan
untuk melaksanakan tahap- tahap perencanaan. Kepala Puskesmas
membentuk Tim Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap
data yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas.
Data-data tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian
kinerja Puskesmas).
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang
sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/ upaya
yang masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan
dengan kondisi kesehatan diwilayan tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat. Analisis masalah dan
kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim Penyusun
PTP dan lintas sektoral Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan, melalui analisis kesehatan masyarakat (community
health analysis)
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagram sebab
akibat, pohon masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat
digunakan.
b. Penyusunan RUK. Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) dan Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat
pertama, UKM esensial dan pengembangan yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,
3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.

4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan
Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-
langkah:
a. Mempelajari alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutujui dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan. Proses penyusunan Perencanaan
Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format sesuai dengan
Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun
2012.

5. SURAT KEPUTUSAN
Format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah
margin diakhiri dengan tanda koma (,)
 21

2. Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf
kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
b. Mengingat:
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal
disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri
dengan tanda baca (;).

3. Diktum:
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya
dengan huruf kapital;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda
baca titik ( . ).

4. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat
Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
Kesatu : Kedua : dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan
lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Peraturan/Surat Keputusan.

5. Kaki: Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir

substansi yang memuat penanda tangan penerapan
Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan
yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,), Akreditasi FKTP
Pedoman Penyusunan Dokumen
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.

6. Penandatanganan: Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP

ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar.

7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Peraturan/Surat Keputusan,
 22

b. Halaman terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan /

Surat Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya
kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak
ditulis sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-
pasal.

6. MANUAL MUTU
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual
mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu
tersebut meliputi:

I. Pendahuluan:
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

B. Ruang Lingkup

C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan

E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan

V. Manajemen sumber daya:

a. Penyediaan sumber daya
b. Manajemen sumber daya manusia
c. Infrastruktur
d. Lingkungan kerja

VI. Penyelenggaraan pelayanan:

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
 23

1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan

pengukuran kinerja
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3.Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan
klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen,
rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan
Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
 24

d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

VII. Penutup

B. NASKAH DINAS KORESPODENSI

1. Naskah dinas korespodensi intern
A. nota dinas
a. nota dinas adalah naskah dinas intern yang dibuat oleh pejabat dalam
melaksanakan tugas dan fungsinya dalam lingkungan lembaga.
b. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Nota dinas di buat oleh pejabat suatu lembaga sesuai dengan tugas, wewenang
dan tanggung jawabnya.
c. Susunan
1) Kepala
Bagian kepala terdiri dari
(a) Kop nota dinas terdiri dari nama lembaga dan unit kerja yang
ditulis secara simetris di tengah
(b) Kata nota dinas yang ditulis dengan huruf capital secara
simetrris
(c) Kata nomor, yang ditulis dengan huruf capital secara
simetrris
(d) Kata Yth, yang ditulis dengan huruf awal capital secara
simetrris diikuti dengan tanda baca titik
(e) Kata dari, yang ditulis dengan huruf awal capital
(f) Kata Hal, yang ditulis dengan huruf awal capital
(g) Kata Tanggal, yang ditulis dengan huruf awal capital
2) Batang tubuh
Batang tubuh nota dinas terdiri dari alinea, pembukaan, isi, dan
penutupan yang singkat, padat dan jelas
3) Kaki
Bagian kaki nota dinas terdiri dari tanda tangan nama pejabat
dan tembusan jika perlu.

d. Hal yang perlu diperhatikan

(1) Nota dinas tidak dibubuhi cap
(2) Tembusan nota dinas berlaku dilingkungan intern lembaga
(3) Penomoran nota dinas dilakukan dengan mencantumkan nomor nota
dinas, kode jabatan, penanda tangan, kode klasfikasi arsip, bulan
dan tahun
B. Memorandum

(1) Pengertian
Adalah naskah dinas intern yang bersifat mengikat meningkatkan suatu malah
menyampaikan arahan, peringatan, saran dan pendapat kedinasan.
(2) Wewenang pembuat tanda tangan
 25

