Surat Tanggung Jawab JKN 2019.1

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA DANA JKN TAHUN 2014
PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNGBINTANG

BULAN MEI TAHUN 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang Kab. Lampung Selatan menyatakan bahwa saya bertanggungjawab secara formal dan material atas segala
pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh bendahara pengeluaran kepada yang berhak menerima serta kebenaran perhitungan dan setoran pajak yang telah dipungut atas pembayaran
tersebut dengan perincian sebagai berikut :
NO REKENING BELANJA URAIAN JUMLAH DANA (Rp) KETERANGAN
1 16 52 5 2 2 15 01 Belanja Perjalanan dinas petugas Rp 14,140,000
2 16 52 5 2 2 01 01 Belanja ATK (Alat Tulis kantor) Rp 1,202,500
3 16 52 5 2 2 03 01 Belanja Rekening telepon / internet Rp 378,750
4 16 52 5 2 1 01 01 Belanja Honorarium Rp 8,600,000
5 16 52 5 2 2 11 02 Belanja makan dan minum Puskesmas dan kegiatan Puskesmas Rp 11,071,000
6 16 52 5 2 2 18 02 Belanja Sewa alat presentasi Rp 600,000
7 16 52 5 2 1 06 03 Belanja Fotocopi Rp 334,000
8 16 52 5 2 2 03 03 Belanja Rekening listrik Puskesmas bulan April 2014 Rp 720,917
9 16 52 5 2 2 02 04 Belanja Obat-obat penunjang April 2014 Rp 1,360,000
10 16 52 5 2 2 06 04 Belanja cetak dan penggandaan Rp 600,000
11 16 52 5 2 2 01 05 Belanja peralatan kebersihan dan pembersih Puskesmas bulan April 2014 Rp 108,400
12 16 52 5 2 2 20 05 Belanja jasa petugas kebersihan Puskesmas dan kegiatan Puskesmas Rp 1,600,000
13 16 52 5 2 1 01 05 Belanja transport kader untuk kegiatan Puskesmas Rp 1,620,000
14 16 52 5 2 1 06 10 Belanja jasa pelayanan kesehatan Puskesmas bulan April dan Mei 2014 Rp 198,831,200
15 16 52 5 2 3 13 10 Belanja modal pengadaan mebeler bulan April 2014 Rp 8,000,000
16 16 52 5 2 2 24 17 Belanja Pemeliharaan kendaraan roda empat Pusling/Ambulan bulan April 2014 Rp 3,650,000
17 16 52 5 2 2 47 17 Belanja Pemeliharaan gedung dan tempat kerja Puskesmas bulan Maret - April 2014 Rp 4,457,500
JUMLAH Rp 257,274,267
Bukti-bukti pengeluaran dan dokumen lainnya tersebut di atas disimpan oleh Puskesmas untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
Tanggal, 31 Mei 2014

Ka. UPT Puskesmas RI Tanjungbintang Bendahara JKN
Herman Triwuryanto, SKM Ahmad Solich Annas M, S.Farm, Apt

NIP.19690305 199403 1 003 NIP. 19781002 201001 1 011
BULAN JUNI TAHUN 2014
2 16 52 5 2 2 01 01 Belanja ATK (Alat Tulis kantor) Rp 907,000
4 16 52 5 2 1 01 01 Belanja Honorarium Rp 850,000
5 16 52 5 2 2 11 02 Belanja makan dan minum kegiatan Puskesmas Rp 2,700,000
6 16 52 5 2 3 12 02 Belanja modal pengadaan komputer / PC bulan Mei 2014 Rp 6,021,000
7 16 52 5 2 1 06 03 Belanja Fotocopi bulan Mei 2014 Rp 143,000
8 16 52 5 2 2 01 04 Belanja materai bulan Mei 2014 Rp 210,000
9 16 52 5 2 2 06 04 Belanja cetak dan penggandaan Rp 1,300,000
10 16 52 5 2 2 01 05 Belanja peralatan kebersihan dan pembersih Puskesmas bulan Mei 2014 Rp 116,000
11 16 52 5 2 3 12 09 Belanja kelengkapan komputer bulan Mei 2014 Rp 650,000
12 16 52 5 2 1 06 10 Belanja jasa pelayanan kesehatan Puskesmas bulan Juni 2014 Rp 102,414,000
13 16 52 5 2 2 01 11 Belanja bahan keperluan laboratorium bulan Mei 2014 Rp 1,320,000
JUMLAH Rp 119,977,750
Tanggal, 30 Juni 2014


NIP.19690305 199403 1 003 NIP. 19781002 201001 1 011
BULAN JULI TAHUN 2014
2 16 52 5 2 2 01 01 Belanja ATK (Alat Tulis kantor) Rp 927,000
4 16 52 5 2 3 13 10 Belanja Alat Kesehatan Puskesmas Rp 4,550,000
6 16 52 5 2 3 12 02 Belanja modal pengadaan komputer / PC bulan Juni 2014 Rp 6,785,000
7 16 52 5 2 1 06 03 Belanja Fotocopi bulan Juni 2014 Rp 138,000
8 16 52 5 2 2 01 04 Belanja materai bulan Juni 2014 Rp 180,000
9 16 52 5 2 2 06 04 Belanja cetak dan penggandaan Rp 3,590,000
10 16 52 5 2 2 01 05 Belanja peralatan kebersihan dan pembersih Puskesmas bulan Juni 2014 Rp 116,000
11 16 52 5 2 2 01 18 Belanja bahan pakai habis kantor Mei - Juni 2014 Rp 760,000
12 16 52 5 2 1 06 10 Belanja jasa pelayanan kesehatan Puskesmas bulan Juli 2014 Rp 85,980,000
13 16 52 5 2 2 01 11 Belanja bahan keperluan laboratorium bulan Juni 2014 Rp 1,020,000
14 16 52 5 2 2 24 17 Belanja Pemeliharaan kendaraan roda empat Pusling/Ambulan bulan Juni 2014 Rp 750,000
15 16 52 5 2 1 06 10 Belanja jasa pelayanan Persalinan JKN Januari - Maret 2014 Rp 11,500,000
16 16 52 5 2 2 02 04 Belanja bahan obat-obatan pembelian gas Oksigen bulan Juni 2014 Rp 900,000
17 16 52 5 2 3 12 10 Belanja modal pengadaan peralatan jaringan komputer bulan Juni 2014 Rp 1,430,000
JUMLAH Rp 131,293,000
Tanggal, 31 Juli 2014


NIP.19690305 199403 1 003 NIP. 19781002 201001 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TANJUNGBINTANG RI
KECAMATAN TANJUNGBINTANG (35361)
JL. BUDI SANTOSO NO. 1 JATIBARU TELP. (0721) 8020332
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

NOMOR :
1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang

2. Kode Organisasi : 1803080101
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD :
4. Kegiatan :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang
Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya, yang dananya bersumber dari dana
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli Tahun anggaran 2014. Dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
KODE REKENING JUMLAH KODE REKENING URAIAN JUMLAH
15 52 5 2 2 54 1 Rp 143,300,000 16 52 5 2 2 15 01 Perjalanan dinas petugas Rp 8,430,000
15 52 5 2 2 54 1 Rp 19,390,000 16 52 5 2 2 01 01 ATK (Alat Tulis kantor) Mei 2014 Rp 927,000
16 52 5 2 2 03 01 Rekening telepon / internet Rp 217,000
bulan Juli 2014
16 52 5 2 3 13 10 Belanja alat kesehatan Rp 4,550,000
Puskesmas
16 52 5 2 2 11 02 Belanja makan dan minum Rp 4,020,000
Kegiatan Puskesmas
16 52 5 2 3 12 02 Belanja modal komputer/PC Rp 6,785,000
bulan Juni 2014
16 52 5 2 1 06 03 Belanja Fotocopi Juni 2014 Rp 138,000
16 52 5 2 2 01 04 Belanja Materai Juni 2014 Rp 180,000
16 52 5 2 2 06 04 Belanja cetak dan penggandaan Rp 3,590,000
bulan Juni 2014
16 52 5 2 2 01 05 Belanja peralatan kebersihan Rp 116,000
dan pembersih Juni 2014
16 52 5 2 2 01 18 Belanja bahan pakai habis Rp 760,000
kantor Mei - Juni 2014
16 52 5 2 2 01 11 Belanja bahan keperluan lab Rp 1,020,000
bulan Juni 2014
16 52 5 2 2 24 17 Belanja Pemeliharaan kendaraan Rp 750,000
roda 4 khusus pusling/ambulan
bulan Juni 2014
16 52 5 2 1 06 10 Jasa pelayanan kesehatan bulan Rp 85,980,000
Jul-14
16 52 5 2 1 06 10 Jasa pelayanan persalinan JKN Rp 11,500,000
bulan Januari - Maret 2014
16 52 5 2 2 02 04 Belanja bahan obat-obatan, Rp 900,000
pembelian gas Oksigen Juni 2014
16 52 5 2 3 12 10 Belanja modal pengadaan Rp 1,430,000
peralatan jaringan komputer
bulan Juni 2014
Jumlah Pendapatan Rp 162,690,000 Jumlah Belanja Rp 131,293,000
Bukti-bukti pendapatan dan / atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian
daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Tanjungbintang, 31 Juli 2014

