Pedoman Tata Naskah Dan Pengendalian Dokumen

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jalan Mustafa Kemal Nomor 59 Kalianda 35513
Telepon (0727) 322119 Faks. (0727) 3222059
KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

NOMOR 440 / / IV.03 / 2017
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KEPALA DINAS KESEHATAN LAMPUNG SELATAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas pokok
Dinas Kesehatan di bidang administrasi pemerintahan perlu
penyeragaman pengelolaan tata naskah dinas di lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan;
b. bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan
acuan sehingga format yang dihasilkan seragam;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Lampung Selatan tentang Pedoman Tata Naskah Dan
Pengendalian Dokumen;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 28 tahun 1959 tentang Penetapan Undang-

Undang Darurat Nomor 4 Tahun 1956, Undang-Undang Darurat
Nomor 5 Tahun 1956, Undang-Undang Darurat Nomor 5 Tahun
1956 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II termasuk Kota Praja
dalam Lingkungan Daerah Tingkat I Sumatera Selatan sebagai
Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1959
Nomor 73, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1821);
2. Undang Undang No 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 75 Tahun 2014 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2017 tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
6. Peraturan Bupati Lampung Selatan Nomor 20 Tahun 2013 tentang
Tata Naskah di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung
Selatan.
MEMUTUSKAN,
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH DAN PENGENDALIAN DOKUMEN
DI LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN
KESATU : Penulisan seluruh dokumen di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampung Selatan mengacu pada pedoman Tata Naskah dan
Pengendalian Dokumen.
KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila ada kekeliruan di
kemudian hari akan di tinjau kembali.
Ditetapkan di : Kalianda
Pada tanggal : 4 Desember 2017
KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
JIMMY BANGGAS HUTAPEA

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NOMOR : 440 / / IV.03 / 2017
TANGGAL : 4 DESEMBER 2017
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Salah satu komponen penting dalam ketatalaksanaan pemerintah adalah administrasi
umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dinas, penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan
tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara, logo, cap dinas, serta
penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas.
Keterpaduan tata naskah dinas kesehatan sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran
komunikasi tulis instansi dalam penyelenggaraan tugas umum pemerintahan dan
pembangunan dalam bidang kesehatan secara efektif dan efisien. Untuk itu diperlukan
Pedoman Tata Naskah Dinas Kesehatan yang mengacu pada Peraturan Bupati Lampung
Selatan Nomor 20 tahun 2013 tentang tata naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan
Daerah Kabupaten Lampung Selatan.
B. Maksud dan Tujuan

1. Maksud
Maksud disusunnya Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat di lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan dalam pengelolaan persuratan.
2. Tujuan
Tata Naskah Dinas Kesehatan bertujuan untuk menciptakan kelancaran komunikasi
tulis intern maupun ekstern yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib
administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampung Selatan.
C. Sasaran
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata
naskah dinas di lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan.
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum.
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah dinas yang efektif dan efisien.
D. Asas
1. Asas Efektif dan Efisien
Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam
penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan spesifikasi
informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.
2. Asas Pembakuan
Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku, termasuk jenis,
penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban
Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggungjawabkan dari segi isi, format,
prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan
Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi umum
lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan
Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi,
naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat
dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan
distribusi.
6. Asas Keamanan
Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan,
klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.
E. Ruang Lingkup
Ruang lingkup Tata Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan meliputi
pengaturan tentang jenis dan format, penyusunan, prinsip dan prosedur penyusunan termasuk
penggunaan lambang negara, logo, cap dinas dan amplop serta kewenangan penandatanganan
naskah dinas.
F. Dasar Penetapan Tata Naskah Dan Pengendalian Dokumen

1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 152, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5071).
3. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2012 tentang Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5286).
4. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi perangkat
daerah (Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4262.
5. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2017 tentang Tata Naskah di
Lingkungan Kementerian Kesehatan.
9. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan Nomor 7 tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Lampung Selatan.
10. Peraturan Bupati Lampung Selatan Nomor 20 Tahun 2013 tentang tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan Daerah Kabupaten Lampung Selatan.
G. Pengertian
1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Lampung Selatan
2. Pemerintah Daerah adalah Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan oleh Pemerintah
Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas
pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam system dan Prinsip Negara
Kesatuan Republik Indonesia Tahun 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara
Pemerintahan Daerah Kabupaten Lampung Selatan.
4. Bupati adalah Bupati Lampung Selatan
5. Wakil Bupati adalah Wakil Bupati Lampung Selatan.
6. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Kabupaten Lampung Selatan.
7. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Lampung Selatan.
8. Perangkat daerah adalah unsur pembantu Bupati dalam Penyelenggaraan Pemerintah
Daerah yang terdiri dari Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah,
Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan, Kelurahan dan Lembaga Lain.
9. Satuan Kerja Perangkat Daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Lampung Selatan yang terdiri dari Sekretariat Daerah, Sekretariat
DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan, Kelurahan dan Lembaga
Lain.
10. Unit Pelayanan Teknis yang selanjutnya disingkat UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan.
11. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
12. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
13. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lembaga/ logo dan cap dinas.
14. Stempel/ cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
15. Lambang Daerah adalah Lambang Daerah Kabupaten Lampung Selatan.
16. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan di bagian atas kertas.
17. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
SKPD tertentu yang ditempatkan di bagian atas sampul naskah.
18. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
19. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat di bawahnya.
20. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan tugas tertentu atas nama yang member mandate.
21. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dari tanggungjawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
22. Keputusan Kepala SKPD adalah Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit, dan final.
23. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
24. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
25. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditunjukkan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
26. Surat Ijin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang,
27. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang telah
disepakati bersama.
28. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
29. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
30. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
31. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat /pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
32. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
33. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
34. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
35. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan
konsep naskah dinas kepada atasan.
36. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
37. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan anatara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
38. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifat umum.
39. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dang
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
40. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau
catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
41. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
42. Lembaran Daerah adalah naskah dinas untuk menggunakan Peraturan Bupati.
43. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atau sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
44. Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan proses sedang atau rapat.
45. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
46. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atas
kehadiran sesorang.
47. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas
prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
48. Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas
yang merupakan tanda bukti sesorang btelah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
49. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan sesuatu naskah dinas.
50. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah sejak ditetapkan
pencabutan tersebut.
51. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
52. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
53. Dokumen/ arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/ masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan di unit- unit pelayanan,
54. Dokumen/ arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah rendah/
sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah mati atau
sudah pindah.
55. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan dan
ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
56. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman (contoh
kelompok SOP, KAK),
57. Dokumen internal akreditasi Puskesmas dokumen yang dibuat oleh puskesmas terkait
dengan kegiatan akreditasi
BAB II
JENIS DAN FORMAT NASKAH DINAS
Jenis naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan terdiri dari naskah Dinas Produk
Hukum, Naskah Dinas Surat, dan Naskah Dinas Akreditasi.
A. Naskah Dinas Produk Hukum

1. Peraturan Daerah
Contoh Format
BUPATI LAMPUNG SELATAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

NOMOR ……………… TAHUN ……………..
TENTANG
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI LAMPUNG SELATAN,
Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….

…………………………………………………….......................;
b. bahwa ……………………………………………………………
…………………………………………………….......................;
Mengingat : 1. Undang-undang …………………………………………...............

…………………………………………………….........................;
2. Perarturan Pemerintah……….…………………….........................
…………………………………………………………………….;
Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH
dan
MEMUTUSKAN,
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG …………………….
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
BAB II
Pasal 2
(1) ...........................................................................................................
(2) ...........................................................................................................
BAB III
(dan seterusnya)
Pasal .................
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini
dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Selatan.
Ditetapkan di : ……………………..
Pada tanggal : ……………………..
(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)
Diundangkan di ………………..
Pada tanggal ………………..
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
(Nama tanpa gelar dan pangkat)
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN TAHUN .....

NOMOR .....
2. Peraturan Bupati
Contoh Format
PERATURAN BUPATI LAMPUNG SELATAN

NOMOR ……………… TAHUN ……………..
TENTANG
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : c. bahwa …………………………………………………………….

…………………………………………………….......................;
d. bahwa ……………………………………………………………
…………………………………………………….......................;
Mengingat : 1. Undang-undang …………………………………………...............

…………………………………………………….........................;
2. Perarturan Pemerintah……….…………………….........................
…………………………………………………………………….;
MEMUTUSKAN,
Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG …………………….
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
BAB II
Pasal 2
(1) ...........................................................................................................
(2) ...........................................................................................................
BAB III
(dan seterusnya)
Pasal .................
Peraturan bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Selatan.
.

Diundangkan di ………………..
Pada tanggal ………………..
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
(Nama tanpa gelar dan pangkat)
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN TAHUN .....

NOMOR .....
3. Keputusan Bupati
Contoh Format
KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG SELATAN

NOMOR ……………… TAHUN ……………..
TENTANG
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………….