Memorandum dibuat oleh pejabat dalam lingkkungan instansi/ satuan organisasi

sesuai dengan rugas, wewenang dan tanggung jawabnya.
(3) Susunan
(a) Kepala
Bagian kepala memorandum terdiri dari:
(1) Kop naskah dinas, yang berisi nama instansi yang ditulis secara simetris
ditengah atas, dan disamping kanan merupakan lambang daerah serta sebelah
kiri lambang bhakti husada
(2) Kata memorandum ditulis dengan menggunakan huruf capital
(3) Kata nomor, yang ditulis dengan huruf capital secara simetrris
(4) Kata Yth, yang ditulis dengan huruf awal capital secara simetrris diikuti dengan
tanda baca titik
(5) Kata dari, yang ditulis dengan huruf awal capital
(6) Kata Hal, yang ditulis dengan huruf awal capital
(7) Kata Tanggal, yang ditulis dengan huruf awal capital

(b) Batang tubuh

Bagian batang tubuh memorandum terdiri dari alinea pembukaan isi dan penutup
yang singkat, padat dan jelas
(c) Kaki
Bagian kaki memorandum terdiri dari tanda tangan, nama pejabat dan tembusan
(jika perlu)

(4) Hal yang perlu diperhatikan

(a) Nota dinas tidak dibubuhi cap
(b) Tembusan nota dinas berlaku dilingkungan intern lembaga

2.Naskah dinas korespodensi ekstern

a. surat dinas
jenis naskah dinas korespodensi ektern hanya ada satu macam, yaitu surat dinas.
(1) Pengertian
Surat dinas adalah naskah pelaksanaan tugas seorang dalam menyampaikan
informasi kedinasan kepada pihal lain diluar lembaga yang bersangkutan
(2) Wewenang dan penandatanganan
Oleh pejabat sesuai dengan tugas, fungsi, wewenang dan tanggung jawabnya
(3) Susunan
a. Kepala bagian suarat dinas terdiri dari
1. Kop naskah dinas, yang berisi nama instansi yang ditulis secara simetris
ditengah atas, dan disamping kanan merupakan lambang daerah serta
sebelah kiri lambang bhakti husada
2. Kata memorandum ditulis dengan menggunakan huruf capital
3. Kata nomor, yang ditulis dengan huruf capital secara simetrris
4. Kata Yth, yang ditulis dengan huruf awal capital secara simetrris diikuti
dengan tanda baca titik
5. Kata dari, yang ditulis dengan huruf awal capital
6. Kata Hal, yang ditulis dengan huruf awal capital
7. Kata Tanggal, yang ditulis dengan huruf awal capital
8. Batang tubuh

b. Bagian batang tubuh surat dinas terdiri dari alinea pembukaan isi dan penutup
yang singkat, padat dan jelas
c. Kaki
Bagian kaki surat dinas terdiri dari tanda tangan, nama pejabat dan tembusan (jika
perlu)

3. Naskah dinas khusus

A. surat perjanjian
(1). Pengertian
 26

Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama tentang
objek yang mengikat antar kedua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hokum yang telah disepakati bersama.
(2) susunan
(a) kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1. Lambang daerah berada dipojok kanan sednagakan logo bhakti husada
berada di pojok kiri.
2. Nama isntansi
3. Judul perjanian
4. Nomor
(b) Batang tubuh
Batang tubuh terdiri dari materi perjanjian, yang dituangkan dalam bentuk
pasal-pasal.
(c) Penutup
Bagian kaki perjanjian yang sama terdiri dari nama penanda tangan para pihak
yang mengadakan perjanjian dan para saksi (jika dipandang perlu) , dibubuhi
materai susai dengan peraturan perundang-udangan.

Contoh surat perjanjian

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLLOT
Jalan. Desa Kecamatan Bolangitang Barat Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Pos
95764

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA RUJUKAN PUSKESMAS DAN

RUMAH SAKIT
nomor surat :
Perjanjian Kerjasama antara puskesmas dan rumah sakit yang selanjutnya disebut Perjanjian,
dibuat dan ditandatangani di .............., pada hari ……….. tanggal ………. bulan …………….
tahun …………….., oleh dan antara :

1. (nama kepala puskesmas) selaku kepala puskesmas di sebut sebagai pihak pertama

2. (nama direktur rumah sakit) selaku direktur rumah sakit di sebut sebagai pihak kedua

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK dan masing-masing disebut Pihak sepakat untuk menandatangani
Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut
PASAL 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah-istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
 27