Kepala FKTP UPT Puskesmas RI Tanjungbintang
Herman Triwuryanto, SKM

NIP. 19690305 199403 1 003
BULAN AGUSTUS TAHUN 2014
2 16 52 5 2 2 01 01 Belanja ATK (Alat Tulis kantor) Juli - Agustus 2014 Rp 1,517,000
3 16 52 5 2 2 03 01 Belanja Rekening telepon / internet bulan Juli 2014 Rp 443,750
4 16 52 5 2 3 13 10 Belanja Alat Kesehatan Puskesmas Rp 4,923,000
6 16 52 5 2 1 06 03 Belanja Fotocopi bulan Juli 2014 Rp 110,500
7 16 52 5 2 2 06 04 Belanja cetak dan penggandaan bulan Agustus 2014 Rp 120,000
8 16 52 5 2 2 01 05 Belanja peralatan kebersihan dan pembersih Puskesmas bulan Juli 2014 Rp 76,000
9 16 52 5 2 2 01 18 Belanja bahan pakai habis kantor Juli - Agustus 2014 Rp 860,000
10 16 52 5 2 1 06 10 Belanja jasa pelayanan kesehatan Puskesmas bulan Juli 2014 Rp 85,668,000
11 16 52 5 2 2 01 11 Belanja bahan keperluan laboratorium bulan Juli 2014 Rp 440,000
12 16 52 5 2 2 24 17 Belanja Pemeliharaan kendaraan roda empat Pusling/Ambulan bulan Juni 2014 Rp 655,000
13 16 52 5 2 2 02 04 Belanja bahan obat-obatan pembelian gas Oksigen bulan Agustus 2014 Rp 120,000
JUMLAH Rp 105,673,250
Tanggal, 30 Agustus 2014


NIP.19690305 199403 1 003 NIP. 19781002 201001 1 011
DINAS KESEHATAN

NOMOR :

4. Kegiatan :
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus Tahun anggaran 2014. Dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
15 52 5 2 2 54 1 Rp 142,770,000 16 52 5 2 2 15 01 Perjalanan dinas petugas Rp 9,540,000
16 52 5 2 2 01 01 ATK (Alat Tulis kantor) Juli - Rp 1,517,000
Aug-14
16 52 5 2 2 03 01 Rekening telepon / internet Rp 443,750
bulan Juli - Agustus 2014
16 52 5 2 3 13 10 Belanja alat kesehatan Rp 4,923,000
Puskesmas
16 52 5 2 2 11 02 Belanja makan dan minum Rp 1,200,000
Kegiatan Puskesmas
16 52 5 2 1 06 03 Belanja Fotocopi Juli 2014 Rp 110,500
16 52 5 2 2 06 04 Belanja cetak dan penggandaan Rp 120,000

bulan Agustus 2014
16 52 5 2 2 01 05 Belanja peralatan kebersihan Rp 76,000
dan pembersih Juli 2014
16 52 5 2 2 01 18 Belanja bahan pakai habis Rp 860,000
kantor Juli - Agustus 2014
16 52 5 2 2 01 11 Belanja bahan keperluan lab Rp 440,000
bulan Juli 2014
16 52 5 2 2 24 17 Belanja Pemeliharaan kendaraan Rp 655,000
roda 4 khusus pusling/ambulan
bulan Juli - Agustus 2014
16 52 5 2 1 06 10 Jasa pelayanan kesehatan bulan Rp 85,668,000
Agustus
16 52 5 2 2 02 04 Belanja bahan obat-obatan, Rp 120,000
pembelian gas O2 Agustus 2014
Tanjungbintang, 30 Agustus 2014


NIP. 19690305 199403 1 003
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2014
1 16 52 5 2 2 38 01 Belanja barang dan jasa JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Rp 55,113,900
2 16 52 5 2 3 19 01 Belanja modal pengadaan alat-alat Kedokteran umum (pembelian minor set & doppler) Rp 3,767,500
3 16 52 5 2 2 07 01 Belanja Pegawai JKN jasa pelayanan kesehatan dan Persalinan Puskesmas Rp 120,568,400
JUMLAH Rp 179,449,800
Tanggal, 30 September 2014

PLH Ka. UPT Puskesmas RI Tanjungbintang Bendahara JKN
Alman, SKM Ahmad Solich Annas M, S.Farm, Apt

NIP.19651002 198903 1 011 NIP. 19781002 201001 1 011
DINAS KESEHATAN

NOMOR :

4. Kegiatan :
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September Tahun anggaran 2014. Dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Rp 18,890,000 16 52 5 2 2 38 01 Belanja barang dan jasa JKN pada Rp 55,113,900
Rp 168,614,000 Fasilitas Kesehatan Tingkat
Rp 12,740,000 Pertama
16 52 5 2 3 19 01 Belanja modal pengadaan alat Rp 3,767,500
Kedokteran umum (pembelian
minor set & doppler)
16 52 5 2 2 07 01 Belanja Pegawai JKN Rp 120,568,400
jasa pelayanan kesehatan dan
Persalinan Puskesmas
Tanjungbintang, 30 September 2014

PLH Kepala FKTP UPT Puskesmas RI Tanjungbintang
Alman, SKM
NIP.19651002 198903 1 011
BULAN OKTOBER TAHUN 2014
JUMLAH Rp 151,873,300
Tanggal, 31 Oktober 2014


NIP.19690305 199403 1 003 NIP. 19781002 201001 1 011
DINAS KESEHATAN

NOMOR :

4. Kegiatan :
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober Tahun anggaran 2014. Dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Rp 3,816,000 16 52 5 2 2 38 01 Belanja barang dan jasa JKN pada Rp 14,902,500
Rp 169,616,000 Fasilitas Kesehatan Tingkat
Rp 8,436,000 Pertama
Tanjungbintang, 31 Oktober 2014


NIP. 19690305 199403 1 003
DINAS KESEHATAN

NOMOR :

4. Kegiatan :
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari Tahun anggaran 2015. Dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
4. 1. 4. 16. 02 Rp 172,766,000 16 52 5 2 2 38 01 Belanja barang dan jasa JKN pada Rp 55,366,600
Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
16.52.5.2.3.12.02 Belanja modal pengadaan Printer Rp 1,300,000
Tanjungbintang, 31 Januari 2015


NIP. 19690305 199403 1 003
BULAN JANUARI TAHUN 2015
3 16.52.5.2.3.12.02 Belanja modal pengadaan Printer Rp 1,300,000
JUMLAH Rp 177,602,800
Tanggal, 31 Januari 2015


NIP.19690305 199403 1 003 NIP. 19781002 201001 1 011
DINAS KESEHATAN

NOMOR :

4. Kegiatan :
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Februari Tahun anggaran 2015. Dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
4. 1. 4. 16. 02 Rp 174,078,000 16.52.5.2.3.12.20 Belanja modal pengadaan Rp 3,500,000
4. 1. 4. 16. 02 Rp 12,725,000 komputer/PC
Tanjungbintang, 28 Februari 2015

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
BULAN FEBRUARI TAHUN 2015
1 16.52.5.2.2.07.01 Belanja Pegawai JKN jasa pelayanan kesehatan dan Persalinan Puskesmas Rp 121,847,600
2 16.52.5.2.3.12.20 Belanja modal pengadaan Komputer/PC Rp 3,500,000
JUMLAH Rp 125,347,600
Tanggal, 28 Februari 2015

Heri Purnomo, SKM Ahmad Solich Annas M, S.Farm, Apt

NIP.19700710 199703 1 004 NIP. 19781002 201001 1 011
DINAS KESEHATAN

NOMOR :

4. Kegiatan :
Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Maret Tahun anggaran 2015. Dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
4. 1. 4. 17. 02 Rp 179,796,000 16 52 5 2 2 07 01 Belanja Pegawai JKN Rp 156,200,300
4. 1. 4. 17. 02 Rp 17,775,000 jasa pelayanan kesehatan dan
16 52 5 2 2 38 01 Belanja barang dan jasa JKN pada Rp 41,163,400
Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
16 52 5 2 3 19 01 Belanja modal pengadaan alat Rp 4,042,000
kedokteran umum
Tanjungbintang, 31 Maret 2015