……………………………………………………....................;
b. bahwa ………………………………………………………….
……………………………………………………....................;
Mengingat : 1. Undang-undang …………………………………………..........

…………………………………………………….....................;
2. Perarturan Pemerintah……….…………………….....................
………………………………………………………………….;
MEMUTUSKAN,
Menetapkan : KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG SELATAN TENTANG
…………………………………….
KESATU : ……………………………………………………………………..
KEDUA : ……………………………………………………………………..
KETIGA : ……………………………………………………………………..
KEEMPAT : ……………………………………………………………………..
DST :

Salinan sesuai dengan aslinya
KEPALA BAGIAN HUKUM
Ttd
NAMA
PANGKAT
Nip
B. Naskah Dinas Surat
1. Surat Edaran
Contoh Format
Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun
Kepada
Yth.....................................................
di –
........................................
SURAT EDARAN
NOMOR....................TAHUN.......................
TENTANG
....................................................................................................................
..................................................................
..................................................................................................................
....................................................................
....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
NAMA
2. Surat Biasa
Contoh Format
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun
Kepada
Nomor : Yth…………………………
Sifat : ……………………………..
Lampiran : Di-
Hal : ………………………….. ……………………….
…………………………..
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
NAMA
Jalan. Zainal Abidin Pagar Alam Nomor 1 Kalianda, Lampung Selatan

Telepon : (0727) 322070, 322068, 322069, 322300, Email : info@lampungselatankab.go.id
3. Surat Keterangan
Contoh Format
SURAT KETERANGAN
NOMOR.................
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Jabatan : BUPATI LAMPUNG SELATAN
dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama / NIP : ................................../ NIP ..........................

b. Pangkat /golongan: ...................................../ .................................
c. Jabatan : .......................................................................
d. Maksud : .......................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sepenuhnya.
Tempat, Tanggal,Bulan dan Tahun
NAMA
4. Surat Izin
Contoh Format
SURAT IZIN BUPATI LAMPUNG SELATAN
NOMOR.................
TENTANG
.....................................................................
.....................................................................
Dasar : a. ...........................................................................................
b. ............................................................................................
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Untuk : ....................................................................................................
Ditetapkan di Kalianda
Pada tanggal.......................
NAMA
5. Surat Perjanjian
Contoh Format
SURAT PERJANJIAN
NOMOR............./........../............/
TENTANG
............................................................................................
............................................................................................
Pada hari ........,Tanggal.......,Bulan..........., dan Tahun.............

Bertempat di .....................................,kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. ....................................................................................................................................
.................... PIHAK KESATU
2. ....................................................................................................................................
....................... PIHAK KEDUA
Pasal .........
....................................................................................................................................
.................................................. (isi perjanjian)
Pasal .........................
....................................................................................................................................
.............................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua pihak, pada hari dan tanggal
tersebut diatas.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
NAMA JELAS MATERAI
NAMA JELAS
Pangkat
NIP
Saksi-saksi
1. ..............................(Tandatangan)
2. ..............................(Tandatangan)
3. Dst........................
6. Surat Perintah Tugas
Contoh Format
SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR................................................
Dasar : a. ...........................................................................................
b. ............................................................................................
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama : .............................................

Pangkat/Gol : ................................................
NIP : .............................................
Jabatan : ............................................
2. Nama : ...............................................
Pangka/Gol : ..............................................
NIP : ..............................................
Jabatan : .................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. ........................................................................
3. ........................................................................
Ditetapkan di Kalianda
Pada tanggal.......................
NAMA
7. Piagam
Contoh Format
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR : …………………………….
BUPATI LAMPUNG SELATAN, dengan ini memberi penghargaan kepada :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
NIP :
Jabatan :
Instansi :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
NAMA
8. Surat Perintah Perjalanan Dinas
Contoh Format

DINAS KESEHATAN
Jalan Mustafa Kemal Nomor 59 KEC. XXXXX 35513
Telepon (0727)xxxxxxx Faks. (0727) xxxxxx email. Xxxxxxx Website. xxxxxxxxx
Lembar : ………………………
ke : ………………………
Kode No : ……………………....
Nomor : ………………………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
NOMOR : …………………………………….
(SPPD)
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan

2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut PP
No.6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat Menurut Perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut 1. ……………
2. ……………
3. ……………
9. Pembebanan anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan Lain-lain
Ditetapkan di :
Pada Tanggal :
KEPALA DINAS KESEHATAN,
____________________________
I. SPPD No : …………………
Berangkat Dari
(Tempat Kedudukan) : …………………
Pada Tanggal : …………………
Ke : …………………
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
II. Tiba di : ………………… Berangkat dari : …………………

Pada tanggal : ………………… Ke : …………………
Kepala Pada Tanggal : …………………
Kepala
III. Tiba di : ………………… Berangkat dari : …………………

Pada tanggal : ………………… Ke : …………………
Kepala
IV. Tiba di : ………………… Berangkat dari : …………………

Pada tanggal : ………………… Ke : …………………
Kepala
V. Tiba kembali di : ………………..

Pada Tanggal : ………………..
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas benar
dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
NAMA PEJABAT
VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta
bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara, apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
9. Surat Kuasa
Contoh Format

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR.................

a. Nama :
b. Jabatan :
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : .......................................................................
b. Jabatan : .......................................................................
c. NIP : .......................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya..
Yang diberi kuasa yang memberi kuasa

NAMA JABATAN KEPALA DINAS KESEHATAN
NAMA
NAMA
PANGKAT
NIP
10. Surat Undangan
Contoh Format

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : Yth .....................................................
Sifat : .................................
Lampiran : di -
Hal : Undangan ......................................
........................................................................................................
.........................................................................................................
Hari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Pukul : .....................................................................
Tempat : .....................................................................
Acara : ......................................................................
....................................................................................................................................
........................................................................................
NAMA
Catatan :
1. .................................
2. .................................
11. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
Contoh Format

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR.................

Nama : ................................
NIP : ................................
Pangkat/Golongan : ......................./.......................
Jabatan : ............................................
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama :
NIP : ..................................
Pangkat /golongan : ...................................../ .................................
Jabatan : .......................................................................
Yang diangkat berdasarkan peraturan...........................................................

....................Nomor....................... terhitung .................................................
Telah nyata menjalankan tugas sebagai .........................................................
di –
..........................................................................................................................
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila kemudian hari isi
surat ini ternyata tidak benar yang barakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.
NAMA
12. Surat Panggilan
Contoh Format

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : Yth .....................................................
Sifat : .................................
Lampiran : di -
Hal : Panggilan ......................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor ...............................

.................................................................., pada :
Hari : .....................................................................
Tanggal : .....................................................................
Pukul : .....................................................................
Tempat : .....................................................................
Menghadap
Kepada : ..........................................................................
Alamat: ............................................................................
Untuk :............................................................................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
NAMA
13. Nota Dinas
Contoh Format

DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada : ........................................................
Dari : ........................................................
Tanggal : ........................................................
Nomor : ........................................................
Sifat : ........................................................
Lampiran : ........................................................
Hal : .........................................................
............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................
............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.............................................................................
............................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................
KEPALA..................................
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
14. Lembar Disposisi
Contoh Format
DINAS KESEHATAN KAB. LAMPUNG SELATAN INDEX : NO AGENDA :

LEMBAR DISPOSISI
No / Tgl. : ……………………………………………………………………………..
Asal : ……………………………………………………………………………..
Perihal : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Ditujukan kepada : Sifat Disposisi Paraf Tgl

Kepala Dinas
Diteruskan kepada : RAHASIA SEGERA
1. SEKRETARIAT
1.1 Subag Program Informasi PENTING BIASA
1.2 Subag Humas, Kepegawaian, dan Umum
1.3 Subbag Keuangan dan Aset
Isi Disposisi :
2. BIDANG BINA KESEHATAN MASYARAKAT
2.1 Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi 1. Telaah dan Siapkan Saran
2.2 Seksi Promosi dan Pemberdayaan Masyarakat 2. Bicarakan dengan Saya
2.3 Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja
3. Siapkan bahan
dan Olahraga
4. Buat konsep
3. BIDANG BINA PELAYANAN KESEHATAN 5. Proses Sesuai prosedur
3.1 Seksi Pelayanan Kesehatan Primer dan
Kesehatan Tradisional 6. Proses Sesuia Pembicaraan
3.2 Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan 7. Untuk Diketahui
3.3 Seksi Mutu dan Akreditasi Pelayanan 8. Untuk Dimanfaatkan
Kesehatan
9. Untuk Dilaksanakan
4. BIDANG BINA PENCEGAHAN DAN 10.Simpan
PENGENDALIAN PENYAKIT 11.Copy dan Edarkan
4.1 Seksi Surveilans dan Imunisasi
4.2 Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 12.Acarakan Saya akan Hadir
Menular 13.Harap Mewakili
4.3 Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 14.Tugaskan Staf
Tidak Menular dan Kesehatan Jiwa
15.Bicarakan dalam Rapim
5. BIDANG BINA SUMBER DAYA KESEHATAN
5.1 Seksi Kefarmasian dan Makanan Minuman Catatan :
5.2 Seksi Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan
5.3 Seksi SDM Kesehatan
6. UPT INSTALASI FARMASI
7. UPT INSTALASI LABORATORIUM
Diterima Oleh : ….............. Paraf :………………..