1. Rujukan adalah kegiatan mengirim pasien dari PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
sehubungan dengan keterbatasan sarana dan prasarana, serta kompetensi PIHAK
PERTAMA
2. Surat rujukan adalah surat pengantar dari PIHAK PERTAMA yang berisi data nama,
umur, jenis kelamin, alamat, diagnosa penyakit, dan terapi yang telah diberikan kepada
pasien, dan tanggal rujukan, yang ditujukan kepada PIHAK KEDUA di poli yang sesuai
dengan kasus pasien. Surat rujukan harus ditanda tangani oleh dokter yang
memeriksa disertai nama jelas dari dokter tersebut.
3. Pasien adalah semua orang yang memanfaatkan fasilitas pelayanan kesehatan baik di
PIHAK PERTAMA maupun di PIHAK KEDUA
4. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA ke PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya.
5. Surat keterangan masih dalam perawatan adalah surat yang dikeluarkan oleh PIHAK
KEDUA yang ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, yang berisi keterangan bahwa pasien
yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA
untuk diagnosa yang sama, sehingga pasien tidak harus meminta surat rujukan lagi
dari PIHAK PERTAMA.
6. Program Rujuk Balik (PRB) adalah program pelayanan penyakit kronis bagi peserta
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
7. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang dikeluarkan oleh BPJS atau BPJS
Center yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pelayanan rujukan bagi
pasienpenjaminan maupun pasien umum.

PASAL 3
RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjut
bagi pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan dan
kompetensi PIHAK KEDUA

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
1. Hak PIHAK PERTAMA
a. Merujuk semua pasien yang tidak bisa ditangani oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA
disertai dengan Surat Rujukan
b. Mendapatkan Surat Rujuk Balik dari PIHAK KEDUA apabila penanganan pasien dari PIHAK
KEDUA dinilai sudah cukup
c. Mendapatkan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan dari PIHAK KEDUA apabila pasien
masih membutuhkan penanganan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama
e. Mendapatkan informasi jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan dari PIHAK KEDUA
f. Mendapatkan informasi dengan benar tentang ketersediaan tempat tidur di PIHAK KEDUA
sesuai dengan kondisi pasien yang dirujuk

2. Kewajiban PIHAK PERTAMA

a. Membuat surat rujukan yang ditujukan ke PIHAK KEDUA di Poli yang sesuai dengan kondisi
pasien
b. Menstabilkan kondisi pasien sebelum merujuk ke PIHAK KEDUA
c. Menginformasikan melalui alat komunikasi kepada PIHAK KEDUA sebelum merujuk pasien
 28

d. Merujuk pasien Program Rujuk Balik untuk pertama kalinya ke PIHAK KEDUA

3. Hak PIHAK KEDUA

a. Mendapatkan surat rujukan dari PIHAK PERTAMA
b. Memberikan Surat Keterangan Masih Dalam Perawatan ke PIHAK PERTAMA apabila pasien
masih memerlukan perawatan PIHAK KEDUA untuk diagnosa yang sama di bulan
selanjutnya
c. Merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila PIHAK KEDUA tidak mampu
menangani

4. Kewajiban PIHAK KEDUA

a. Merawat dengan sebaik-baiknya pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan
wewenang dan kompetensinya
b. Mengirim surat rujukan balik ke PIHAK PERTAMA apabila pasien telah ditangani secara
paripurna oleh PIHAK KEDUA
c. Memberikan informasi tentang jenis-jenis layanan dan jadwal pelayanan kepada PIHAK
PERTAMA
d. Menginformasikan dengan benar kepada PIHAK PERTAMA tentang ketersediaan
tempat tidur di PIHAK KEDUA sesuai kondisi pasien yang akan dirujuk

PASAL 5
MASA BERLAKU

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditanda tangani dan berlaku selama 2 (dua) tahun.dan
akan
ditinjau kembali apabila ada ketidak sesuaian
.
PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA ( FORCE MAJEURE )

Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah : suatu keadaan yang terjadi di luar
kemampuan atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya
tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajibannya dalam
kesepakatan ini. Keadaan Memaksa (Force Majeur) tersebut meliputi bencana alam, banjir,
wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan), pemberontakan, huru hara,
pemogokan umum,kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara
langsung terhadap pelaksanaan kerjasama ini.