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
BULAN MARET TAHUN 2015
1 16.52.5.2.2.07.01 Belanja Pegawai JKN jasa pelayanan kesehatan dan Persalinan Puskesmas Rp 156,200,300
2 16.52.5.2.2.38.01 Belanja barang dan jasa JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Rp 41,163,400
3 16.52.5.2.3.19.01 Belanja modal pengadaan alat kedokteran umum Rp 4,042,000
JUMLAH Rp 201,405,700
Tanggal, 31 Maret 2015

Heri Purnomo, SKM Ahmad Solich Annas M, S.Farm, Apt

NIP.19700710 199703 1 004 NIP. 19781002 201001 1 011
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RI TANJUNGBINTANG
LAPORAN REALISASI DANA JKN PADA FKTP UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNGBINTANG
KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana JKN untuk bulan April 2015
sebagai berikut :
Selisih Kurang
No Uraian Jumlah Anggaran (Rp) Jumlah Realisasi (Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
1 Pendapatan Rp 1,844,034,000.00
Pendapatan lalu Rp 890,955,574.00
Pendapatan ini Rp 180,276,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 1,071,231,574.00 Rp 772,802,426.00
2 Belanja Rp 1,844,034,000.00
Belanja Bulan lalu Rp 504,366,100.00
Belanja Bulan ini Rp 179,302,200.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 683,668,300.00 Rp 1,160,365,700.00
Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang telah ditetapkan dengan peraturan
perundang-undangan dan telah didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan bertanggung jawab atas kerjasamanya
Demikian laporan realisasi ini dibuat dengan sebenarnya.
Tanjungbintang, 30 April 2015

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-IV / 2015

2. Kode Organisasi : 1.02.01
3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.2.02.01.00.00.4 / 2 Januari 2015
4. Kegiatan : Jaminan Kesehatan Nasional (016.050)
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya, yang dananya bersumber dari dana JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April Tahun anggaran 2015. Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
4. 1. 4. 19. 17 Rp 180,276,000 016.050.5.2.1.06.01 Belanja Pegawai JKN pada FKTP Rp 124,779,200
016.050.5.2.2.29.01 Belanja barang dan jasa JKN pada FKTP Rp 54,523,000

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-V / 2015

dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Mei Tahun anggaran 2015. Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
016.050.5.2.3.12.03 Belanja Modal Pengadaan Laptop Rp 5,750,000
Tanjungbintang, 30 Mei 2015

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana JKN untuk bulan Mei 2015
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
1 Pendapatan Rp 1,844,034,000.00
Pendapatan lalu Rp 1,071,231,574.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 1,262,297,574.00 Rp 581,736,426.00
2 Belanja Rp 1,844,034,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 866,083,000.00 Rp 977,951,000.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-VI / 2015

dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni Tahun anggaran 2015. Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Tanjungbintang, 30 Juni 2015

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana JKN untuk bulan Juni 2015
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
1 Pendapatan Rp 1,844,034,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 1,470,413,574.00 Rp 373,620,426.00
2 Belanja Rp 1,844,034,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 1,064,940,576.00 Rp 779,093,424.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-VII / 2015

dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli Tahun anggaran 2015. Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana JKN untuk bulan Juli 2015
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
1 Pendapatan Rp 1,844,034,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 1,650,767,574.00 Rp 193,266,426.00
2 Belanja Rp 1,844,034,000.00
Belanja Bulan lalu Rp 1,064,940,576.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 1,259,437,727.00 Rp 584,596,273.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana JKN untuk bulan Agustus 2015
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
1 Pendapatan Rp 1,844,034,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 1,790,187,074.00 Rp 53,846,926.00
2 Belanja Rp 1,844,034,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 1,391,601,089.00 Rp 452,432,911.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-VIII / 2015

dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus Tahun anggaran 2015. Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana JKN untuk bulan September 2015
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
1 Pendapatan Rp 1,844,034,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 2,017,424,574.00 Rp (173,390,574.00)
2 Belanja Rp 1,844,034,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 1,544,128,851.00 Rp 299,905,149.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-X / 2015

dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Oktober Tahun anggaran 2015. Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana JKN untuk bulan November 2015
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
1 Pendapatan Rp 1,844,034,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 2,356,743,574.00 Rp (512,709,574.00)
2 Belanja Rp 1,844,034,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 1,886,262,653.00 Rp (42,228,653.00)
Tanjungbintang, 30 November 2015

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-XI / 2015

dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan November Tahun anggaran 2015. Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana JKN untuk bulan Desember 2015
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
1 Pendapatan Rp 1,844,034,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 2,355,653,574.00 Rp (511,619,574.00)
2 Belanja Rp 1,844,034,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 1,904,755,516.00 Rp (60,721,516.00)
Tanjungbintang, 31 Desember 2015

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-XII / 2015

dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Desember Tahun anggaran 2015. Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
016.050.5.2.3.12.03 Belanja Modal Pengadaan Laptop Rp 5,600,000

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana JKN untuk bulan Oktober 2015
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
1 Pendapatan Rp 1,844,034,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 2,205,833,574.00 Rp (361,799,574.00)
2 Belanja Rp 1,844,034,000.00
Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 1,734,729,447.00 Rp 109,304,553.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / JKN / 2015

3. Nomor/Tanggal DPA-SKPD : 1.02.2.02.01.00.00.4 / 25 September 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas R I Tanjungbintang Kec. Tanjungbintang Kab. Lampung Selatan
Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah
dibayar kepada yang berhak menerimanya, yang dananya bersumber dari dana Non Kapitasi JKN Pelayanan Kesehatan
Dasar dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juli Tahun anggaran 2015.
Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Belanja Pegawai di Puskesmas (Jasa

4. 1. 4. 01. 01 Rp 2,948,000 016.050.5.2.1.06.01 Rp 2,948,000
Pelayanan dan honor petugas kebersihan)

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / JKN / 2015

Dasar dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Agustus Tahun anggaran 2015.
PENDAPATAN BELANJA
4. 1. 4. 01. 01 Rp 4,246,000 016.050.5.2.1.06.01 Belanja Pegawai di Puskesmas Rp 4,096,000
016.050.5.2.1.29.01 Belanja Barang dan Jasa pada FKTP Rp 150,000

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / JKN / 2015

Dasar dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan September Tahun anggaran 2015.
PENDAPATAN BELANJA
4. 1. 4. 01. 01 Rp 5,225,000 016.050.5.2.1.06.01 Belanja Pegawai di Puskesmas Rp 4,880,000
016.050.5.2.1.29.01 Belanja Barang dan Jasa pada FKTP Rp 345,000

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNGBINTANG
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan Januari 2016
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
1 Saldo Bulan Lalu Rp 1,268,274,000.00 Rp 450,274,847.00
Pendapatan Rp 152,840,000.00
Jumlah Rp 1,268,274,000.00 Rp 603,114,847.00 Rp 665,159,153.00
2 Belanja Rp 1,268,274,000.00 Rp 139,042,280.00
Jumlah Rp 1,268,274,000.00 Rp 139,042,280.00 Rp 1,129,231,720.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-XII / 2016

belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN
dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari Tahun anggaran 2016. Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
4. 1. 4. 19. 17 Rp 152,840,000 06.50.5.2.1 Belanja Pegawai
06.50.5.2.1.06.01 Belanja Pegawai Pengelolaan JKN pada FKTP Rp 106,988,000
16.50.5.2.2 Belanja barang dan jasa

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-II / 2016

dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Februari Tahun anggaran 2016. Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
16.50.5.2.3 Belanja barang modal
16.50.5.2.3.16.03 Belanja modal pengadaan proyektor ACER Rp 4,800,000

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan Februari 2016
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 1,268,274,000.00 Rp 757,939,847.00 Rp 510,334,153.00
2 Belanja Sampai bulan ini Rp 1,268,274,000.00 Rp 276,338,427.00
Jumlah Rp 1,268,274,000.00 Rp 276,338,427.00 Rp 991,935,573.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-III / 2016

dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Maret Tahun anggaran 2016. Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan Maret 2016
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 1,268,274,000.00 Rp 912,824,847.00 Rp 355,449,153.00
Jumlah Rp 1,268,274,000.00 Rp 421,794,731.00 Rp 846,479,269.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-IV / 2016

dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan April Tahun anggaran 2016. Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan April 2016
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 1,268,274,000.00 Rp 1,069,214,847.00 Rp 199,059,153.00
Jumlah Rp 1,268,274,000.00 Rp 575,452,433.00 Rp 692,821,567.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-V / 2016

dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Mei Tahun anggaran 2016. Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan Mei 2016
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
1 Saldo Bulan Lalu Rp 1,268,274,000.00 Rp 1,069,214,847.00
Jumlah Rp 1,268,274,000.00 Rp 1,226,539,847.00 Rp 41,734,153.00
Jumlah Rp 1,268,274,000.00 Rp 713,849,584.00 Rp 554,424,416.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-VI / 2016

dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Juni Tahun anggaran 2016. Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
16.50.5.2.3 Belanja Modal
16.50.5.2.3.40.02 Belanja modal pengadaan alat kesehatan kerja Rp 4,400,000