Tanggal : …………... Jam : ……………….
15. Telaah Staf
Contoh Format

DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada : ....................................
Dari : ....................................
Tanggal : ....................................
Nomor : ...................................
Lampiran : ...................................
Hal : ....................................
I. Persoalan
II. Pra Anggapan
III. Fakta-fakta dan data yang mempengaruhi
IV. Analisa
V. Kesimpulan
VI. Saran
Nama Jabatan
NAMA PEJABAT
Pangkat
Nip
16. Pengumuman
Contoh Format

DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR.....................................
TENTANG
....................................................................................................................
..................................................................
..................................................................................................................
....................................................................
Ditetapkan di ...............................
Pada tanggal ...............................
NAMA
17. Laporan
Contoh Format

DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
......................................................................
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan hukum
C. Maksud dan tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di :
Pada Tanggal
Nama Jabatan
NAMA PEJABAT
Pangkat
Nip
18. Rekomendasi
Contoh Format

DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI
NOMOR.....................................
........................................................................................................................
.........................................................................................
a. ..............................................................................................................................
.........................................................
b. ..............................................................................................................................
....................................................
................................
........................................................................
....................................................................................................................................
.................................

NAMA
Pangkat
Nip
19. Surat Pengantar
Contoh Format

DINAS KESEHATAN
Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada,
Yth ...............................
di -
.......................
SURAT PENGANTAR
Nomor .................................
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan
Diterima tanggal.......
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
Nip Nip
20. Berita Acara
Contoh Format

DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
.....................................................................
NOMOR........................................
Pada hari ini tanggal.............................................................

....................................................................................., kami masing-masing :
1. ...............................................yang selanjutnya disebut pihak pertama (membuat

nama,NIP,Pangkat/Golongan),
2. ......................................... yang selanjutnya disebut pihak kedua
...............................................................................................
..........
.........................................................................................................................................
............................................................................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap.......
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ...................................
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NAMA PEJABAT NAMA

Pangkat
NIP
Mengetahui/ Mengesahkan
NAMA PEJABAT
Pangkat
NIP.
21. Notulen
Contoh Format

DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Sidang / Rapat : ……………………………………………………..

Hari/Tanggal : ……………………………………………………..
Waktu Panggilan : ……………………………………………………..
Waktu Sidang/Rapat : ……………………………………………………..
Acara : 1. ..............................
2. dan seterusnya
…………………………………………………..
3. Penutup.
Pimpinan Sidang /Rapat : 1. .................................

2. dan Seterusnya.
Ketua : ……………………………………………………..
Sekretaris : ……………………………………………………..
Pencatat : ……………………………………………………..
Peserta Sidang /Rapat : Terlampir.
Kegiatan Sidang / Rapat : 1.....................

2. dan seterusnya
1. Kata Pembukaan :..................................
2. Pembahasan : ................................
3. Peraturan : .................................
PIMPINAN SIDANG /RAPAT

NAMA JABATAN
NAMA PEJABAT
Pangkat
Nip.
C. Dokumen Akreditasi
1. Kebijakan
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan
perundangan, baik Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang
berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri,
Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas KesehatanKabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal
dalamkeputusan tersebut, ataumerupakan lampirandariperaturan/ keputusan.
Format Peraturan/ Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku
atau dapat disusun sebagai berikut:
a. Pembukaan ditulis dengan hurufkapital:
1) Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala (sebutkan nama FKTP),
2) Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP,
3) Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang ...
4) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)
b. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang:
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan,
b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
2) Mengingat:
a) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut,
b) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
c) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
d) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
c. Diktum:
1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital;
2) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang dan mengingat, huruf awalkata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
d. Batang Tubuh.
1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
DST
2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
e. Kaki:
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memua
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari:
1) tempat dan tanggal penetapan,
2) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
3) tanda tangan pejabat, dan
4) nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
f. Penandatanganan:
Peraturan/Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP,
dituliskan nama tanpa gelar, pangkat, dan Nip.
g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan:
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/ Surat
Keputusan,
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan / Surat Keputusan yaitu:
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai diktum
tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.
Contoh Format

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS………………….
Jalan XXXXXXXX Nomor 59 KEC. XXXXX 35513
Telepon (0727)xxxxxxx Faks. (0727) xxxxxx email. Xxxxxxx Website.
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS…………………

NOMOR ……………… …..
TENTANG
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS…….
…………………………………………………………………………………………………
NOMOR
…………………………………………………………………………………………… : …………………………
TANGGAL : …………………………
KEPALA UPT PUSKESMAS……..,
KEBIJAKAN
Menimbang : a.MUTU
bahwaDAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS ….
………………………………………………………….
……………………………………………………....................;
1. Kepala Puskesmas ………………………………………………………………...
b. bahwa ………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………....................;
………………………………………………………………………………………
…….
Mengingat : 1. Undang-undang …………………………………………..........
3. …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………….....................;
…………………………………………………………………………………….
2. Perarturan Pemerintah……….…………………….....................
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………….;
MEMUTUSKAN,
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS …. TENTANG
…………………………………….
KESATU : ……………………………………………………………………..
KEDUA : ……………………………………………………………………..
KETIGA : ……………………………………………………………………..
KEEMPAT : ……………………………………………………………………..
DST :
KEPALA UPT PUSKESMAS……..,

2. Pedoman / Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun
ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara
oleh organisasi. Sistematika penulisan Manual mutu tersebut meliputi:
Kata Pengantar
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya:
A. Penyediaan sumber daya
B. B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas:
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
(Penilaian Kinerja Puskesmas(PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran:
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengansasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraanupaya
b. Validasi proses penyelenggaraanupaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajibansasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jikaada)
f. Manajemen risiko dankeselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuranproses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis:
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi prosespelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatanpasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatanpasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)
3. Rencana Lima Tahunan Puskesmas

Sejalan dengan rencana strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat
sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis
Kementerian Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM)
kabupaten/kota,Dinas Kesehatan Provinsi/ Kabupaten/Kota,
target kinerja lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas.
2. Tim mengumpulkan data:
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan rencana
1. Penetapan tujuan dan sasaran
2. Penyusunan rencana
a. Penetapan strategipelaksanaan
b. Penetapan kegiatan
c. Pengorganisasian
d. Perhitungan sumber daya yang diperlukan
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
1. Penjadwalan
2. Pengalokasian sumber daya
3. Pelaksanaankegiatan
4. Penggerak pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BabIII. Indikator dan Standar Kinerja untuk Tiap Upaya dan Jenis
Pelayanan
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/ program
dan jenis pelayanan
Bab IV. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dsb.
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap- tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas/ Klinik.
Rincian Kebutuhan
Upaya Indikato Cara Target
No Tujuan Kegiatan Anggaran
Kesehatan r Kinerja Perhitungan
1 2 3 4 5
(1 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
)
UKM ESENSIAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
UKM PENGEMBANGAN
1.
2.
dst
UKP
1.
dst
Keterangan :
1. Kolom (1) Nomor: diisi dengan nomor urut.
2. Kolom (2) Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dan seterusnya.
3. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap upaya kesehatan.
4. Kolom (4). Indikator Kinerja diisi dengan indikator pencapaian upaya
kesehatan. Indikator kinerja ditentukan berdasarkan masalah prioritas
kesehatan diwilayah kerja Puskesmas, dimana pencapaiannya dapat didukung
oleh beberapa upaya yang dilaksanakan Puskesmas, sehingga tidak setiap
upaya harus mempunyai indikator sendiri, mengingat prinsip integrasi program
dalam pendekatan siklus kehidupan.
5. Kolom (5). Cara Perhitungan diisi dengan cara perhitungan masing-masing
target indikator kinerja yang telah ditetapkan.
6. Kolom (6). Target diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja yang
telah ditetapkan.
7. Kolom (7). Rincian Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-
masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang
telah ditetapkan. Rincian kegiatan akan menjadi bahan dalam penyusunan
Rencana Tahunan Puskesmas.
8. Kolom (8). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang
diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
4. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