Dalam hal terjadi Force Majeur, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan
kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib
memberitahukan adanya peristiwa Force Majeur tersebut kepada PIHAK lain secara tertulis
paling lambat 7 ( tujuh ) hari kalender sejak saat terjadinya peristiwa Force Majeur, yang
dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya
peristiwa tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeur wajib mengupayakan sebaik-baiknya
untuk tetap melaksanakan kewajiban sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah
peristiwa Force Majeur berakhir. Apabila peristiwa Force Majeur tersebut berlangsung terus
hingga melebihi atau diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeur akan melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
jangka waktu kerjasama ini. Semua kerugian dari biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK
sebagai akibat terjadinya Force Majeur bukan merupakan tanggungjawab PIHAK lain.
 29

PASAL 7
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK mersaa perlu
melakukanperubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan
PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan
bagian yang tidak dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PENUTUP
(1) Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur kemudian
oleh PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam
addendum (perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
(2) Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan
terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan
tertulis dari PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan
hokum yang sama

Pihak kedua Pihak pertama

Direktur rumah sakit Kepala pkm

Mengetahui
Kepala dinas kesehatan

B. surat kuasa
(1) pengertian
Surat kuasa adalah naskah dinas yang berisi pemberian wewenang kepada badan
hukum/kelompok orang/perseorangan atau pihak lain dengan atas namanya untuk
melakukan suatu tindakan tertentu dalam rangka kedinasan.
(2) susunan
(a) kepala
Bagian kepala terdiri dari:
 30

1. Lambang daerah berada dipojok kanan sednagakan logo bhakti husada berada
di pojok kiri.
2. Nama isntansi
3. Judul surat kuasa
4. Nomor
(b) batang tubuh
Bagian batang tubuh surat kuasa memuat materi yang dikuasakan
(c) penutup
Bagian kaki surat memuat keterangan tempat, tanggal, bualan, dan tahun
pembuatan serta nama dan tanda tangan para pihak yang berkepntingan dan
dibubui materai sesuai dnegan peraturan perundang-undangan

Contohh surat kuasa

PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS OLLOT
Jalan. Desa Kecamatan Bolangitang Barat Kabupaten Bolaang Mongondow Utara Pos
95764

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor surat:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP. :
Jabatan :

Mendelegasikan wewenang kepada :

1. (nama yang didelegasikan)
2. …… dst

Untuk dapat melaksanakan …….. (diisi nama kegiatan yang dilimpahkan) sesuai dengan
kompetensi.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
Penanggung jawab ….. (Unit terkait)
(Nama yg melimpahkan wewenang)
NIP.
 31

C. Surat keterangan
(1) Pengertian
Adalah naskah dinas yang berisi informasi mengenai hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasaan.
(2) Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Dibuat dan ditanda tangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawab.
(3) Susunan
(a) kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1. Lambang daerah berada dipojok kanan sednagakan logo
bhakti husada berada di pojok kiri.
2. Nama isntansi
3. Judul surat keterangan
4. Nomor
(b) batang tubuh
Bagian batang tubuh surat keterangan memuat pejabat
yang menerangkan dan pegawai yang diterangkan serta
maksud dan tujuan diterbitkannya surat keterangan
(c) penutup
Bagian kaki surat keterangan memuat keterangan tempat,
tanggal, bualan, dan tahun pembuatan serta nama dan
tanda tangan para pihak yang berkepntingan dan dibubui
materai sesuai dnegan peraturan perundang-undangan

D. Surat pengantar
(1) Pengertian
Adalah naskah dinas yang digunakan untuk
mengantar/menyampaikan barang taau naskah.
(2) Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Dibuat dan ditanda tangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawab.
(3) Susunan
(a) kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1. Lambang daerah berada dipojok kanan sednagakan
logo bhakti husada berada di pojok kiri.
2. Nama isntansi
3. Judul surat keterangan
4. Nomor
(b) batang tubuh
Bagian batang tubuh surat pengantar dalam kolom terdiri
dari
- nomor urut
- jenis yang dikirim
- banyaknya barang atau naskah yang dikirim
- keterangan
(c) penutup
Bagian kaki surat pengantar memuat
a. pengirim yang berada disebelah kanan, yang meiputi
1. nama pejabat pembuat pengantar
2. tanda tangan
3. nama dan nip
 32