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan Juni 2016
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 1,268,274,000.00 Rp 1,383,954,847.00 Rp (115,680,847.00)
Jumlah Rp 1,268,274,000.00 Rp 869,558,140.00 Rp 398,715,860.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
LAPORAN REALISASI DANA PADA FKTP UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNGBINTANG
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana untuk bulan Januari 2017 sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 1,928,905,684.00 Rp 805,025,318.00 Rp 1,123,880,366.00
2 Belanja Sampai bulan ini Rp 1,928,905,684.00 Rp -
Jumlah Rp 1,928,905,684.00 Rp - Rp 1,928,905,684.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana Kapitasi JKN untuk bulan Juni 2016
sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 1,268,274,000.00 Rp 1,383,954,847.00 Rp (115,680,847.00)
Jumlah Rp 1,268,274,000.00 Rp 869,558,140.00 Rp 398,715,860.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 440 / / 042 / TB-I / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Plt. Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya, yang dananya bersumber dari dana Kapitasi JKN,
Non Kapitasi JKN serta Restribusi Umum dan digunakan langsung oleh FKTP pada bulan Januari Tahun anggaran 2017.
PENDAPATAN BELANJA
Dana Kapitasi Rp 156,930,000 06.50.5.2.1 Belanja Pegawai
06.50.5.2.1.06.01 Belanja Pegawai Pengelolaan JKN pada FKTP Rp -
Dana Non Kapitasi Rp 261,630,000 16.50.5.2.2 Belanja barang dan jasa
16.050.5.2.2.29.01 Belanja barang dan jasa JKN pada FKTP Rp -
Dana Restribusi Rp 3,006,000 16.50.5.2.3 Belanja Modal
Rp -
Jumlah Pendapatan Rp 421,566,000 Jumlah Belanja Rp -

Plt. Kepala FKTP UPT Puskesmas RI Tanjungbintang
Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004

DINAS KESEHATAN
LAPORAN REALISASI DANA PADA FKTP UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNGBINTANG
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana untuk bulan Februari 2017 sebagai berikut :
Selisih Kurang
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 1,928,905,684.00 Rp 965,032,318.00 Rp 963,873,366.00
Jumlah Rp 1,928,905,684.00 Rp 494,572,950.00 Rp 1,434,332,734.00

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
E-mail : puskesmasritb@gmail.com
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana untuk bulan Maret 2017 sebagai berikut :
No Uraian Jumlah Anggaran (Rp) Jumlah Realisasi (Rp) Selisih Kurang (Rp)
1 2 3 4 5
1 Saldo Bulan Lalu Rp 1,928,905,684 Rp 965,032,318
Pendapatan Rp 211,844,000
Jumlah Rp 1,928,905,684 Rp 1,176,876,318 Rp 752,029,366
2 Belanja Rp 1,928,905,684 Rp 699,882,500
Jumlah Rp 1,928,905,684 Rp 699,882,500 Rp 1,229,023,184
dan bertanggung jawab atas kebenarannya

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP

NOMOR : 445/ /IV.03/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang Kabupaten Lampung Selatan,
menyatakan bahwa Saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah
dibayar kepada yang berhak menerimanya, yang dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh
FKTP pada bulan Maret Tahun Anggaran 2017, dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian Jumlah
1 2 3 4 5
4.1.4.22.17 5.2.1 Belanja Pegawai
- Kapitasi Rp 160,205,000 5.2.1.06.01 Belanja Pegawai Pengelolaan JKN pada FKTP Rp 182,344,500
- Non Kapitasi Rp 49,845,000 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
- Umum Rp 1,794,000 5.2.2.29.01 Belanja Barang dan Jasa JKN pada FKTP Rp 22,965,050
Bukti-bukti pendapatan dan atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan
Apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, Saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Heri Purnomo, SKM

NIP. 19700710 199703 1 004
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/III/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang Kabupaten Lampung Selatan, menyatakan
bahwa Saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang
berhak menerimanya, yang dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan April Tahun
Anggaran 2017, dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.35.01 Belanja modal alat kesehatan untuk perawatan Puskesmas Rp 3,801,875

Darmawan, SKM, M.Kes

NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana untuk bulan April 2017 sebagai berikut :
1 2 3 4 5
1 Saldo Bulan Lalu Rp 1,928,905,684 Rp 1,176,876,318
Jumlah Rp 1,928,905,684 Rp 1,330,326,068 Rp 598,579,616
2 Belanja Rp 1,928,905,684 Rp 861,946,925
Jumlah Rp 1,928,905,684 Rp 861,946,925 Rp 1,066,958,759


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/IV/2017

berhak menerimanya, yang dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Mei Tahun
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana untuk bulan Mei 2017 sebagai berikut :
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 1,928,905,684 Rp 1,488,422,668 Rp 440,483,016
2 Belanja Rp 1,928,905,684 Rp 1,058,279,175
Jumlah Rp 1,928,905,684 Rp 1,058,279,175 Rp 870,626,509


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/V/2017

berhak menerimanya, yang dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Juni Tahun
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
- Non Kapitasi Rp - 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
5.2.3 Belanja Modal


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana untuk bulan Juni 2017 sebagai berikut :
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 1,928,905,684 Rp 1,670,778,468 Rp 258,127,216
2 Belanja Rp 1,928,905,684 Rp 1,265,908,550
Jumlah Rp 1,928,905,684 Rp 1,265,908,550 Rp 662,997,134


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/VII/2017

berhak menerimanya, yang dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Juli Tahun
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana untuk bulan Juli 2017 sebagai berikut :
1 2 3 4 5
1 Saldo Sampai Bulan Lalu Rp 1,928,905,684 Rp 1,670,778,468
Jumlah Rp 1,928,905,684 Rp 1,856,648,168 Rp 72,257,516
2 Belanja Rp 1,928,905,684 Rp 1,435,266,479
Jumlah Rp 1,928,905,684 Rp 1,435,266,479 Rp 493,639,205


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana untuk bulan Agustus 2017 sebagai berikut :
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 1,928,905,684 Rp 2,191,727,128 Rp (262,821,444)
2 Belanja Rp 1,928,905,684 Rp 1,707,281,825
Jumlah Rp 1,928,905,684 Rp 1,707,281,825 Rp 221,623,859


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ 785 /IV.03/VIII/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang Kabupaten Lampung Selatan, menyatakan bahwa
Saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak
menerimanya, yang dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Agustus Tahun Anggaran
2017, dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.28.06 Belanja modal peralatan dan mesin - alat rumah tangga lainnya Rp 18,144,500
5.2.3.30.03 Belanja modal peralatan dan mesin - pengadaan kursi kerja Rp 1,812,000
5.2.3.27.05 Belanja modal peralatan dan mesin - alat kantor lainnya Rp 1,400,000
5.2.3.27.06 Belanja modal peralatan dan mesin - visual elektronik Rp 2,950,000
5.2.3.30.07 Belanja modal peralatan dan mesin - lemari dan arsip Rp 6,800,000
5.2.3.30.01 Belanja modal peralatan dan mesin - meja kerja Rp 3,700,000


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ 855.a /IV.03/IX/2017

menerimanya, yang dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan September Tahun Anggaran
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.30.03 Belanja modal peralatan dan mesin - pengadaan kursi kerja Rp 1,812,000
5.2.3.27.06 Belanja modal peralatan dan mesin - visual elektronik Rp 2,950,000
5.2.3.27.04 Belanja modal peralatan dan mesin - pengadaan alat kantor Rp 9,800,000
5.2.3.30.01 Belanja modal peralatan dan mesin - pengadaan meja kerja Rp 3,700,000
5.2.3.29.05 Belanja modal peralatan dan mesin - peralatan personal komputer Rp 2,340,000
5.2.3.28.03 Belanja modal peralatan dan mesin - alat rumah tangga Rp 2,200,000
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. #VALUE!