Berikut ini adalah sistematika penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan
KATA PENGANTAR
LEMBAR PERSETUJUAN
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GRAFIK
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR SINGKATAN
DAFTAR LAMPIRAN TABEL
BAB I PENDAHULUAN
BAB II ANALISIS SITUASI
2.1 Analisis Data Umum
2.2 Analisis Data Khusus
2.2.1 Angka Kematian
2.2.2 Kunjungan Kesakitan
2.2.3 Pola Penyakit
2.2.4 Kejadian Luar Biasa
2.2.5 Program Pelayanan Kesehatan (SPM dan SDGs)
BAB III ANALISA DAN PEMECAHAN MASALAH
3.1 Identifikasi Masalaha
3.2 Urutan Prioritas Masalah
3.3 Merumuskan Masalah
3.4 Akar Penyebab Masalah (Input, Proses, dan Lingkungan)
3.5 Pemecahan Masalah (Tidak perlu menguraikan tahapan prosesnya)
BAB IV RENCANA KEGIATAN
4.1 Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
4.2 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
RPK dibuat setelah RUK disetujui Tim Pembina Puskesmas
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
V.1Kesimpulan
V.2Saran
LAMPIRAN-LAMPIRAN
 SK Tim Penyusun / Perumus
 Lampiran Tabel
Lampiran Matriks Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
N Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target Penanggung Kebutuhan Mitra Waktu Kebutuhan Indikator Sumber
o Kesehatan Sasaran Jawab Sumber Kerja Pelaksanaan Anggaran Kinerja Pembiayaan
Daya
(1 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
)
……………, 31 Juli/ Agustus 20..
Keterangan:
1. Matriks tersebut di atas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target
indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah
berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil
analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan
tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di
Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang
harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan
dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis,
jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk dapat
melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material, Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk mendukung
pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh
pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN,
masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
Lampiran Matrik Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan Puskesmas
No Upaya Kegiatan Tujuan Sasaran Target PJ Volume Jadwal Rincian Lokasi Biaya
Kesehatan Sasaran Kegiata Pelaksanaan Pelaksanaan
n
(1 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
)
……………, 31 Desember 20..
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target Indikator
kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah berdasarkan dengan
masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai RUK Puskesmas yang telah
disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan
tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKPa, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di
Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang
harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan dicakup
dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan
oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber
daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun.
11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang
disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang
telah dirumuskan.
5. Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

Penilaian Kinerja Puskesmas adalah suatu proses yang obyektif dan sistematis dalam
mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan informasi untuk menentukan seberapa
efektif dan efisien pelayanan Puskesmas disediakan, serta sasaran yang dicapai sebagai
penilaian hasil kerja/prestasi Puskesmas. Penilaian Kinerja Puskesmas dilaksanakan oleh
Puskesmas dan kemudian hasil penilaiannya akan diverifikasi oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota. Dalam Penyusunan PKP sistematika Penyususan PKP adalah sebagai
berikut :
KATA PENGANTAR
LEMBAR PERSETUJUAN
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GRAFIK
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR SINGKATAN
DAFTAR LAMPIRAN TABEL
BAB I PENDAHULUAN
BAB II ANALISIS SITUASI
2.1 Analisis Data Umum
2.2 Analisis Data Khusus
BAB III ANALISA DAN PEMECAHAN MASALAH
3.1 Identifikasi Masalah
3.2 Urutan Prioritas Masalah
3.3 Merumuskan Masalah
3.4 Akar Penyebab Masalah (Input, Proses, dan Lingkungan)
3.5 Pemecahan Masalah
BAB IV PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

4.1 Penilaian Cakupan Kegiatan
Cakupan
Target
No Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan Pencaaian Sub
Sasaran Variabel
Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
UKM ESENSIAL
1. KIA dan KB Pelayanan persalinan oleh Ibu X
tenaga kesehatan bersalin
2. Promkes Penyuluhan PHBS pada :
1. Keuarga X
2. Sekolah X
3. Tempat-tempat Umum X
4. Fasilitas kesehatan X
3. Kesling Inspeksi Sanitasi sarana air Sarana X

bersih
4. Gizi Pemberian tablet besi pada Ibu X
ibu hamil Hamil
5. Pencegahan dan Penemuan tersangka penderita Orang X
Pengendalian kusta
Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1. Kestrad Pembinaan TOGA di keluarga X
UKP
1. Rawat Jalan Kunjungan Rawat Jalan X
1. Rawat jalan umum X
2. Rawat Jalan gigi mulut X
3.
PELAYANAN KEFARMASIAN
1. Dst
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Dst
4.2 Penilaian Manajemen Puskesmas
Nilai
Skala
No Jenis Variabel Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai Rencana Tidak Punya Punya
Lima Tahunan
2 Ada RUK, disusun Tidak menyusun Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada Ya, seluruhnya
berdasarkan Rencana analisa dan analisa dan ada analisa dan
Lima Tahunan, dan perumusan perumusan perumusan
melalui analisis situasi
dan perumusan masalah
3 Menyusun RPK secara Tidak menyusun Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
terinci dan lengkap sebagian kecil sebagian besar semuanya
4 Melaksanakan Mini Tidak < 5 kali/tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
Lokakarya bulanan melaksanakan
5 Melaksanakan Mini Tidak < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun
Lokakarya tribulanan melaksanakan
6 Membuat penilaian Tidak membuat Membuat tetapi Membuat dan Membuat,
kinerja di tahun tidak mengirimkan, mengirimkan,
sebelumnya, mengirimkan tetapi tidak dan mendapat
mengirimkan ke dinas mendapat feedback
kesehatan kab, dan feedback
mendapatkan feedback
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA
7 Dilakukan inventarisasi Tidak dilakukan Dilakukan
peralatan di puskesmas
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD
D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
E. MENAJEMEN DATA DAN INFORMASI
4.3 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dari Kinerja

(Sesuai Format RUK)
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN

V.1Kesimpulan
V.2Saran
LAMPIRAN-LAMPIRAN
6. Pedoman / Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga
dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui
penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka FKTP
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
5. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan
Kepala FKTP untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
6. Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP.
7. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
8. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu
kegiatan/ pelayanan tertentu, maka FKTP dalam membuat pedoman/ panduan wajib
mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
9. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut:
a. Format Pedoman Pengorganisasian UnitKerja Kata pengantar
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum FKTP
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan FKTP BAB IV Struktur
Organisasi FKTP
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan
Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja Kata pengantar

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika pedoman/panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan

materi/isi pedoman/panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sebagai
dokumen yang diminta dalam elemen penilaian. Bagi FKTP yang telah menggunakan
e-file tetap harus mempunyai hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim
akreditasi FKTP atau bagian Tata Usaha FKTP.
7. Kerangka Acuan Program

Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/ kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Kerangka acuan dapat menggunakan format yang diterapkan di Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota masing-masing atau contoh Sistematika Kerangka Acuan sebagai
berikut:
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait
dengan upaya/ kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai
berikut:
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu:
1) Spesific:
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan kesalahan
interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable:
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif, yaitu
dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang sama.
3) Achievable:
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna
untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan dampak
serta proses.
4) Relevan/Realistic:
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.
h. Monitoring Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan pemantauan terhadap
pelaksanaan program/kegiatan agar tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang
direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
Program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan Program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di
dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus
dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi
tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya rencana pembiayaan dan anggaran
8. Standar Operasional Puskesmas (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian diantaranya
a. Standard Operating Procedures( SOP ) adalah serangkaian interaksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah
b. ( Kepmenpan no 021 tahun 2008 ).
c. Intruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, sepesifik
dan bersifat intrusktif, yang dipergunakan oleh suatu proses pekerja sebagai acuan
dalam melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan ( susilo 2003 )
d. Langkah didalam penyusunanintruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur,
namun ada perbedaan , intruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian
/ unit profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melihat lebih dari satu
bagian unit / profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan intruksi kerja
adalahkerjakan yang ditulis , tulis yang di kerjakan , buktikan dan tindak lanjut, serta
dapat ditelusur hasilya.
e. Standar Oprasional Prosedur ( SOP )adalah suatu perangkat intruksi / langkah
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini
digunakan di Undang-Undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran dan
Undang Undang NO 44Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu
1) Prosedur yang telah ditetapkan
2) Prosedur untuk panduan kerja ( prosedur kerja diangkat PK )
3) Prosedur untuk melakukan tindakan
4) Prosedur Penatalaksanaan
5) Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak
6) Prosedur untuk melakukan tindakan klinis adalah Algoritma Clinical Patway
namun pada saat ini umumnya juga disebut prosedur.
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tafsir maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan primer didalambuku panduan ini adalah Standar Oprasional
prosedur ( SOP ). Sedangkan pengertian SOP adalah: Suatu perangkat intruksi
langkah langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisiensi , efektif, konsisten,
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pemenuhan
standar yang berlaku.
b. Manfaat SOP
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah langkah kegiatan
e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaaannya.
Contoh:
SOP Pemberian Informasi , SOP Pemasangan Infus, SOP pemindahan pasiendari
tempat tidur ke kereta dorong.
f. Format SOP
1) Format SOP dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan,
contoh pada lampiran, dan diberlakukan dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu dapat diberi tambahan
materi / kolom misalnya nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP.
Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-langkahnuya
dengan bagan alir, persiapan lat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh
mengurangi item item yang ada di SOP Format SOP sebagai Berikut:
PPENANGANAN KELUHAN PELANGGAN

