PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LAMBUNU I
KECAMATAN BOLANO
JL.R.A KARTINI NO. DESA WANAMUKTI KEC.BOLANO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB KEPALA FKTP LAMBUNU 1

Nama FKTP : Lambunu 1
Kode Organisasi : 1.02.01.Dinas Kesehatan
Nomor Tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan dan Penduduk Miskin di Puskesmas dan Jaringannya
Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Menyatakan Bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah di terima dan belanja telah di bayar kepada yang berhak menerimayang
dananya bersumber dari dana kapitasi JKN dan di gunakan langsung oleh FKTP pada Bulan Maret Tahun Anggaran 2019
Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
JUMLAH JUMLAH
KODE REKENING KODE REKENING URAIAN BELANJA Rp
Rp
1 2 3 4 5

5.2.2.29.001 Jasa Medis FKTP Lambunu I Bulan Januari 2019 Rp 75,563,110

5.2.2.29.001 Jasa Medis FKTP Lambunu I Bulan Februari 2019 Rp 75,587,050

5.2.2.01.004 Belanja Perangko/Materai/benda pos lainya Rp 550,000

5.2.2.06.002 Belanja penggandaan /Foto copy TW I 2019 Rp 900,000

5.2.2.01.001 Belanja ATK PKM Lambunu I TW I 2019 Rp 991,700

5.2.2.03.006 Bayar Pembelian Pulsa Data Internet TW I 2019 Rp 618,000

5.2.2.15.001 Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Konsultasi

keuangan Kapitasi JKN dari Puskesmas Ke Dinas
Kesehatan Parigi Moutong
dgn rincian sbb:
ESELON IV
uang harian 1 org x 2 hari x 1 kali Rp 700,000
Penginapan 1 org x 1 hari x 1 kali Rp 249,700
Trasportasi 1 org x 1 kali Rp 240,000

PENDAPATAN Rp - JUMLAH BELANJA Rp 155,399,560

Bukti-bukti pendapatan dana atau belanja di atas di simpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas.Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat
di tuntut penggantian.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.
Wanamukti,18 Maret 2019
Kepala FKTP Lambunu 1 Bendahara Dana Kapitasi

`
DIANA ABBAS, SKM DEWI HADRIANI,Amd.Keb
Nip:19841218 200903 2 003 Nip:19900101 201704 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LAMBUNU I
KECAMATAN BOLANO
JL.R.A KARTINI NO. DESA WANAMUKTI KEC.BOLANO

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB KEPALA FKTP LAMBUNU 1

Nama FKTP : Lambunu 1
Kode Organisasi : 1.02.01.Dinas Kesehatan
Nomor Tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan : Pelayanan Kesehatan dan Penduduk Miskin di Puskesmas dan Jaringannya
Yang Bertanda Tangan di Bawah ini :

Menyatakan Bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah di terima dan belanja telah di bayar kepada yang berhak menerimayang
dananya bersumber dari dana kapitasi JKN dan di gunakan langsung oleh FKTP pada Bulan April Tahun Anggaran 2019
Dengan rincian sebagai berikut :
PENDAPATAN BELANJA
JUMLAH JUMLAH
KODE REKENING KODE REKENING URAIAN BELANJA Rp
Rp
1 2 3 4 5

5.2.2.05.002. Belanja Penggantian Suku Cadang ambulans Rp 2,000,000

5.2.2.06.002 Belanja penggandaan /Foto copy TW I 2018 Rp 2,280,000

5.2.2.15.001 Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka

Pertemuan JKN di dinas kesehatan kabupaten
parigi moutong
ESELON IV :
uang harian 1 org x 2 hari x 1 kali Rp 700,000
Penginapan 1 org x 1 hari x 1 kali Rp 249,700
Trasportasi 1 org x 1 kali Rp 240,000

5.2.2.2.4.003 Belanja Perjalan Dinas Luar Daerah Dalam Rangka

Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam rangka BIMTEK Program JKN
GOL III
transpor udara pp 2 org Rp 8,226,000
uang harian 2 org x 4 hr x 1 kl Rp 6,400,000
penginapan 2 org x 3 hr x 1 kl Rp 3,030,000
trasport taxi pp Rp 720,000

Gol II

transpor udara 3 org Rp 12,339,000

uang harian 3 org x 4 hr x 1 kl Rp 9,000,000
penginapan 3 org x 3 hr x 1 kl Rp 3,600,000
trasport taxi pp Rp 720,000

5.2.2.2.4.003 Belanja Perjalan Dinas Luar Daerah

Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah dalam pelatihan
IMOC di Makassar
transpor udara 1 org Rp 2,000,000
uang harian 1 org x 3 hr x 1 kl Rp 2,062,500
penginapan 1 org x 2 hr x 1 kl Rp 780,000
trasport taxi pp Rp 360,000
Koontribusi Rp 3,500,000

PENDAPATAN Rp - JUMLAH BELANJA Rp 58,207,200

Bukti-bukti pendapatan dana atau belanja di atas di simpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan
aparat pengawas.Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat
di tuntut penggantian.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenarnya.
Wanamukti, 2019
Kepala FKTP Lambunu 1 Bendahara Dana Kapitasi

`
Ahkam B.Mangkau Dewi Hadriani,Amd.Keb
NIP: 19680327 199102 1 003 Nip:19900101 201704 2 016