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/X/2017

menerimanya, yang dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Oktober Tahun Anggaran
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.28.03 Belanja modal peralatan dan mesin - alat rumah tangga Rp 1,950,000


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana untuk bulan September 2017 sebagai berikut :
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 1,928,905,684 Rp 2,428,667,728 Rp (499,762,044)
2 Belanja Rp 1,928,905,684 Rp 1,957,316,475
Jumlah Rp 1,928,905,684 Rp 1,957,316,475 Rp (28,410,791)


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana untuk bulan Oktober 2017 sebagai berikut :
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,907,404,158 Rp 2,613,237,128 Rp 294,167,030
2 Belanja Rp 2,907,404,158 Rp 2,180,097,625
Jumlah Rp 2,907,404,158 Rp 2,180,097,625 Rp 727,306,533


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/XI/2017

menerimanya, yang dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan November Tahun Anggaran
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.28.04 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan alat pendingin Rp 11,250,000
5.2.3.29.02 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan personal komputer Rp 10,146,500
5.2.3.27.05 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan alat kantor lainnya Rp 1,320,000
5.2.3.27.06 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan visual elektronik Rp 5,900,000
5.2.3.32.06 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan alat komunikasi sosial Rp 2,233,800
5.2.3.35.01 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan alat kesehatan perawat Rp 7,491,000


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana untuk bulan November 2017 sebagai berikut :
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,907,404,158 Rp 2,794,945,728 Rp 112,458,430
2 Belanja Rp 2,907,404,158 Rp 2,482,139,725
Jumlah Rp 2,907,404,158 Rp 2,482,139,725 Rp 425,264,433


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/XI/2017

menerimanya, yang dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Desember Tahun Anggaran
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana untuk bulan Desember 2017 sebagai berikut :
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,907,404,158 Rp 2,996,668,028 Rp (89,263,870)
2 Belanja Rp 2,907,404,158 Rp 2,770,528,025
Jumlah Rp 2,907,404,158 Rp 2,770,528,025 Rp 136,876,133


NIP. 19720603 199302 1 001
c
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/I/2018

menerimanya, yang dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Januari Tahun Anggaran
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
1 Saldo Sampai Bulan Lalu Rp 2,373,534,000 Rp 280,445,003
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 474,755,842 Rp 1,898,778,158
2 Belanja Rp 2,373,534,000 Rp 225,203,950
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 225,203,950 Rp 2,148,330,050


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/I/2018

menerimanya, yang dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Februari Tahun Anggaran
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.30.04 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan kursi rapat Rp 11,400,000
5.2.3.30.06 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan kursi tamu di ruangan Rp 1,900,000


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 770,965,942 Rp 1,602,568,058
2 Belanja Rp 2,373,534,000 Rp 500,849,050
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 500,849,050 Rp 1,872,684,950


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/I/2018

menerimanya, yang dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Februari Tahun Anggaran
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.30.04 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan kursi rapat Rp 11,400,000
5.2.3.30.06 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan kursi tamu di ruangan Rp 1,900,000


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 534,361,992 Rp 1,839,172,008
2 Belanja Rp 2,373,534,000 Rp 275,210,100
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 275,210,100 Rp 2,098,323,900


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/III/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang Kabupaten Lampung Selatan, menyatakan bahwa Saya
bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerimanya, yang
dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Maret Tahun Anggaran 2018, dengan rincian sebagai
berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
- Kapitasi Rp 182,935,800 5.2.1.06.01 Belanja Pegawai Pengelolaan JKN pada FKTP #VALUE!
- Umum 5.2.2.29.01 Belanja Barang dan Jasa JKN pada FKTP #VALUE!
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.35.01 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan alat kesehatan perawatan Rp 4,463,250
Jumlah Pendapatan Rp 231,660,800 Jumlah Belanja #VALUE!


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 514,147,692 Rp 1,859,386,308
2 Belanja Rp 2,373,534,000 #VALUE!
Jumlah Rp 2,373,534,000 #VALUE! #VALUE!


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/IV/2018

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan April Tahun Anggaran 2018, dengan rincian sebagai
berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
- Kapitasi Rp 184,961,400 5.2.1.06.01 Belanja Pegawai Pengelolaan JKN pada FKTP Rp -
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.27.04 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan alat penyimpanan Rp 799,000
peralatan kantor


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 480,680,462 Rp 1,892,853,538
2 Belanja Rp 2,373,534,000 Rp 40,662,100
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 40,662,100 Rp 2,332,871,900


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/V/2018

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Mei Tahun Anggaran 2018, dengan rincian sebagai
berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.35.01 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan alat kesehatan perawatan Rp -


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 522,741,942 Rp 1,850,792,058
2 Belanja Rp 2,373,534,000 Rp 19,738,900
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 19,738,900 Rp 2,353,795,100


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/VI/2018

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Juni Tahun Anggaran 2018, dengan rincian sebagai
berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya 188183850

25623878
4525000


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana untuk bulan Juni 2018 sebagai berikut :
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 556,209,870 Rp 1,817,324,130
2 Belanja Rp 2,373,534,000 Rp 271,089,150
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 271,089,150 Rp 2,102,444,850


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/VII/2018

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Juli Tahun Anggaran 2018, dengan rincian sebagai
berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 455,605,570 Rp 1,917,928,430
2 Belanja Rp 2,373,534,000 Rp 136,451,050
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 136,451,050 Rp 2,237,082,950


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/VIII/2018

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Agustus Tahun Anggaran 2018, dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 560,039,570 Rp 1,813,494,430
2 Belanja Rp 2,373,534,000 Rp 211,615,700
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 211,615,700 Rp 2,161,918,300


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/IX/2018

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan September Tahun Anggaran 2018, dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 654,219,370 Rp 1,719,314,630
2 Belanja Rp 2,373,534,000 Rp 45,460,450
Jumlah Rp 2,373,534,000 Rp 45,460,450 Rp 2,328,073,550


NIP. 19720603 199302 1 001
UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG BINTANG
LAPORAN PENGELUARAN BIAYA BLUD PUSKESMAS RAWAT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG BINTANG
Bulan Oktober Tahun 2018
No Uraian Anggaran Dalam DPA Realisasi s/d Bulan Lalu Realisasi Bulan ini Realisasi s/d Bulan ini Kurang/Lebih
1 Belanja Pegawai 2,400,800,000.00 1,454,711,000.00 257,965,000.00 1,712,676,000.00 (688,124,000.00)
Belanja Pegawai Pengelolaan JKN 2,400,800,000.00 1,454,711,000.00 257,965,000.00 1,712,676,000.00 (688,124,000.00)
Belanja Pegawai Pengelolaan JKN pada FKTP 2,400,800,000.00 1,454,711,000.00 257,965,000.00 1,712,676,000.00 (688,124,000.00)
2 Belanja Barang dan Jasa 577,245,003.00 330,936,900.00 42,878,700.00 373,815,600.00 (203,429,403.00)
Belanja Barang dan Jasa Pengelolaan JKN 577,245,003.00 330,936,900.00 42,878,700.00 373,815,600.00 (203,429,403.00)
Belanja Barang dan Jasa JKN pada FKTP 577,245,003.00 330,936,900.00 42,878,700.00 373,815,600.00 (203,429,403.00)
3 Belanja Modal 132,000,000.00 36,621,250.00 0.00 36,621,250.00 (95,378,750.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Electric Genarating Set 17,000,000.00 0.00 0.00 0.00 (17,000,000.00)
Pengadaan Genset 17,000,000.00 0.00 0.00 0.00 (17,000,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Pompa 2,000,000.00 0.00 0.00 0.00 (2,000,000.00)
Pengadaan Pompa Air 2,000,000.00 0.00 0.00 0.00 (2,000,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pegadaan Alat Kantor 8,000,000.00 799,000.00 0.00 799,000.00 (7,201,000.00)
Pengadaan Alat Penyimpanan Perlengkapan Kantor 8,000,000.00 799,000.00 0.00 799,000.00 (7,201,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pegadaan Alat Rumah Tangga 17,800,000.00 8,500,000.00 0.00 8,500,000.00 (9,300,000.00)
Pengadaan Alat Pendingin 17,800,000.00 8,500,000.00 0.00 8,500,000.00 (9,300,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pegadaan Personal Komputer 20,500,000.00 0.00 0.00 0.00 (20,500,000.00)
Pengadaan Laptop Puskesmas 16,500,000.00 0.00 0.00 0.00 (16,500,000.00)
Pengadaan Printer Puskesmas 4,000,000.00 0.00 0.00 0.00 (4,000,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pegadaan Komputer 2,000,000.00 0.00 0.00 0.00 (2,000,000.00)
Pengadaan Komputer Unit Jaringan (Internet) 2,000,000.00 0.00 0.00 0.00 (2,000,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Meja dan Kursi Kerja/Rapat 19,700,000.00 13,300,000.00 0.00 13,300,000.00 (6,400,000.00)
Pengadaan Kursi Rapat 12,000,000.00 11,400,000.00 0.00 11,400,000.00 (600,000.00)
Pengadaan Kursi Tamu di Ruangan 6,000,000.00 1,900,000.00 0.00 1,900,000.00 (4,100,000.00)
Pengadaan Meja 1,700,000.00 0.00 0.00 0.00 (1,700,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Kesehatan 40,000,000.00 14,022,250.00 0.00 14,022,250.00 (25,977,750.00)
Pengadaan Alat Kesehatan Perawatan 40,000,000.00 14,022,250.00 0.00 14,022,250.00 (25,977,750.00)
Belanja Modal Jalan, Irigasi dan Jaringan - Pengadaan Instalasi Pengaman 5,000,000.00 Err:522 0.00 0.00 (5,000,000.00)
Pengadaan Penangkal Petir 5,000,000.00 0.00 0.00 0.00 (5,000,000.00)
JUMLAH 3,110,045,003.00 1,822,269,150.00 300,843,700.00 2,123,112,850.00 -986,932,153.00
Mengetahui,
Pejabat Pengelola Keuangan BLUD, Pemimpin BLUD
UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjung Bintang UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjung Bintang
(SUHARTO A.S) (DARMAWAN, SKM, M.Kes)