MELALUI KOTAK SARAN
UPTD
Puskesmas
Nomor :
SOP Terbitke :
No.Revisi :
Tgl.Diberlaku :
Halaman : 50 -
TTD,
DitetapkanKepala UPTD Nama :
Puskesmas ABCD NIP
PENANGANAN KELUHAN PELANGGAN MELALUI KOTAK SARAN

DAFTAR Nomor
TILIK Terbitke :
No.Revisi :
Tgl.Diberlaku :
Halaman : 50 -
TTD,
DitetapkanKepala UPTD Nama :
Puskesmas ABCD NIP
A. Pengertian
B. Tujuan
C. Kebijakan
D Refrensi
E. Prosedur/ Langkah-langkah
F.Diagram Alir
G Unit Terkait
Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirujuk Isi Perubahan Tgl Mulai diberlakukan
Jumlah
Complince Rate
…………………, ...........................
Ketua Tim Auditor
................................................
Penjelasan:
Penjelasan SOP yang harus tetap didalam tabel/ kotak adalah nama Puskesmas dan logo,
judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala Puskesmas sedangkan
untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur langkah - langkah dan unit terkait boleh
tidak di beri kotak / tabel
A. Petunjuk pengisian SPO

1 Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten / Kota sedangkan untuk
organisasi adalah nama Puskesmas
2 Kotak Heading : masing masing kotak ( Puskesmas judul SOP, No, dokumen, No
revisi, halaman, SOP, tanggal , terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas di isi sebagai
berikut:
a. Haeding dan kotaknya dicetak pada setiap halaman, pada halaman pertama
kotak haeding harus lengkap untuk halaman-halaman berikutnya kotak
haeding dapat hanya memuat kotak nama Puskesmas, judul SOP No dokumen,
No Rekening halaman.
b. Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan logo pemerintah daerah.
c. Judul SOP diberi judul nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. No Dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di
Puskesmas yang bersangkutan dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e. No revisi : diiisi dengan setatus revisi, dianjurkan menggunakan huruf cetak
dokumen baru diberi huruf A. Dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor l dan seterusnya.
f. Halaman: diisi nomor halaman dapat dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut misalnya: halaman pertama 1-5 kedua 2-5
halaman terakhir 5-5.
g. SOP diberi penamaan sesuai ketentuan ( istilah ) yang digunakan Puskesmas,
misalya : SOP prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan prosedur kerja dan
sebagainya.
h. Tanggal Terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya dan tanggal di
berlakukanya SOP tersebut.
i. Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tanda tangan Kepala Puskesmas dan
nama jelasnya
3 Isi SOP:
a. Pengertian : yang paling awal diisi judul SOP adalah, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami dan menyebabkan
salah pengertian / menimbulkan mulai presepsi
b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara sepesifik kata kunci sebagai
acuan penerapan langkah langkah untuk .....
c. Kebijakan: berisi kebijakankepala Puskesmas yang menjadi dasar di buatnya
SOP tersebut dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut , kemudian
diiikuti dengan peraturan keputusandari kebijakan terkait
d. Refrensi : berisikan dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP bisa
berbentuk buku, perauran perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pusaka
e. Langkah langkah-langkah Prosedur bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tetentu
f. Diagram alir /bagan alir ( Flow / Chart )
Didalam penyusunan prosedur maupun intruksi kerja sebaiknya dalam langkah
langkah kegiatan dengan diagram air untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua
macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir makro
g. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait daaris besar
dari proses yang ingin lam proses kerja tersebut.
4 Diagram Alir/ bagan Alir (flow Chartt )
Didalam penyusunan prosedur maupun intruksi kerja sebaiknya dalam langkah
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram air untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagra alir makro
a. Diagram alir / Makro flow chart, menunjukan kegiatan kegiatan secara garis
besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal suatu simbol.
Bentuk balok
b. Diagram alir / Makro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari

tiap tahapan kegiatan makro, bentuk simbol sebagai berikut.
a. Awal kegiatan :
b. Akhir kegiatan :
c. Keputusan :
d. Penghubung :
e. Dokumen :
Hal-hal yang perlu diingat :

1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SOP
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SOP
3) Bagaimana SOP dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SOP kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SOP -nya (nomor, revisi dan distribusi)
6) Syarat penyusunan SOP
5 Proses Penyusunan SOP
a. SOP disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas /
b. Penyusunan SOP dapat dikelola oleh kelompok upaya Puskesmas dengan
dikoordinir oleh tim Mutu puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut
1) Pelaksana atau unit keja / upaya menyusun SOP dengan melibatkan unit
terkait.
2) SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja / upaya disampaikan
ke tim mutu Puskesmas /
3) Fungsi Tim Mutu Puskesmas di dalam penyusunan SOP adalah:
a) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SOP
yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa
maupun penulisan.
b) Sebagai koordinator dari SOP yang sudah dibuat oleh masing-masing
unit kerja sehinga tidak terjadi duplikasi SOP / tumpang tindih SOP
antar unit.
c) Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan ditandatangani oleh
Kepala UPTD Puskesmas.
d) Penyusunan SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi, untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan menggambarkan
proses bisnisdi unit kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut. Sedangkan untuk SOP profesi identifikasi
kebutuhan dilakukan dengan mengetahui pola penyakit yang sering
ditangani di unit kerja tersebut. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka
di suatu unit kerja dapat diketahui berapa banyak dan macam SOP yang
harus dibuat/susun. Untuk melakukan identifikasi kebutuhan SOP dapat
pula dilakukan dengan memperhatikan elemen penilaan pada standart
akreditasi Puskesmas/minimal SOP-SOP apa saja yang harus
c. Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang akan di tanda tangani oleh
Kepala Puskesmas
d. Penyusunan identifikasi kebutuhan SOP maka disuatu unit kerja dapat
diketahui berapa SOP dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SOP.
Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SOP bisa dilakukan dengan mengggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SOP profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SOP maka disuatu unit kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SOP yang harus dibuat/ disusun . Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SOP dapat pula dilakukan dengan memperhatikan
elemen penilaian pada standar akreditasi Puskesmas / Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer, minimal SOP apa saja yang harus ada SOP yang
dipersyaratkan di elemen penilaia S0P minimal yang harus ada di Puskesmas/
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Sedangkan identifikasi SOP dengan
menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja adalah seluruh SOP
secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut
e. Mengingat SOP merupakan Flow Charting dari proses kegiatan maka untuk
memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SOP adalah dimulai
dengan membuat flow chart dari kegiatan yang dilaksanakan .Caranya adalah
membuat diagram kotak sederhana yang menggambarkan langkah penting dari
seluruh proses.
Setelah dibuat diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing masing kotak
saran ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
f. Semua SOP harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas
g. Untuk SOP pelayanan dan SOP administrasi sebagian memerlukan uji coba
h. Agar SOP dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi SOP-
SOP tersebut dan bila Spo tersebut rumit maka untuk melaksanakan SOP
tersebut perlu dilakukan pelatihan
B. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SOP