4. stempel instansi

b. penerima yang berada disebelah kiri, yang meliputi

1. nama pejabat pembuat pengantar
2. tanda tangan
3. nama dan nip
4. stempel instansi
5. nomor telpon
6. tanggal penerimaan

E. Pengumuman
1. Pengertian
Adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan
yangditunjukan kepada seluruh pejabat/pegawai dalam
instansi atau perseorangan di luar instansi.
2. Wewenang pembuatan dan penandatanganan
Dibuat dan ditanda tangani oleh pejabat sesuai dengan tugas,
wewenang dan tanggung jawab.
3. Susunan
(a) kepala
Bagian kepala terdiri dari:
1. Lambang daerah berada dipojok kanan sednagakan
logo bhakti husada berada di pojok kiri.
2. Nama isntansi
3. Judul pengumuman
4. Nomor
(b) batang tubuh
Batang tubuh pengumuman hendaknya memuat:
1) Alasan tentang perlunya dibuat pengumuman
2) Peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman
3) Pemberitahuan tentang hal tertentu yang di anggap
mendesak
(C ) Penutup
Bagian kaki pengumuman terdiri dari:
a) Tempat dan tanggal penetapan
b) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal kapital
dan diakhiri dengan tanda baca koma
c) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
d) Nama lengkap yang mentandatangi, ditulis dengan huruf awal kapital
e) Cap dinas

C. LAPORAN
1. pengertian
Laporan adalah naskah dinas yang memuat pemberitahuan tentang
pelaksanaan suatu kegiatan/kejadian.
2. wewenang penanda tanganan
Laporan ditandatangi oleh pejabat yang diserahi tugas
3. Susunan
a. Kepala
Bagian kepala laporan memuat judul laporan ditulis dengan huruf
capital dan diletakan secara simetris
b. Batang tubuh
Bagian batang tubuh laporan terdiri dari:
1) Pendahuluan, yang memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan
serta lingkup dan sistematika laporan
2) Materi laporan terdiri dari kegiatan yang dilaksanakan, factor yang
mempengaruhi, hasil pelaksanaan kegiatan, hambatan yang
dihadapi dan hal lain yang perlu dilaporkan
3) Simpulan dan saran, sebagai bahan pertimbangan
 33

4) Penutup, yang merupakan akhir laporan, memuat

harapan/permintaan arahan /ucapan terima kasih.
c. Penutup
Bagian kaki terdiri dari :
a) tempat dan tanggal pembuatan laporan
b) nama jabatan pejabat pembuat laporan, ditulis dengan huruf awal
capital
c) tanda tangan
d) nama lengkap, ditulis dengan huruf awal kapital
D. TELAAH STAF
1. pengertian
Adalah bentuk uraian yang disampaikan oleh pejabat atau staf yang memuat
analisis singkat dan jelas mengenai suatu persoalan dengan memberikan jalan
keluar/pemecahan yang disarankan
2. susunan
a) kepala
bagian kepala telaahan staf terdiri dari :
1) Judul telaahan staf diletakan secara simetris di tengah atas
2) Uraian singkat permasalahan
b) batang tubuh
bagian batang tubuh terdiri dari:
1) Persoalaan yang memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalaan
yang akan dipecahkan
2) Praanggapan, yang memuat dugaan yang beralasan yang memuat dugaan
beralasan berdasarkan data yang ada, saling berhubungan sesuai dengan
situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan yang akan terjadi masa
depan.
3) Fakta yang mempengaruhi, yang memuat fakta yang merupakan landasan
analisis dan pemecahan masalah
4) Analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap persoalaan dan
akibatnya, hambatan serta keuntungan yang mungkin dapat dilakukan
5) Tindakan yang disarankan, yang memuat secara ringkas dan jelas saran
atau usul tindakan untuk menngatasi persoalaan yang dihadapi.
c) Penutup
Bagian kaki telaahan staf terdiri dari:
1) Nama jabatan pembuat telaahan staf, ditulis dengan huruf awal capital
2) Tanda tangan
3) Nama lengkap
4) Daftar lampiran

E. REKAM MEDIS
1. Pengertian
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

2. Jenis dan isi rekam medis

a. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara
elektronik
b. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi
elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
- Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-
kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
e. Diagnosis
f. Rencana Tatalaksana
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondontogram klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
 34

- Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-
kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana Tatalaksana
g. Pengobatan dan/atau tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
j. Ringkasan pulang
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, perawat atau bidan yang memberikan
pelayanan
l. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan ondontogram klinik

- Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang- kurangnya memuat
a. Identitas pasien
b. Kondisi pasien saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan/atau tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan unit pelayansan gawat darurat
dan rencana tindak lanjut
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, perawat atau bidan yang memberikan
pelayanan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan kesarana
pelayanan kesehatan lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

F. SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

- Pengertian
System rujukan pelayanan kesehatan merupakan penyelenggaraan pelayanan
kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan
secara timbal balik baik vertical maupu horizhontal.
- Tata cara rujukan
a. Rujuakn dapat dilakukan secara vertikal dan horizhontal
b. Rujukan vertikal merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda
tingkatan.
c. Rujukan horizhontal merupakan rujukan antara pelayanan kesehatan dalam satu
tingkatan.
d. Rujukan vertikal dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke
tinngkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknya.
- Surat rujukan sekurang-kurangnya memuat;
a. Identitas pasien
b. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang
telah dilakukan
c. Diagnosis kerja
d. Terapi atau tindakan yang telah diberikan
e. Tujuan rujukan dan
f. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
 35

BAB IV
TATA SURAT DINAS

A. Pengertian
Tata surat dinas adalah pengaturan ketatalaksanaan penyelenggaraan surat
menyurat dinas yang dilaksanakan oleh instansi pemerintah dalam rangka
pelaksanaan tugas umum pemerintahan dan pembangunan.
Surat-menyurat dinas merupakan kegiatan yang sangat penting untuk
mendukung terselanggaranya tugas pokok organisasi. Jika pelaksanaannya tidak
diatur dengan cermat dan teliti, akan diperlukan banyak waktu dan biaya. Tata surat
dinas yang baik akan meningkatkan efektivitas dan efisiensi instansi pemerintah.

B. Ketentuan penyusunan surat dinas

1. Penyelanggaraan urusan kedinasan melalui surat menyurat dinas harus
dilaksanakan secara cermat dan teliti agar tidak menimbulkan salah penafsiran.
2. Koordinasi antara pejabat sebaiknya dilakukan dengan mengutamakan metode
yang paling cepat dan tepat, seperti diskusi, kunjungan pribadi dan jaringan telpon
local. Jika dalam penyusunan surat dinas diperlukan koordinasi, pejabat yang
bersangkutan melakukannya mulai tahap penyusunan, draf sehingga perbaikan
pada konsep final dapat dihindari.
3. Urusan kedinasan yang dilakukan dengan menggunakan tata cara dan prosedur
surat meyurat harus menggunakan sarana komunikasi resmi.
4. Jawaban terhadap surat yang masuk
a. Instansi pengirim harus segera menginformasikan kepada penerima surat atas
keterlambatan jawaban dalam suatu komunikasi
b. Instansi penerima harus segera memberikan jawaban terhadap konfirmasi yang
dilakukan oleh instansi pengirim
5. Waktu penandatanganan surat
Waktu penandatanganan surat harus memperhatiakn jadwal pengirim surat yang
berlaku di instansi masing-masing dan segera dikirim setelah ditandatangani.
6. Salinan
Salinan surat hanya diberikan kepada yang berhak dan memerulukan, yang
dinyatakan dengan memberikan alamat yang dimaksud dalam tembusan. Salinan
surat dibuat terbatas hanya untuk kepentingan berikut:
a. Salinan tembusan, yaitu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat secara
fungsional terkait;
b. Salinan laporan, yautu salinan surat yang disampaikan kepada pejabat yang
berwenang;
c. Salinan untuk arsip, yaitu salinan surat yang disimpan untuk kepentingan
pemberkasan arsip;
7. Tingkat keamanan
a. Sangat rahasia disingkat SR: tingkat keamanan isi surat dinas yang tertinggi;
sangat erat hubungannya dengan keamanan dan keselamatan Negara. Jika
disarkan secara tidak sah atau jatuh ketangan yang tidak berhak, surat ini akan
membahayakan keamanan dan keselamatan.
b. Rahasia disingkat R: tingkat keamanan isi surat dinas yang berhubungan erat
dengan keamanan dan keselamatan Negara. Jika disiarkan secara tidak sah
atau jatuh ke tangan yang tidak berhak, surat ini akan merugikan.
 36