NIP. 19661013 198703 1 003 NIP. 19720603 199302 1 001
LAPORAN PENDAPATAN BLUD PUSKESMAS RAWAT PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNG BINTANG
Bulan Oktober Tahun 2018 (Triwulan IV)
1 Pendapatan BLUD 2,829,600,000.00 2,150,583,067.00 271,629,500.00 2,422,212,567.00 (407,387,433.00)
Pendapatan Asli Daerah 2,829,600,000.00 2,150,583,067.00 271,629,500.00 2,422,212,567.00 (407,387,433.00)
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah 2,829,600,000.00 2,150,583,067.00 271,629,500.00 2,422,212,567.00 (407,387,433.00)
1 Jasa Layanan 2,829,600,000.00 2,150,583,067.00 271,629,500.00 2,422,212,567.00 (407,387,433.00)
Jasa Pelayanan kesehatan Pasien Umum (Retribusi Pasien Umum) 102,000,000.00 88,498,000.00 7,235,000.00 95,733,000.00 (6,267,000.00)
Dana Kapitasi JKN 2,100,000,000.00 1,645,268,500.00 189,724,500.00 1,834,993,000.00 (265,007,000.00)
Dana Non Kapitasi JKN 627,600,000.00 416,816,567.00 74,670,000.00 491,486,567.00 (136,113,433.00)
2 Hibah 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
3 Hasil Kerjasama 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
4 Pendapatan Lain-lain Yang Sah 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
JUMLAH 2,829,600,000.00 2,150,583,067.00 271,629,500.00 2,422,212,567.00 -407,387,433.00
Mengetahui,

NIP. 19661013 198703 1 003 NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/X/2018

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Oktober Tahun Anggaran 2018, dengan rincian sebagai
berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 3,110,045,003 Rp 880,388,420 Rp 2,229,656,583
2 Belanja Rp 3,110,045,003 Rp 300,843,700
Jumlah Rp 3,110,045,003 Rp 300,843,700 Rp 2,809,201,303


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/XI/2018

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan November Tahun Anggaran 2018, dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3. 16.05 Belanja modal peralatan dan mesin - pengadaan pompa air Rp 1,700,000
5.2.3. 29.01 Belanja moddal peralatan dan mesin - pengadaan komputer unit jaringan Rp 1,794,000
5.2.3. 29.02 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan personal komputer Rp 10,528,000
Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan peralatan personal komputer
5.2.3. 29.05 Rp 1,925,000
(Printer)


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 3,110,045,003 Rp 841,615,820 Rp 2,268,429,183
2 Belanja Rp 3,110,045,003 Rp 311,433,850
Jumlah Rp 3,110,045,003 Rp 311,433,850 Rp 2,798,611,153


NIP. 19720603 199302 1 001
Bulan November Tahun 2018 (Triwulan IV)
1 Pendapatan BLUD 2,829,600,000.00 2,422,212,567.00 262,071,100.00 2,684,283,667.00 (145,316,333.00)
Pendapatan Asli Daerah 2,829,600,000.00 2,422,212,567.00 262,071,100.00 2,684,283,667.00 (145,316,333.00)
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah 2,829,600,000.00 2,422,212,567.00 262,071,100.00 2,684,283,667.00 (145,316,333.00)
1 Jasa Layanan 2,829,600,000.00 2,422,212,567.00 262,071,100.00 2,684,283,667.00 (145,316,333.00)
Jasa Pelayanan kesehatan Pasien Umum (Retribusi Pasien Umum) 102,000,000.00 95,733,000.00 13,160,000.00 108,893,000.00 6,893,000.00
Dana Kapitasi JKN 2,100,000,000.00 1,834,993,000.00 189,941,100.00 2,024,934,100.00 (75,065,900.00)
Dana Non Kapitasi JKN 627,600,000.00 491,486,567.00 58,970,000.00 550,456,567.00 (77,143,433.00)
2 Hibah 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
3 Hasil Kerjasama 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
JUMLAH 2,829,600,000.00 2,422,212,567.00 262,071,100.00 2,684,283,667.00 -145,316,333.00
Mengetahui,

NIP. 19661013 198703 1 003 NIP. 19720603 199302 1 001
Bulan Oktober Tahun 2018
1 Belanja Pegawai 2,400,800,000.00 1,712,676,000.00 235,410,700.00 1,948,086,700.00 (452,713,300.00)
3 Belanja Modal 132,000,000.00 36,621,250.00 15,947,000.00 52,568,250.00 (79,431,750.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Pompa 2,000,000.00 0.00 1,700,000.00 1,700,000.00 (300,000.00)
Pengadaan Pompa Air 2,000,000.00 0.00 1,700,000.00 1,700,000.00 (300,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pegadaan Alat Kantor 8,000,000.00 799,000.00 0.00 799,000.00 (7,201,000.00)
Pengadaan Alat Penyimpanan Perlengkapan Kantor 8,000,000.00 799,000.00 0.00 799,000.00 (7,201,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pegadaan Alat Rumah Tangga 17,800,000.00 8,500,000.00 0.00 8,500,000.00 (9,300,000.00)
Pengadaan Alat Pendingin 17,800,000.00 8,500,000.00 0.00 8,500,000.00 (9,300,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pegadaan Personal Komputer 20,500,000.00 0.00 12,453,000.00 12,453,000.00 (8,047,000.00)
Pengadaan Laptop Puskesmas 16,500,000.00 0.00 10,528,000.00 10,528,000.00 (5,972,000.00)
Pengadaan Printer Puskesmas 4,000,000.00 0.00 1,925,000.00 1,925,000.00 (2,075,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pegadaan Komputer 2,000,000.00 0.00 1,794,000.00 1,794,000.00 (206,000.00)
Pengadaan Komputer Unit Jaringan (Internet) 2,000,000.00 0.00 1,794,000.00 1,794,000.00 (206,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Meja dan Kursi Kerja/Rapat 19,700,000.00 13,300,000.00 0.00 13,300,000.00 (6,400,000.00)
Pengadaan Kursi Tamu di Ruangan 6,000,000.00 1,900,000.00 0.00 1,900,000.00 (4,100,000.00)
Pengadaan Meja 1,700,000.00 0.00 0.00 0.00 (1,700,000.00)
JUMLAH 3,110,045,003.00 2,123,112,850.00 311,433,850.00 2,434,546,700.00 -675,498,303.00
Mengetahui,

NIP. 19661013 198703 1 003 NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/XII/2018

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Desember Tahun Anggaran 2018, dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
Belanja modal peralatan dan mesin - pengadaan alat penyimpanan peralatan
5.2.3. 27.04 Rp 4,674,000
kantor (rak Arsip)
5.2.3. 28.04 Belanja modal peralatan dan mesin - pengadaan alat pendingin (AC) Rp 7,300,000
5.2.3. 30.01 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan Meja Kerja Rp 700,000
Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan kursi tamu di ruangan (kursi
5.2.3. 30.06 Rp 3,000,000
tunggu pasien)


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 3,110,045,003 Rp 728,344,770 Rp 2,381,700,233
2 Belanja Rp 3,110,045,003 Rp 469,639,710
Jumlah Rp 3,110,045,003 Rp 469,639,710 Rp 2,640,405,293