1 Ada komitmen dari Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang terlihat dengan adanya
dukunganfasilitas dan sumber daya lainya
2 Adanya fasilitas petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SOP, jai aspek pekerjaan dan aspek psikologi
3 Ada target waktu yaitu ada target dan jadual yang disusun dan disepakati
4 Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SOP
5 Tata cara penomoran SOP
Penomoran SOP maupun dokumen lainya diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SOP harus diberi nomor,
b) Puskesmas agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SOP
c) Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas atau ketentuan
penomoran yang khusus untuk SOP ( bisa menggunakan garis miring atau
dengan sistem Digit ) Pemberian nomor sebaiknya secara sentral
6 Kode –kode yang digunakan untuk pemberian Nomor
a) Nomor urut SOP adalah urutan nomor SOP di dalam unit kerja upaya
Puskesmas.
b) Satu SOP dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya
SOP rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait / unit pemakai SOP
7 Tata Cara Penyimpanan SOP
a) Penyimpanan adalah bagaimana SOP tersebut disimpan.
b) S0P asli ( Master dokumen /SOP yang sudah di nomori dan sudah ditanda
tangani ) agar disimpan di sekertariat Tim Akreditasi Puskesmas atau bagian
Tata Usaha Puskesmas, sesuai dengan kebijakan yang berlaku di organisasi
tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen Penyimpanan SOP yang asli
harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali bila
diperlukan
c) SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas, dimana
SPO tersebut dipergunakan, Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalkan SOP yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekertariat Tim mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di
unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja, Sekertariat Tim Mutu
atau bagian Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang
tidak berlaku tersebut, namun untuk SOP yang asli agartetap disimpan,
dengan lama penyimpanan sesuai ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas.
8 Tata cara Pendistribusian SOP
a) Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SOP di fasilitas
pelayanan kesehatan kepada unit upaya atau pelaksana yang memerlukan
SOP tersebut agar dapat digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatanya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim mutu atau bagian Tata Usaha
Puskesmas dan Fasilitas sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen
b) Distribusi harus memakai exspidisi dan formulir tanda terima
c) Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainya
9 Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dapat dilakukan dengan evaluasipenerapanya dan terisi secara total
sebagai SOP tersebut.
Evaluasi penerapan / kepatuhan SOP dapat dilakukan dengan evaluasi langkah-
langkah penerapan SOP sudah dilakukan semua langkah maupun sebagian
langkah yang dilakukan untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daftar tilik/ cekl list
a) Daftar tilik adalah daftar urusan ( actions ) yang dikerjakan secara
konsisten, diiikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat dikerjakan dan diberi tanda (chek-mark)
b) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
c) Daftar Tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor S0P, bukan untuk mengantikan S0P itu sendiri
1) Langkah langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan
dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan
 Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format tetentu
 Lakukan Uji-coba
 Lakukan perbaikan daftar tilik
 Standarisasi daftar tilik
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut:
∑Ya
Compleonce rate ( CR ) = x 100 %
∑ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP
 Evaluasi S0Pdilakasanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun
sekali dilakukan oleh masing masing unit krja yang dipimpin oleh
koordinator unit kerja/ program
 Hasil evaluasi: SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SOP perlu
diperbaiki/ direvisi, perbaikan revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
 Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas
Pergantian: Kepala Puskesmas, bila SOP mang masih sesuai dipergunakan maka tidak perlu
direvisi
BAB III
PENYUSUNAN NASKAH DINAS
A. Prinsip
1. Penyusunan naskah dinas memperhatikan prinsip:
2. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi.
3. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur dan
kaidah bahasa.
4. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta yang benar.
5. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan bahasa Indonesia yang formal, efektif,
singkat dan lengkap.
6. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus runtut dalam penuangan
gagasan ke dalam naskah dinas dan dilakukan menurut urutan yang logis dan meyakinkan
sehingga mudah dipahami oleh penerima naskah dinas.
7. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan berarti naskah yang disusun harus mengikuti
aturan yang berlaku.
B. Prosedur
1. Pengetikan
a. Ukuran dan Jenis Kertas
Kertas yang digunakan adalah sebagai berikut :
1) kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram;
2) penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai keamanan tertentu dan nilai kegunaan dalam
waktu lama;
3) penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak atas kertas 80 gram;
4) ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215 x 330
mm);
5) ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4 ( 210
x 297 mm); dan
6) ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165 x 215 mm).
b. Bentuk Huruf (Fonts)

1) Naskah Dinas
Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 11 (sebelas) -
12 (dua belas) atau Times New Roman ukuran 12 (dua belas) dengan spasi 1 (satu)
sampai dengan 1,5 (satu setengah).
2) Naskah Akreditasi
a) Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik
dengan tipe huruf Times New Roman ukuran 12 (dua belas)
b) Judul bab/dokumen menggunakan Times New Roman ukuran 14 (empat belas)
ditebalkan, huruf kapital
c) Judul sub bab menggunakan Times New Roman ukuran 12 (dua belas)
ditebalkan.
d) Jenis dokumen menggunakan Times New Roman ukuran 14 (empat belas)
ditebalkan.
c. Ruang Tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan
ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan
untuk membuat naskah dinas, yaitu: Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop
naskah dinas, 2 spasi di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang-
kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;
1) Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;
2) Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;
3) Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.
d. Sistematika penomoran naskah akreditasi
Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
2. Penggunaan Nama, Gelar, dan Pangkat pada Penandatanganan Naskah Dinas

a. Penulisan nama bupati dan wakil bupati pada naskah dinas dalam bentuk produk
hukum daerah tidak menggunakan gelar
b. Penulisan nama bupati dan wakil bupati pada naskah dinas dalam bentuk surat
menyurat tidak menggunakan gelar
c. Pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar,
pangkat, dan NIP
3. Pembubuhan Paraf
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani
terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar tanda tangan.
c. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b dilakukan oleh pejabat terkait
secara horizontal dan vertikal.
d. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi, redaksi,
dan pengetikan naskah dinas.
e. Paraf meliputi :
1) Paraf hierarki
a) Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh bupati, wakil bupati, sekretaris
daerah, asisten, sekretaris DPRD, kepala dinas, kepala badan, inspektur dan
direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh maksimal tiga
orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab terhadap substansi,
redaksi, dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya, penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas
fungsinya jarum jam dimulai sebelah kiri nama pejabat yang akan
menandatangani
b) Naskah dinas yang konsepnya dibuat pejabat yang akan menandatangani
naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c) Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar pertama
d) Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu halaman,
sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan
paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
e) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih dari
satu lembar, setiap lembarnya diparaf pada pojok kiri kertas bagian bawah.
f) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran;
surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang
Contoh paraf hierarki dalam bentuk searah jarum jam
(2) BUPATI LAMPUNG SELATAN (3)
(1) NAMA
Contoh paraf hierarkis dalam bentuk matrik
Paraf hierarki
Sekda…
Asisten …
Bagian …
dst
2) Paraf koordinasi
a) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat
berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang
terkait dan biro / bagian hukum pada setiap lembar naskah.
b) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya menyangkut
kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat berwenang harus
diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait pada lembar
terakhir naskah.
c) Paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat
Contoh Paraf Koordinasi
Paraf Koordinasi Paraf Koordinasi

Bagian … Dinas …
Bagian … Badan …
Bagian … Kantor …
dst dst
4. Warna Tinta
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru
tua.
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna merah.
5. Penomoran Naskah Dinas

a. Naskah Dinas
Contoh Penomoran
440 / 185 / IV.03 / X /2017

Sesuai Kode klasifikasi
(berdasarkan Peraturan
Gubernur Lampung No 106
tahun 1986)*
Nomor urut surat (tinta basah
warna biru)
Kode klasifikasi (berdasarkan

Keputusan Bupati Lampung
Selatan No B / 480 / I.08 / HK /
2016
Bulan pembuatan surat **
Tahun pembuatan surat
* Naskah Dinas UPT Puskesmas menggunakan kode 445

** Naskah dinas produk hukum tidak menggunakan kode bulan
b. Naskah Dinas Akreditasi

Penomoran naskah Dinas di UPT Puskesmas mengikuti naskah dinas seperti ketentuan
huruf a. Penomoran dokumen akreditasi mengikuti ketentuan sebagai berikut :
1) Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
a) Administrasi Manajemen dengan kode : A
(1) Bab I : A/I
(2) Bab II : A/II
(3) Bab III : A/III
b) Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B
(1) Bab IV : B/IV
(2) Bab V : B/V
(3) Bab VI : B/VI
c) Pelayanan Klinis dengan kode : C
(1) Bab VII : C/VII
(2) Bab VIII : C/VIII
(3) Bab IX : C/IX
2) Manual Mutu dengan kode MM
3) Pedoman dengan kode PD
4) Kebijakan dengan kode Kb
5) Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
6) Standar Prosedur Operasional dengan kode SOP
7) Dokumen ekternal disingkat: Dek,
8) Daftar Tilik dengan kode DT
9) Audit Internal dengan kode AI
Contoh Penomoran Akreditasi

A / I /SPO / 1 / 2015 / 001
Kode Kelompok kerja
Kode BAB/ Pelayanan
Kode Dokumen
Kode Bulan
Tahun Pembuatan
dokumen
Nomor urut dokuman

dalam Bab
C. Penggunaan Lambang Negara, Logo, dan Cap Dinas

Lambang negara, logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda pengenal
atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman dalam
penyelenggaraan Tata Naskah Dinas di lingkungan Kementerian Kesehatan, perlu ditentukan
penggunaan lambang negara, logo, dan cap dinas pada kertas surat dan amplop.
1. Penggunaan Lambang Negara

a. Garuda Pancasila berwarna emas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda
pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi yang ditandatangani oleh
Bupati dan Wakil Bupati
b. Lambang negara ditempatkan pada bagian atas kepala surat secara simetris pada
naskah dinas.
2. Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang digunakan
dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai identitas agar publik lebih
mudah mengenalnya.
b. Logo yang digunakan di Dinas Kesehatan Lampung Selatan adalah Logo
Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Selatan. Logo Pemerintah Daerah
Kabuapten Lampung Selatan diletakkan di sebelah kiri kop naskah dinas. Unit
Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas mencantumkan Logo Pemerintah Daerah
Kabupaten Lampung Selatan di sebelah kiri kop naskah dinas dan mencantumkan
logo akreditasi puskesmas di sebelah kanan kop naskah dinas.
3. Kop Naskah Dinas

a. Kop naskah dinas jabatan untuk Bupati dan Wakil bupati menggunakan :
1) Lambang Negara berwarna kuning emas dan ditempatkan di bagian tengah atas
untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum.
2) Lambang Negara berwarna kuning emas dan ditempatkan di bagian tengah atas ,
serta alamat nomor telepon, nomor faksimile, website, email, dan kode pos
ditempatkan di bagian tengah bawah untuk naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat.
b. Kop naskah Dinas Kesehatan Lampung Selatan memuat Lambang Daerah sebutan
“Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Selatan”, Dinas Kesehatan, alamat, nomor
telepon, nomor faksimile, website, email dan kode pos daerah.
c. Kop naskah dinas UPT Puskesmas memuat Lambang Daerah dan Logo akreditasi
puskesmas Sebutan “Pemerintah “Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Selatan”,
Dinas kesehatan, nama UPT Puskesmas, alamat, nomor telepon, nomor faksimile,
website, email dan kode pos daerah.
4. Format Kop Naskah Dinas