c. Biasa disingkat B: tingkat keamanan isi suatu surat dinas yang tidak termasuk
dalam butir a dan b. namun itu tidak berarti bahwa isi surat dinas tersebut
dapat disampaikan kepada yang tidak berhak mengetahuinya.
8. Kecepatan penyampaian
a. Amat segera/kilat adalah surat dinas yang harus diselesaikan/ dikirim pada hari
yang sama dengan batas waktu 24 jam.
b. Segera adala surat dinas yang haru diselesaikan/dikirim/disampaikan dalam
waktu 2 X 24 jam.
c. Biasa adalah surat dinas yang harus diselesaikan/dikirim/ disamaoikan
menurut urutan yang diterima oleh bagian pengiriman sesuai dengan jadwa
perjalanan caraka/kurir.

C. Ketentuan surat menyurat

1. Komunikasi langsung
Surat dinas langsung kepada individu (pejabat formal) jika surat tersebut ditujukan
kepada pejabat yang bukan kepala instansi, untuk mempercepat penyampaian
surat yang dituju itu, surat tetap ditujukan kepada kepala instansi tetapi
mencantumkan ungkapan u.p (untuk perhatian) pejabat yang bersangkutan.
2. Alur surat menyurat
Alur surat menyurat harus melalui hirarki dari tingkat pimpinan tertingggi instansi
hingga ke pejabat strukturtural terendah yang berwenang sehingga dapat
dilakukanpengendalian penyelesaian. Surat menyurat yang bersifat operasinal
teknis diatur lebih lanjut oleh masing-masing instansi.
Alur surat menyurat yang bermuatan kebijakan/ keputusan/ arahan pimpinan
harus menggunakan jalur sesuai dengan garis kepemimpinan/ eselon.

D. Kewenangan penandatanganan naskah dinas

1. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangani naskah dinas antar/keluar
instansi pemerintah yang bersifat kebijakan/ keputusan/ arahan berada pada
pejabat pemimpin tertingggi instansi pemerintah.
2. Kewenangan untuk melaksanakan dan menandatangi naskah yang tidak bersifat
kebijakan/keputusan/ arahan dapat diserahkan/ dilimpahkan kepada pimpinan
organisasi di setiap tingkat eselon atau pejabat lain yang diberi kewenangan untuk
mentanda tangannya.

E. Garis kewenangan dan penandatanganan

1. Penggunaan Garis kewenangan
Pimpinana organisasi instansi pemerintah bertanggung jawab atas segala kegiatan
yang dilakuakan didalam organisasi atai instansinya. Tannggung jawab tersebut
tidak dapat dilimpahkan atau diserahkan kepada seseorang yang bukan perjabat
yang berwenang. Garis kewenangan digunakan jika surat dinas pejabat berwenang.
Garis kewenangan digunakan jika surat dinas ditandatangani oleh pejabat yang
mendapat pelimpahan dari pejabat yang berwenang.
2. Penandatanganan
Bentuk pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas adalah sebagai
berikut:
a) Atas nama (a.n)
Atas nama digunakan jika yang berwenang mentandatangani surat/ dokumen
melimphkan wewenang kepada pejabat dibawahnya.
Persyaratan yang harus dipernuhi adalah sebagai berikut:
1) Pelimpahan wewenang tersebut dalam bentuk tertulis dalam surat kuasa,
keputusan, mandate, instruksi, disposisi.
2) Materi wewenang yang dilimpahkan benar-benar menjadi tugas dan
tanggung jawab pejabat yang melimpahkan.
3) Rentang pelimpahan paling banyak hanya dua tahap dihitung dari
pelimpahan jenjang pertama.
 37

4) Tanggung jawab sebagai akibat penandatanganan surat berada pada pejabat

yang di atas namakan.
b) Untuk beliau (u.b)
Untuk beliau disingat (u.b) digunakan jika pejabat yang diberi kuasa memberi
mandate kepada bawahannya. Oleh sebba itu, u.b digunakan setelah a.n.

F. Pelaksana tugas (Plt.)

Ketentuan penandatanganan pelaksana tugas yang disingkat (Plt.)adalah sebagai
berikut.
1. Pelaksana tugas (Plt.) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani
naskah dinas belum ditetapkan karena menunggu ketentuan bidang kepegawaian
lebih lanjut.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat definitive
ditetapkan.

G. Pelaksana Harian
Ketentuan penandatanganan pelaksana harian yang disingkat (Plh.) adalah sebagai
berikut:
1. Pelaksana harian (Plh.) digunakan apabila pejabat yang berwenang menandatangani
naskah dinas tidak berada di tempat sehingga untuk kelancaran pelaksanaan
pekerjaan sehari-hari perlu ada pejabat sementara yang menggantikannya.
2. Pelimpahan wewenang bersifat sementara, sampai dengan pejabat yang definitif
kembali ketempat.

BAB V
TATACARA PENOMORAN SURAT MENYURAT ATAU NASKAH

Tata cara penomoran surat menyurat atau naskah disesuai dnegan kode surat bidang
kesehatan. Seperti di bawah ini.
KODE KETERANGAN KODE KETERANGAN
000 UMUM 460 SOSIAL
004 SURAT PERINTAH KERJA 461 REHABILITASI PENDERITA
CACAT
100 PEMERINTAHAN 462 TUNA SUSILA
300 KEAMANAN/KETERTIBAN 463 KESEJAHTERAAN ANAK DAN
KELUARGA
400 KESEJAHTERAAN RAKYAT 464 PEMBINAAN PAHLAWAN
500 PEREKONOMIAN 465 KESEJAHTERAAN SOSIAL
700 PENGAWASAN 466 SUMBANGAN SOSIAL
800 KEPEGAWAIAN 467 BIMBINGAN SOSIAL
850 CUTI 468 PMI
870 TATA USAHA 469 MAKANAN
900 KEUANGAN
090 SPPD

KODE KETERANGAN KODE KETERANGAN

440 KESEHATAN 441 PEMBINAAN KESEHATAN
5.higiyne dan sanitasi 1. Gizi
 38

51. TTPMM 2. Mata

51.SAMI JAGA 3. Jiwa
52.PEPTISIDA 4. Pemberantasan,
pencegahan penyakit yang
disebabkan oleh hewan
41. malaria
42.DBD
43. filariasis
44. serangga
5. UKS
6. Perawat
7. Pkm

442 Obat-obatan 443 Penyakit menular

1. Pengendalian 1. Pencegahan
Pengawasan 2. P2M
21. KUSTA
22. KELAMIN
23. FRAMBUSIA
24. TBC
3. epidemiologi
31. KOLERA
32. IMUNISASI
34. RABIES

444 GIZI 445 RS PKM

1.Kekurangan makanan 1. RS
2. Balai kesehatan
bahaya kelaparan dan
3. PKM
busung lapar 4. Puskel
2.Keracunan makanan 5. Poliklinik
3.Menu makanan rakyat
446 TENAGA MEDIS 447 ALAT MEDIS
448 PENGOBATAN TRADISIONAL
1. Pijat
2. Tusuk jarum
3. Jarum tradisional
4. Dukun

Tata cara penomoran

Kode surat bidang kesehatan/nomor urut agenda surat/kode instansi/ bulan/ tahun
surat keluar

Contoh penomoran surat untuk pembinaan kesehatan bagian gizi

No.090/441.1/01/DINKES-BLU/VII/2019
Catatan
- 090 merupakan kode penjelasan bahwa surat tersebut merupakan surat perjalanan
dinas
- 441 merupakan kode pembinaan kesehatan
- Kode angka 1 setelah 441 merupakan penjelasan tentang kode program (gizi)
- Angka 01 merupakan nomor surat sesuai dengan urutan pada buku agenda, nomor
urut surat terhitung tahun berjalan, angka 1 dimulai pada 1 januari dan nomor
berakhir pada 31 desember
- DINKES BLU merupakan kode instansi dinas kesehatan
- VII merupakan kode bulan
- 2019 tahun

Dalam penomoran surat dilkasifikasikan sesuai dengan kebutuhan, sebagai contoh:

a. surat keluar masuk memiliki penomoran surat dan buku agenda tersendiri.
b. Surat rujukan memiliki penomoran surat dan buku agenda tersendiri.
 39

BAB VI
PENUTUP

Pedoman tata naskah dinas ini agar dapat digunakan sebagai acuan dalam melakukan
kegiatan administrasi perkantoran pada setiap unit utama dilingkungan kesehatan.