NIP. 19720603 199302 1 001
Bulan Desember Tahun 2018 (Triwulan IV)
1 Pendapatan BLUD 2,829,600,000.00 2,684,283,667.00 198,389,100.00 2,882,672,767.00 53,072,767.00
Pendapatan Asli Daerah 2,829,600,000.00 2,684,283,667.00 198,389,100.00 2,882,672,767.00 53,072,767.00
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah 2,829,600,000.00 2,684,283,667.00 198,389,100.00 2,882,672,767.00 53,072,767.00
1 Jasa Layanan 2,829,600,000.00 2,684,283,667.00 198,389,100.00 2,882,672,767.00 53,072,767.00
Jasa Pelayanan kesehatan Pasien Umum (Retribusi Pasien Umum) 102,000,000.00 108,893,000.00 3,895,000.00 112,788,000.00 10,788,000.00
Dana Kapitasi JKN 2,100,000,000.00 2,024,934,100.00 194,494,100.00 2,219,428,200.00 119,428,200.00
Dana Non Kapitasi JKN 627,600,000.00 550,456,567.00 0.00 550,456,567.00 (77,143,433.00)
2 Hibah 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
3 Hasil Kerjasama 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
JUMLAH 2,829,600,000.00 2,684,283,667.00 198,389,100.00 2,882,672,767.00 53,072,767.00
Mengetahui,

NIP. 19661013 198703 1 003 NIP. 19720603 199302 1 001
Bulan Desember Tahun 2018
1 Belanja Pegawai 2,400,800,000.00 1,948,086,700.00 376,411,000.00 2,324,497,700.00 (76,302,300.00)
3 Belanja Modal 132,000,000.00 52,568,250.00 15,674,000.00 68,242,250.00 (63,757,750.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan Pompa 2,000,000.00 1,700,000.00 0.00 1,700,000.00 (300,000.00)
Pengadaan Pompa Air 2,000,000.00 1,700,000.00 0.00 1,700,000.00 (300,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pegadaan Alat Kantor 8,000,000.00 799,000.00 4,674,000.00 5,473,000.00 (2,527,000.00)
Pengadaan Alat Penyimpanan Perlengkapan Kantor 8,000,000.00 799,000.00 4,674,000.00 5,473,000.00 (2,527,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pegadaan Alat Rumah Tangga 17,800,000.00 8,500,000.00 7,300,000.00 15,800,000.00 (2,000,000.00)
Pengadaan Alat Pendingin 17,800,000.00 8,500,000.00 7,300,000.00 15,800,000.00 (2,000,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pegadaan Personal Komputer 20,500,000.00 12,453,000.00 0.00 12,453,000.00 (8,047,000.00)
Pengadaan Laptop Puskesmas 16,500,000.00 10,528,000.00 0.00 10,528,000.00 (5,972,000.00)
Pengadaan Printer Puskesmas 4,000,000.00 1,925,000.00 0.00 1,925,000.00 (2,075,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pegadaan Komputer 2,000,000.00 1,794,000.00 0.00 1,794,000.00 (206,000.00)
Pengadaan Komputer Unit Jaringan (Internet) 2,000,000.00 1,794,000.00 0.00 1,794,000.00 (206,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Meja dan Kursi Kerja/Rapat 19,700,000.00 13,300,000.00 3,700,000.00 16,300,000.00 (3,400,000.00)
Pengadaan Kursi Tamu di Ruangan 6,000,000.00 1,900,000.00 3,000,000.00 4,900,000.00 (1,100,000.00)
Pengadaan Meja 1,700,000.00 0.00 700,000.00 0.00 (1,700,000.00)
JUMLAH 3,110,045,003.00 2,434,546,700.00 469,639,710.00 2,904,186,410.00 -205,858,593.00
Mengetahui,

NIP. 19661013 198703 1 003 NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/I/2019

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Januari Tahun Anggaran 2019, dengan rincian sebagai
berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5


NIP. 19720603 199302 1 001
Bulan Januari Tahun 2019 (Triwulan I)
1 Pendapatan BLUD 2,829,600,000.00 0.00 250,765,800.00 250,765,800.00 (2,578,834,200.00)
Pendapatan Asli Daerah 2,829,600,000.00 0.00 250,765,800.00 250,765,800.00 (2,578,834,200.00)
Lain-lain Pendapatan Asli Daerah yang Sah 2,829,600,000.00 0.00 250,765,800.00 250,765,800.00 (2,578,834,200.00)
1 Jasa Layanan 2,829,600,000.00 0.00 250,765,800.00 250,765,800.00 (2,578,834,200.00)
Jasa Pelayanan kesehatan Pasien Umum (Retribusi Pasien Umum) 102,000,000.00 0.00 11,700,000.00 11,700,000.00 (90,300,000.00)
Dana Kapitasi JKN 2,100,000,000.00 0.00 210,385,800.00 210,385,800.00 (1,889,614,200.00)
Dana Non Kapitasi JKN 627,600,000.00 0.00 28,680,000.00 28,680,000.00 (598,920,000.00)
2 Hibah 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
3 Hasil Kerjasama 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
JUMLAH 2,829,600,000.00 0.00 250,765,800.00 250,765,800.00 -2,578,834,200.00
Mengetahui,

NIP. 19661013 198703 1 003 NIP. 19720603 199302 1 001
Bulan Januari Tahun 2019
1 Belanja Pegawai 2,305,200,000.00 0.00 168,237,000.00 168,237,000.00 (2,136,963,000.00)
Belanja Pegawai Pengelolaan JKN 2,305,200,000.00 0.00 168,237,000.00 168,237,000.00 (2,136,963,000.00)
Belanja Pegawai Pengelolaan JKN pada FKTP 2,305,200,000.00 0.00 168,237,000.00 168,237,000.00 (2,136,963,000.00)
2 Belanja Barang dan Jasa 482,500,000.00 0.00 39,693,000.00 39,693,000.00 (442,807,000.00)
Belanja Barang dan Jasa Pengelolaan JKN 482,500,000.00 0.00 39,693,000.00 39,693,000.00 (442,807,000.00)
Belanja Barang dan Jasa JKN pada FKTP 482,500,000.00 0.00 39,693,000.00 39,693,000.00 (442,807,000.00)
3 Belanja Modal 41,900,000.00 0.00 0.00 0.00 (41,900,000.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pegadaan Alat Rumah Tangga 11,688,600.00 0.00 0.00 0.00 (11,688,600.00)
Pengadaan Alat Pendingin (AC 1/2 PK) 11,688,600.00 0.00 0.00 0.00 (11,688,600.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pegadaan Komputer 6,371,300.00 0.00 0.00 0.00 (6,371,300.00)
Pengadaan Personal Komputer (Laptop Puskesmas) 6,371,300.00 0.00 0.00 0.00 (6,371,300.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Meja dan Kursi Kerja/Rapat 1,560,600.00 0.00 0.00 0.00 (12,458,000.00)
Pengadaan Kursi Kerja (Kursi Kerja Ka.UPT) 1,560,600.00 0.00 0.00 0.00 (1,560,600.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Lemari dan Arsip Pejabat 5,448,700.00 0.00 0.00 0.00 (5,448,700.00)
Pengadaan Lemari dan Arsip (Lemari Kaca) 5,448,700.00 0.00 0.00 0.00 (5,448,700.00)
Belanja Modal Peralatan dan Mesin-Pengadaan Alat Kesehatan 16,830,800.00 0.00 0.00 0.00 (16,830,800.00)
Pengadaan Alat Kesehatan Perawatan 16,830,800.00 0.00 0.00 0.00 (16,830,800.00)
JUMLAH 2,829,600,000.00 0.00 207,930,000.00 207,930,000.00 -2,621,670,000.00
Mengetahui,

NIP. 19661013 198703 1 003 NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/II/2019

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Februari Tahun Anggaran 2019, dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.29.02 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan personal komputer Rp 5,700,000


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,829,600,000 Rp 505,797,160 Rp 2,323,802,840
2 Belanja Rp 2,829,600,000 Rp 207,930,000
Jumlah Rp 2,829,600,000 Rp 207,930,000 Rp 2,621,670,000


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,829,600,000 Rp 607,107,910 Rp 2,222,492,090
2 Belanja Rp 2,829,600,000 Rp 236,891,700
Jumlah Rp 2,829,600,000 Rp 236,891,700 Rp 2,592,708,300
Tanjung Bintang, 28 Februari 2019


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/III/2019

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Maret Tahun Anggaran 2019, dengan rincian sebagai
berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,829,600,000 Rp 721,908,186 Rp 2,107,691,814
2 Belanja Rp 2,829,600,000 Rp 287,557,200
Jumlah Rp 2,829,600,000 Rp 287,557,200 Rp 2,542,042,800
Tanjung Bintang, 31 Maret 2019