a. Huruf pada Kop Naskah Dinas
1) Kop Dinas Kesehatan Lampung Selatan
a) Tulis nama pemerintah daerah dengan hurul arial ukuran 14, huruf kapital,
dan dicetak tebal.
b) Tulis “Dinas Kesehatan” dengan hurul arial ukuran 18, huruf kapital, dan
dicetak tebal.
c) Alamat nomor telepon, nomor faksimile, website, email, dan kode pos
menggunakan huruf Arial ukuran 12.
2) Kop Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas

a) Tulis nama pemerintah daerah dan “Dinas Kesehatan” dengan hurul arial
ukuran 14, huruf kapital, dan dicetak tebal.
b) Tulis nama UPT dengan huruf arial ukuran 18, huruf kapital, dan dicetak
tebal.
c) Alamat nomor telepon, nomor faksimile, website, email, dan kode pos
5. Bentuk dan Isi Kop Naskah Dinas

1) Kop Naskah Dinas Bupati
a) Kop Naskah Dinas dengan Bentuk dan Susunan Produk Hukum
Contoh Kop Naskah Dinas Bupati Produk Hukum
Keterangan :
Garis tengah lambang Garuda Pancasila 2,2 cm.

Dibawah lambang Garuda Pancasila BUPATI LAMPUNG SELATAN, huruf
yang digunakan adalah Arial ukuran 12.
b) Bentuk dan Susunan Surat
Contoh Kop Naskah Dinas Bupati Bentuk dan Susunan Surat
Jalan. Zainal Abidin Pagar Alam Nomor 1 Kalianda, Lampung Selatan

Telepon : (0727) 322070, 322068, 322069, 322300, Email : info@lampungselatankab.go.id
Keterangan :
1. Garis tengah lambang Garuda Pancasila 2,2 cm.
2. Di bawah lambang Garuda Pancasila BUPATI LAMPUNG SELATAN, huruf
yang digunakan adalah Arial ukuran 12.
3. Alamat nomor telepon, nomor faksimile, website, email, dan kode pos
2) Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah
Contoh Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah

SEKRETARIAT DAERAH
2,5 cm
Jalan Zainal Abidin Pagar Alam Kalianda Kabupaten Lampung Selatan 35513
Telepon (0727) 322070, 322068, 322069, 322300, Faxs. 322334, Website xxxxx
1,5 cm 1,5 cm
2 cm 1,5 cm
3) Kop Naskah Dinas Dinas Kesehatan
Contoh Kop Naskah Dinas Dinas Kesehatan

2 cm 1,5 cm

DINAS KESEHATAN
2,5 cm
1,5 cm 1,5 cm
6. Ditand
4) Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas
Contoh Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas

DINAS KESEHATAN
2,5 UPT PUSKESMAS………………….
cm Jalan XXXXXXXX Nomor 59 KEC. XXXXX 35513
6. Stempel Naskah Dinas

a. Jenis
Jenis stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung
Selatan terdiri atas :
1) stempel jabatan; dan
2) stempel perangkat daerah.
a) stempel SKPD dan untuk lembaga lain;
b) stempel SKPD untuk keperluan tertentu
c) stempel UPT.
b. Warna
1) Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta berwarna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
2) Stempel kendali dokumen internal akreditasi
a) Terkendali
b) Tidak terkendali
c) Kadaluwarsa
c. Penggunaan
1) Stempel jabatan di lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan
digunakan untuk menyertai tandatangan bupati dan wakil bupati.
2) Stempel perangkat daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung
Selatan digunakan untuk menyertai tandatangan kepala SKPD, kepala lembaga
lainnya, kepala UPT atau pejabat yang diberi kewenangan.
3) Stempel SKPD untuk keperluan tertentu digunakan untuk menyertai tandatangan
pada Kartu Tanda Penduduk (KTP), kartu pegawai, tanda pengenal, asuransi
kesehatan, buku kesehatan jemaah calon haji dan sejenisnya.
d. Bentuk, ukuran, huruf, Isi Tulisan
1) Bentuk
Stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah Kabupaten Lampung
Selatan berbentuk lingkaran.
2) Ukuran
a) Stempel jabatan, stempel SKPD atau lembaga lainnya, dan stempel UPT
(1) Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan perangkat daerah
adalah 4 cm.
(2) Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan perangkat
daerah adalah 3,8 cm.
(3) Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan perangkat
(4) Uarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam,
maksimal 0,5 cm
b) Stempel SKPD untuk keperluan tertentu
(1) ukuran garis tengah garis luar stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,8 Cm.
(2) ukuran garis tengah lingkaran stenpel jabatan dan stempel perangkat
(3) ukuran garis tengah lingkaran dalam srempel jabatan dan perangkat
(4) jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal
0,5 cm.
Ukuran Stempel yang Menggunakan Lambang
Ukuran Stempel yang Tidak Menggunakan Lambang

Ukuran Stempel Untuk Kepentingan Tertentu
3) Huruf
Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang
disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya huruf yang ada
didalam cap tersebut.
4) Isi Tulisan
a) Stempel Dinas Kesehatan berisi nama Pemerintah Daerah, dan nama “Dinas
Kesehatan”
b) Stempel UPT Puskesmas berisi nama Pemerintah Daerah, nama SKPD dan
Nama UPT Puskesmas yang bersangkutan.
Contoh Cap
7. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat Naskah Dinas

Perubahan, pencabutan, pembatalan, serta ralat naskah dinas dapat dilakukan dengan
syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau bagian mana dari naskah dinas
tersebut yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
a. Pengertian
1) Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang dinyatakan
dengan lembar perubahan.
2) Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena bertentangan atau
tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi,
khusus, atau naskah dinas yang baru ditetapkan.
3) Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas tidak
diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan dalam naskah dinas yang
baru.
4) Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi naskah dinas
melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang baru.
b. Tata Cara Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat.
1) Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan adalah
pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat yang lebih
tinggi kedudukannya.
2) Ralat yang bersifat kekeliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas.
8. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka Arab dan dicantumkan
secara simetris di tengah atas dengan membubuhkan tanda hubung (-) sebelum dan
setelah nomor, kecuali halaman pertama naskah dinas yang menggunakan kop naskah
dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
9. Sampul Naskah Dinas

a. Jenis Sampul Naskah Dinas
Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah terdiri atas :
1) sampul naskah dinas jabatan
2) sampul naskah dinas perangkat daerah.
b. Bentuk, Ukuran, dan Isi Sampul Naskah Dinas

1) Bentuk
Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah
berbentuk empat persegi panjang.
2) Ukuran
Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat
daerah adalah sebagai berikut :
(1) Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm;
(2) Sampul folio/map dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm;
(3) Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm; dan
(4) Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
3) Jenis Kertas
Jenis kertas sampul naskah dinas sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
menggunakan kertas cacing dengan warna :
a) Putih untuk sampul naskah dinas jabatan.
b) Coklat untuk sampul naskah dinas perangkat daerah.
4) Isi Sampul
(1) Sampul Naskah Dinas Kesehatan berisi Lambang Daerah, nama
“Pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Selatan” nama SKPD yang
bersangkutan, alamat, nomor telepon, faksimile, e-mail,website, dan kode
pos pada bagian tengah atas.
(2) Sampul UPT berisi Lambang Daerah, nama Pemerintah Daerah, nama
SKPD dan UPT yang bersangkutan dan alamat, nomor telepon, faksimile,
e-mail, website dan kode pos bagian tengah atas.
5) Huruf Sampul Naskah Dinas

a) Sampul Naskah Dinas Kesehatan Lampung Selatan
(1) Tulis nama pemerintah daerah dengan hurul arial ukuran 14, huruf
kapital, dan dicetak tebal.
(2) Tulis “Dinas Kesehatan” dengan hurul arial ukuran 18, huruf kapital,
dan dicetak tebal.
b) Sampul Naskah Dinas Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas
(1) Tulis nama pemerintah daerah dan “Dinas Kesehatan” dengan hurul
arial ukuran 14, huruf kapital, dan dicetak tebal.
(2) Tulis nama UPT dengan huruf arial ukuran 18, huruf kapital, dan
dicetak tebal.
2 cm 1,5 cm
Kepada
Nomor : … / … /… / … Yth. Sdr…………………………………
Stempel DINAS
Di KESEHATAN
-
…………………………..
Kode Pos
Contoh Sampul Naskah Dinas Kesehatan
Contoh Sampul Naskah Dinas UPT Puskesmas
Kepada
Nomor : … / … /… / … Yth.KESEHATAN
DINAS Sdr…………………………………
Stempel UPT PUSKESMAS………………….

Di -
…………………………..
Kode Pos
10. Ketentuan Jarak Spasi.
Dalam penentuan jarak spasi, hendaknya diperhatikan aspek keserasian, estetika, banyaknya isi
naskah dinas dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
a. Jarak antara judul dan isi adalah dua spasi.
b. Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dengan baris kedua adalah
satu spasi.
c. Jarak masing-masing baris disesuaikan dengan keperluan.
11. Tembusan
Tembusan surat bagian dicantumkan di sebelah kiri bawah, yang menunjukan bahwa
pihak tersebut perlu mengetahui isi surat tersebut.
12. Lampiran
Jika naskah memiliki beberapa lampiran, setiap lampiran harus diberi nomor urut
dengan angka Arab. Nomor halaman lampiran merupakan nomor lanjutan dari halaman
sebelumnya.
BAB IV
PENGAMANAN NASKAH DINAS
A. Kategori Klasifikasi Keamanan dan Akses Naskah Dinas

Kategori klasifikasi keamanan untuk naskah dinas, terdiri dari:
1. Surat sangat rahasia yang selanjutnya disingkat SR, merupakan surat materi dan sifatnya
memiliki tingkat yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara, keamanan dan
rahasia Negara.
2. Surat rahasia selanjutnya disingkat R, merupaka surat materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan yang tinggi yang berdampak kepada kerugian negara, disintegrasi
bangsa.
3. Surat penting yang selanjutnya disingkat P, merupakan surta yang tngkat keamanan isi
surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
4. Surat konfidensial yang selanjutnya disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepad terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan.
5. Surat biasa yang selanjutnya disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
B. Perlakukan Naskah Dinas Berdasarkan Klasifikasi

Kecepatan proses naskah dinas berdasarkan klasifikasi sebagai berikut :
1. amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
2. segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
3. penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.
4. biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat dietrima.
C. Pembinaan dan Pengawasan Naskah Dinas

Kepala Dinas melakukan pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan naskah dinas di
lingkungan Dinas Kesehatan Lampung Selatan.
BAB V
PELIMPAHAN WEWENANG
A. Pelimpahan Wewenang
1. Atas Nama (a.n) dan Untuk Beliau (u.b).
(3) Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan Internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahannya.
(4) Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat dua tingkat dibawahnya.
(5) Tanggungjawab (a.n) dan (u.b) tetap berada pada pejabat yang melimpahkan
wewenang dan harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan
wewenang.
Contoh Penandatanganan
a.n. BUPATI LAMPUNG SELATAN

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
a.n. KEPALA DINAS KESEHATAN

SEKRETARIS DINAS,
NAMA
Pangkat
NIP.
a.n. BUPATI LAMPUNG SELATAN

SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN BIDANG PEMERINTAHAN DAN KESRA
NAMA
Pangkat
NIP.
2. Pelaksana Tugas (Plt.)

a) Pelaksanaan tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena
pejabat definitif belum dilantik.
b) Plt diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan bupati dan berlaku paling
lama 1 (satu) tahun.
c) Plt bertanggungjawab atas naskah dinas yang dilakukan.
Plt. BUPATI LAMPUNG SELATAN

WAKIL BUPATI LAMPUNG SELATAN,
NAMA
3. Pelaksana Harian (Plh.)

a) Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pajabat sementara pada jabatan
tertentu yang medapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena
pejabat definitif berhalangan sementara.;
b) Plh diangkat dengan keputusan kepala SKPD atau keputusan bupati dan berlaku
paling lama 3 (tiga) bulan;
c) Plh mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya
kepada pejabat definitif.
Plh. BUPATI LAMPUNG SELATAN

WAKIL BUPATI LAMPUNG SELATAN,
NAMA
4. Pejabat (Pj)
a) Penjabat yang disingkat Pj. Merupakan pejabat sementara untuk jabatan bupati.
b) Penjabat melaksanakan tugas pemerintah pada daerah tertentu sampai dengan
pelantikan pejabat definitif
Pj. BUPATI LAMPUNG SELATAN

NAMA
BAB VI
PENGENDALIAN NASKAH DINAS
A. Naskah Dinas Masuk

Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui :
1. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang melalui tahapan yaitu :
b. Diagendakan dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit pengelola.
c. Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan pimpinan.
d. Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha dan unit pengelola
2. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak.
3. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan tertinggi
hingga ke pejabat strutural terendah yang berwenang.
B. Naskah Dinas Keluar

Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan, yakni sebagai berikut :
a. Surat keluar dibuat 3 (tiga) rangkap, lembar paling atas diparaf secara berjenjang,
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya dan diagendakan oleh unit tata usaha
dalam rangka pengendalian.
b. Surat keluar yang sudah ditandatangani oleh pejabat-pejabat yang berwenang diberi
nomor dan tanggal.
c. Surat keluar yang terdapat paraf berjenjang atau koordinasi diarsipkan pada unit tata
usaha.
d. Surat keluar yang tidak terdapat paraf dan stempel disimpan pada unit pengelola.
e. Surat keluar yang sudah ditandatangani oleh pejabat-pejabat yang berwenang diberi
nomor, tanggal, dan stempel segera dikirim.
C. Naskah Dinas Akreditasi

2. Penyimpanan dokumen.
a. Dokumen internal
1) Master/induk dokumen internal ditandatangani tanpa dicap disimpan di
administrasi manajemen/ Tata Usaha Puskesmas.
2) Dokumen internal disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan/ Upaya
Kesehatan Masyarakata (UKM).
3) Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana, terdaftar
dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
4) Dokumen tidak terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan
pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen
Tidak Terkendali.
5) Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami
perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen
induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
b. Dokumen Eksternal
Dokumen ekternal disimpan secara sentral di administrasi dan manjemen/ tata usaha,
dikelompokan sesuai dengan kelompok pelayanan/ UKM,
c. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
d. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2(dua) tahun
dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS
(PBI,non PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.
3. Pelaporan dari UPT Puskesmas Ke Dinas Kesehatan

Pelaporan pelayanan dan kegiatan UPTD Puskesmas ABCD. dengan penerapan satu pintu
melalui administrasi manajemen atau Ka.Subag. Tata Usaha, dengan ketetuan pelaporan
dari unit/ pelaksana paling lambat tanggal 8 (delapan) setiap bulannya. Apabila tanggal 8
(delapan) adalah hari libur, dimajukan sebelum tanggal tersebut.

Pedoman Tata Naskah Dan Pengendalian Dokumen

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Tata Naskah Dan Pengendalian Dokumen

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

KEPALA DINAS KESEHATAN LAMPUNG SELATAN,

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 28 tahun 1959 tentang Penetapan Undang-

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN TENTANG

KEPALA DINAS KESEHATAN

JIMMY BANGGAS HUTAPEA

B. Maksud dan Tujuan

F. Dasar Penetapan Tata Naskah Dan Pengendalian Dokumen

A. Naskah Dinas Produk Hukum

BUPATI LAMPUNG SELATAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa …………………………………………………………….

Mengingat : 1. Undang-undang …………………………………………...............

Dengan Persetujuan Bersama

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

BUPATI LAMPUNG SELATAN,

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

(Nama tanpa gelar dan pangkat)

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN TAHUN .....

BUPATI LAMPUNG SELATAN

PERATURAN BUPATI LAMPUNG SELATAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : c. bahwa …………………………………………………………….

Mengingat : 1. Undang-undang …………………………………………...............

Peraturan bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

BUPATI LAMPUNG SELATAN,

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

(Nama tanpa gelar dan pangkat)

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN TAHUN .....

BUPATI LAMPUNG SELATAN

KEPUTUSAN BUPATI LAMPUNG SELATAN

BUPATI LAMPUNG SELATAN,

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………….

Mengingat : 1. Undang-undang …………………………………………..........

BUPATI LAMPUNG SELATAN,

(Nama Tanpa Gelar dan Pangkat)

BUPATI LAMPUNG SELATAN

Tempat,Tanggal,Bulan dan Tahun

BUPATI LAMPUNG SELATAN,

BUPATI LAMPUNG SELATAN

Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun

BUPATI LAMPUNG SELATAN,

Jalan. Zainal Abidin Pagar Alam Nomor 1 Kalianda, Lampung Selatan

BUPATI LAMPUNG SELATAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama / NIP : ................................../ NIP ..........................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sepenuhnya.

Tempat, Tanggal,Bulan dan Tahun

BUPATI LAMPUNG SELATAN,

BUPATI LAMPUNG SELATAN

SURAT IZIN BUPATI LAMPUNG SELATAN

BUPATI LAMPUNG SELATAN,

BUPATI LAMPUNG SELATAN

Pada hari ........,Tanggal.......,Bulan..........., dan Tahun.............

NAMA JELAS MATERAI

BUPATI LAMPUNG SELATAN

SURAT PERINTAH TUGAS

Kepada : 1. Nama : .............................................

BUPATI LAMPUNG SELATAN,