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/IV/2019

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan April Tahun Anggaran 2019, dengan rincian sebagai
berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,829,600,000 Rp 879,463,803 Rp 1,950,136,197
2 Belanja Rp 2,829,600,000 Rp 526,882,800
Jumlah Rp 2,829,600,000 Rp 526,882,800 Rp 2,302,717,200
Tanjung Bintang, 30 April 2019


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/V/2019

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Mei Tahun Anggaran 2019, dengan rincian sebagai
berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
- Kapitasi Rp 219,085,200 5.2.1.05.01 Belanja Pegawai PPK - BLUD Rp 7,500,000
- Non Kapitasi Rp 91,569,813 5.2.1.06.01 Belanja Pegawai Pengelolaan JKN pada FKTP Rp 307,726,000
- Umum Rp 6,805,000 5.2.2 Belanja Barang dan Jasa
5.2.2.29.01 Belanja Barang dan Jasa JKN pada FKTP Rp 64,872,200
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.28.04 Belanja Modal Peralatan dan Mesin - Pengadaan alat pendingin Rp 7,980,000
Belanja modal AC Sharp 1/2 PK 2 Unit


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,829,600,000 Rp 670,041,016 Rp 2,159,558,984
2 Belanja Rp 2,829,600,000 Rp 388,078,200
Jumlah Rp 2,829,600,000 Rp 388,078,200 Rp 2,441,521,800
Tanjung Bintang, 31 Mei 2019


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/VI/2019

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Juni Tahun Anggaran 2019, dengan rincian sebagai
berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
- Kapitasi Rp 218,954,100 5.2.1.05.01 Belanja Pegawai PPK - BLUD Rp -
5.2.3 Belanja Modal
Belanja modal stand tensimeter


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,829,600,000 Rp 685,831,168 Rp 2,143,768,832
2 Belanja Rp 2,829,600,000 Rp 209,526,500
Jumlah Rp 2,829,600,000 Rp 209,526,500 Rp 2,620,073,500
Tanjung Bintang, 31 Mei 2019


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/VII/2019

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Juli Tahun Anggaran 2019, dengan rincian sebagai
berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
Tanjung Bintang, 31 Juli 2019

Kepala Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang

NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 2,829,600,000 Rp 779,999,168 Rp 2,049,600,832
2 Belanja Rp 2,829,600,000 Rp 210,862,200
Jumlah Rp 2,829,600,000 Rp 210,862,200 Rp 2,618,737,800
Tanjung Bintang, 31 Juli 2019


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/VIII/2019

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Agustus Tahun Anggaran 2019, dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.30.07 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan lemari dan arsip Rp 1,700,000
5.2.3.30.03 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan Kursi Kerja Rp 1,560,000
Tanjung Bintang, 31 Agustus 2019


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 3,721,031,360 Rp 895,867,994 Rp 2,825,163,366
2 Belanja Rp 3,721,031,360 Rp 272,842,000
Jumlah Rp 3,721,031,360 Rp 272,842,000 Rp 3,448,189,360
Tanjung Bintang, 31 Agustus 2019


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/X/2019

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Oktober Tahun Anggaran 2019, dengan rincian sebagai
berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.28.04 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan alat pendingin Rp 580,000
Belanja modal gedung dan bangunan - Pengadaan Bangunan Gedung Tempat
5.2.3.49.06 Rp 9,768,000
Kerja
Tanjung Bintang, 31 Oktober 2019


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 3,466,000,000 Rp 931,456,894 Rp 2,534,543,106
2 Belanja Rp 3,721,031,360 Rp 269,899,900
Jumlah Rp 3,721,031,360 Rp 269,899,900 Rp 3,451,131,460
Tanjung Bintang, 30 September 2019


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 3,466,000,000 Rp 808,892,359 Rp 2,657,107,641
2 Belanja Rp 3,721,031,360 Rp 269,899,900
Jumlah Rp 3,721,031,360 Rp 269,899,900 Rp 3,451,131,460
Tanjung Bintang, 31 Oktober 2019


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 3,466,000,000 Rp 853,469,809 Rp 2,612,530,191
2 Belanja Rp 3,721,031,360 Rp 235,016,200
Jumlah Rp 3,721,031,360 Rp 235,016,200 Rp 3,486,015,160
Tanjung Bintang, 30 November 2019


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/X/2019

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan November Tahun Anggaran 2019, dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5
5.2.3 Belanja Modal


NIP. 19720603 199302 1 001
DINAS KESEHATAN

NOMOR : 445/ /IV.03/XII/2019

dananya bersumber dari dana JKN dan digunakan secara langsung oleh FKTP pada bulan Desember Tahun Anggaran 2019, dengan rincian
sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Uraian
1 2 3 4
- Kapitasi Rp 220,752,150 5.2.1.05.01 Belanja Pegawai PPK - BLUD
- Non Kapitasi Rp 70,890,000 5.2.1.06.01 Belanja Pegawai Pengelolaan JKN pada FKTP
5.2.2.29.01 Belanja Barang dan Jasa JKN pada FKTP
5.2.3 Belanja Modal
5.2.3.29.02 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan Personal Komputer
5.2.3.29.05 Belanja modal peralatan dan mesin - Pengadaan Peralatan Personal Komputer
Belanja modal gedung dan bangunan - Pengadaan Bangunan Gedung Tempat

5.2.3.49.06
Kerja
Jumlah Pendapatan Rp 300,584,150 Jumlah Belanja
Tanjung Bintang, 31 Desember 2019

NIP. 19720603 199302 1 001
FKTP
an, menyatakan bahwa Saya

g berhak menerimanya, yang
aran 2019, dengan rincian
Jumlah
5
Rp 10,500,000
Rp 169,230,000
Rp 53,930,100
Rp 6,132,500
Rp 13,937,500
Rp 157,855,000
Rp 411,585,100
19
gbintang
DINAS KESEHATAN
1 2 3 4 5
Jumlah Rp 3,466,000,000 Rp 919,037,759 Rp 2,546,962,241
2 Belanja Rp 3,721,031,360 Rp 411,585,100
Jumlah Rp 3,721,031,360 Rp 411,585,100 Rp 3,309,446,260


NIP. 19720603 199302 1 001

Surat Tanggung Jawab JKN 2019.1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Tanggung Jawab JKN 2019.1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA DANA JKN TAHUN 2014

PUSKESMAS RAWAT INAP TANJUNGBINTANG

Tanggal, 31 Mei 2014

Herman Triwuryanto, SKM Ahmad Solich Annas M, S.Farm, Apt

Tanggal, 30 Juni 2014

Herman Triwuryanto, SKM Ahmad Solich Annas M, S.Farm, Apt

Tanggal, 31 Juli 2014

Herman Triwuryanto, SKM Ahmad Solich Annas M, S.Farm, Apt

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tanjungbintang, 31 Juli 2014

Herman Triwuryanto, SKM

Tanggal, 30 Agustus 2014

Herman Triwuryanto, SKM Ahmad Solich Annas M, S.Farm, Apt

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang

16 52 5 2 2 06 04 Belanja cetak dan penggandaan Rp 120,000

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tanjungbintang, 30 Agustus 2014

Herman Triwuryanto, SKM

Tanggal, 30 September 2014

Alman, SKM Ahmad Solich Annas M, S.Farm, Apt

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tanjungbintang, 30 September 2014

Tanggal, 31 Oktober 2014

Herman Triwuryanto, SKM Ahmad Solich Annas M, S.Farm, Apt

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tanjungbintang, 31 Oktober 2014

Herman Triwuryanto, SKM

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tanjungbintang, 31 Januari 2015

Herman Triwuryanto, SKM

Tanggal, 31 Januari 2015

Herman Triwuryanto, SKM Ahmad Solich Annas M, S.Farm, Apt

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tanjungbintang, 28 Februari 2015

Heri Purnomo, SKM

Tanggal, 28 Februari 2015

Heri Purnomo, SKM Ahmad Solich Annas M, S.Farm, Apt

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Tanjungbintang, 31 Maret 2015

Heri Purnomo, SKM

Tanggal, 31 Maret 2015

Heri Purnomo, SKM Ahmad Solich Annas M, S.Farm, Apt

Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 1,071,231,574.00 Rp 772,802,426.00

Jumlah Rp 1,844,034,000.00 Rp 683,668,300.00 Rp 1,160,365,700.00

Tanjungbintang, 30 April 2015

Heri Purnomo, SKM

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

1. Nama FKTP : UPT Puskesmas Rawat Inap Tanjungbintang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya