: Surat Edaran Mendagri

Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN
PADA UPT PUSKESMAS PARADO
KABUPATEN BIMA PROPINSI NTB

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Januari 2023
sebagai berikut :

JUMLAH
JUMLAH REALISASI SELISI/KURANG
NO URAIAN ANGGARAN
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 Saldo Bulan Lalu 239,429 239,429
2 Pendapatan 29,193,550 29,432,979

Jumlah

NIHIL

JUMLAH -

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundan-iundangan telah didukung oleh kelengkapan dukumen yang sah sesuai
ketentuan tang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya,

Parado, 31 Januari 2023

Kepala Upt Puskesmas Parado

KALTUM,S.Kep
Nip. 196807011988032014
 Lampiran : Surat Edaran Mendagri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor: 440/ 760 /01.2.18/2021

Nama FKTP : UPT Puskesmas Soromandi

Kode Rekening :
Nomor/Tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan :

yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Soromandi menyatakan bahwa saya
bertanggugjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah di terima dan belanja yang telah
dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan, Januari tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai
berikut.

NO PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
1 5 2 1 01 01 29,193,550

dibukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentua peraturan
undang-undang.
demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Soromandi, 28 Januari 2021

Kepala UPT Puskesmas Soromandi

Radiman, S. Kep
Nip. 197505171994031004
#REF! Pengeluaran

###

-
5
 BULAN : FEBRUARI
PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARADO

RENCANA PENGGUNAAN UANG (RPU) DANA KAPITASI 2023

BULAN : FEBRUARI 2023

Rincian Perhitungan
Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp)
Volum
Satuan Tarif/Harga
e
1 2 3 4 5 6=(3x5)
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASIONAL
5 2 1 BELANJA PEGAWAI
5 1 02 01 Honorarium PNS ( 60% )
BELANJA BARANG DAN JASA ( 40%)

5 2 1 01 04 BELANJA BARANG DAN JASA

BELANJA BARANG DAN JASA BULAN JANUARI DAN FEBRUARI

BELANJA BARANG DAN JASA BULAN JANUARI
01 Belanja Jasa Pihak Ketiga
5 01 02 01 01 0024 - Belanja Alat tulis kantor puskesmas parado 1 bln 707,420 707,420
5 01 02 01 01 0026 - Belanja Foto Copy 1 bln 1,000,000 1,000,000
5 01 02 01 01 0038 Belanja Obat dan BMHP 1 Bln 1,000,000 1,000,000
5 01 02 01 01 0038 - Belanja Isi tabung gas oksigen besar 2 Tabung 220,000 440,000
5 01 02 01 01 0038 - Belanja Isi tabung gas oksigen kecil 2 Tabung 130,000 260,000
5 01 02 01 01 0052 - Belanja makan dan minum rapat puskesmas parado 50 org 30,000 1,500,000
5 01 02 02 01 0014 - Belanja Jasa Kapitasi puskesmas parado 1 pkt 17,516,130 17,516,130
5 01 02 02 01 0027 - Belanja Jasa tenaga operator komputer 4 Org 400,000 1,600,000
5 01 02 02 01 0030 - Belanja Jasa Tenaga Kebersihan 1 Org 400,000 400,000
5 01 02 02 01 0031 - Belanja Jasa Tenaga Keamanan 1 Org 400,000 400,000
5 01 02 02 01 0061 - Belanja Tagihan Listrik 1 Bln 2,000,000 2,000,000
5 01 02 03 03 0001 - Belanja pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas parado 1 bln 2,000,000 2,000,000

5 1 02 04 01 0003 - Belanja perjalanan dinas dalam kota(kepala puskemas dan 2 kali 125,000 250,000
bendahara)
- Belanja perjalanan dinas dalam kota petugas SIMDA 1 kali 120,000 120,000
BELANJA BARANG DAN JASA BULAN FEBRUARI
5 01 02 01 01 0024 - Belanja Alat tulis kantor puskesmas parado 1 bln 1,464,453 1,464,453
5 01 02 01 01 0026 - Belanja Foto Copy 1 bln 1,000,000 1,000,000
5 01 02 01 01 0038 Belanja Obat dan BMHP 1 Bln 2,000,000 2,000,000
5 01 02 01 01 0038 - Belanja Isi tabung gas oksigen besar 4 Tabung 220,000 880,000
5 01 02 01 01 0038 - Belanja Isi tabung gas oksigen kecil 4 Tabung 130,000 520,000
5 01 02 01 01 0052 - Belanja makan dan minum rapat puskesmas parado 50 org 30,000 1,500,000
5 01 02 02 01 0014 - Belanja Jasa Kapitasi puskesmas parado 1 pkt 21,201,678 21,201,678
5 01 02 02 01 0027 - Belanja Jasa tenaga operator komputer 4 Org 400,000 1,600,000
5 01 02 02 01 0030 - Belanja Jasa Tenaga Kebersihan 1 Org 400,000 400,000
5 01 02 02 01 0031 - Belanja Jasa Tenaga Keamanan 1 Org 400,000 400,000
5 01 02 02 01 0061 - Belanja Tagihan Listrik 1 Bln 2,000,000 2,000,000
5 01 02 03 03 0001 - Belanja pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas parado 1 bln 2,000,000 2,000,000
5 1 02 04 01 0003 - Belanja perjalanan dinas dalam kota(kepala puskemas dan 2 kali 125,000 250,000
bendahara)
- Belanja perjalanan dinas dalam kota petugas SIMDA 1 kali 120,000 120,000
Rp 64,529,681

Mengetahui; Parado, Februari 2023

Kepala Puskesmas Parado Bendahara JKN Puskesmas Parado,

KALTUM,S.Kep ERNAWATI, SKM

Nip. 196807011988032014 NIP. 197802262010012010

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bima

FAHRURAHMAN, SE. M.Si

Nip. 197201032000031002
108,765,697
65,259,418

2,762,160
31,013,219
 : Surat Edaran Mendagri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN
PADA UPT PUSKESMAS PARADO
KABUPATEN BIMA PROPINSI NTB

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan Maret 2023
sebagai berikut :

JUMLAH
JUMLAH REALISASI SELISI/KURANG
NO URAIAN ANGGARAN
(Rp) (Rp)
(Rp)
1 Saldo Bulan Lalu 83,277 83,277
2 Pendapatan 34,701,811 34,785,088

NIHIL

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundan-iundangan telah didukung oleh kelengkapan dukumen yang sah sesuai
ketentuan tang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya,

Parado, 28 Februari 2023

Kepala Puskesmas Parado

KALTUM,S.Kep
Nip. 196807011988032014
 Lampiran : Surat Edaran Mendagri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Nomor: 440/ 060 /01.2.18/2021

Nama FKTP : UPT Puskesmas Soromandi

Kode Rekening :
Nomor/Tanggal DPA-SKPD :
Kegiatan :

yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Soromandi menyatakan bahwa saya
bertanggugjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah di terima dan belanja yang telah
dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan
digunakan langsung oleh FKTP pada bulan, Februari tahun anggaran 2021 dengan rincian sebagai
berikut.

NO PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
1 5 2 1 01 01 54,536,850

-
dibukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.
apabila dikemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya
atas kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentua peraturan
undang-undang.
demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Soromandi, 28 Februari 2021

Kepala UPT Puskesmas Soromandi

Radiman, S. Kep
Nip. 197505171994031004
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARADO

RENCANA PENGGUNAAN UANG (RPU) DANA KAPITASI 2023

BULAN : MARET 2023

Kode Rekening Uraian

1 2
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASIONAL
5 2 1 BELANJA PEGAWAI
5 1 02 01 Honorarium PNS ( 60% )
BELANJA BARANG DAN JASA ( 40%)
5 2 1 01 04 BELANJA BARANG DAN JASA
BELANJA BARANG DAN JASA BULAN MARET
01 Belanja Jasa Pihak Ketiga
5 01 02 01 01 0004 - Belanja bahan bakar dan pelumas Oli Mesin
5 01 02 01 01 0013 - Belanja suku cadang suku cadang alat angkutan Ban Luar Mobil
5 01 02 01 01 0024 - Belanja Alat tulis kantor puskesmas parado
5 01 02 01 01 0026 - Belanja Foto Copy
5 01 02 01 01 0038 Belanja Obat dan BMHP
5 01 02 01 01 0038 - Belanja Isi tabung gas oksigen besar
5 01 02 01 01 0038 - Belanja Isi tabung gas oksigen kecil
5 01 02 01 01 0052 - Belanja makan dan minum rapat puskesmas parado
5 01 02 02 01 0014 - Belanja Jasa Kapitasi puskesmas parado
5 01 02 02 01 0027 - Belanja Jasa tenaga operator komputer
5 01 02 02 01 0030 - Belanja Jasa Tenaga Kebersihan
5 01 02 02 01 0061 - Belanja Tagihan Listrik
5 01 02 03 02 0043 - Belanja pemeliharaan alat angkutan darat bermotor(Kampas Rem)
5 01 02 03 03 0001 - Belanja pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas parado
5 1 02 04 01 0003 - Belanja perjalanan dinas dalam kota(kepala puskemas dan
bendahara)
- Belanja perjalanan dinas dalam kota petugas SIMDA

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Parado

KALTUM,S.Kep
Nip. 196807011988032014

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bima

FAHRURAHMAN, SE. M.Si

Nip. 197201032000031002
 BULAN : APRIL
PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARADO

RENCANA PENGGUNAAN UANG (RPU) DANA KAPITASI 2023

BULAN : MARET 2023

Rincian Perhitungan
Uraian Jumlah (Rp)
Volume Satuan Tarif/Harga

3 4 5 6=(3x5)

OPERASIONAL
PEGAWAI
um PNS ( 60% )
BARANG DAN JASA ( 40%)
DAN JASA
BARANG DAN JASA BULAN MARET
sa Pihak Ketiga
bahan bakar dan pelumas Oli Mesin 1 bln 500,000 500,000
suku cadang suku cadang alat angkutan Ban Luar Mobil 2 pkt 1,250,000 2,500,000
Alat tulis kantor puskesmas parado 1 bln 720,725 720,725
1 bln 500,000 500,000
bat dan BMHP 1 Bln 1,650,000 1,650,000
si tabung gas oksigen besar 4 Tabung 220,000 880,000
si tabung gas oksigen kecil 2 Tabung 130,000 260,000
makan dan minum rapat puskesmas parado 50 org 30,000 1,500,000
asa Kapitasi puskesmas parado 1 pkt 20,821,086 20,821,086
asa tenaga operator komputer 4 Org 400,000 1,600,000
asa Tenaga Kebersihan 1 Org 400,000 400,000
agihan Listrik 1 Bln 1,500,000 1,500,000
emeliharaan alat angkutan darat bermotor(Kampas Rem) 1 pkt 500,000 500,000
emeliharaan sarana dan prasarana puskesmas parado 1 bln 1,000,000 1,000,000
erjalanan dinas dalam kota(kepala puskemas dan 2 kali 125,000 250,000
)
erjalanan dinas dalam kota petugas SIMDA 1 kali 120,000 120,000

Rp 34,701,811

Parado, April 2023

Bendahara JKN Puskesmas Parado,

ERNAWATI, SKM
 NIP. 197802262010012010

Mengetahui :
Kesehatan Kabupaten Bima

RAHMAN, SE. M.Si

97201032000031002
108,765,697
65,259,418

2,762,160
31,013,219
 : Surat Edaran Mendagri
Nomor : 900/2280/SJ
Tanggal : 5 Mei 2014
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN
PADA UPT PUSKESMAS PARADO
KABUPATEN BIMA PROPINSI NTB

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan dana kapitasi JKN untuk bulan April 2023
sebagai berikut :

JUMLAH ANGGARAN SELISI/KURANG

NO URAIAN JUMLAH REALISASI (Rp)
(Rp) (Rp)

1 Saldo Bulan Lalu 239,429 239,429

2 Pendapatan 35,358,063 35,597,492

NIHIL

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan
peraturan perundan-iundangan telah didukung oleh kelengkapan dukumen yang sah sesuai
ketentuan tang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya,

Parado, 31 April 2023

Kepala Upt Puskesmas Parado

KALTUM,S.Kep
Nip. 196807011988032014
 PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARADO

RENCANA PENGGUNAAN UANG (RPU) DANA KAPITASI 2023

BULAN : APRIL 2023

Kode Rekening Uraian

1 2
5 BELANJA DAERAH
5 1 BELANJA OPERASIONAL
5 2 1 BELANJA PEGAWAI
5 1 02 01 Honorarium PNS ( 60% )
BELANJA BARANG DAN JASA ( 40%)
5 2 1 01 04
BELANJA BARANG DAN JASA
BELANJA BARANG DAN JASA BULAN MARET
01 Belanja Jasa Pihak Ketiga
5 01 02 01 01 0004 - Belanja bahan bakar dan pelumas Oli Mesin
5 01 02 01 01 0013 - Belanja suku cadang suku cadang alat angkutan Ban Luar Mobil
5 01 02 01 01 0024 - Belanja Alat tulis kantor puskesmas parado
5 01 02 01 01 0026 - Belanja Foto Copy
5 01 02 01 01 0038 Belanja Obat dan BMHP
5 01 02 01 01 0038 - Belanja Isi tabung gas oksigen besar
5 01 02 01 01 0038 - Belanja Isi tabung gas oksigen kecil
5 01 02 01 01 0052 - Belanja makan dan minum rapat puskesmas parado
5 01 02 02 01 0014 - Belanja Jasa Kapitasi puskesmas parado
5 01 02 02 01 0027 - Belanja Jasa tenaga operator komputer
5 01 02 02 01 0030 - Belanja Jasa Tenaga Kebersihan
- Belanja jasa tenaga penjaga keamanan
5 01 02 02 01 0061 - Belanja Tagihan Listrik
5 01 02 03 03 0001 - Belanja pemeliharaan sarana dan prasarana puskesmas parado
5 1 02 04 01 0003 - Belanja perjalanan dinas dalam kota(kepala puskemas dan
-bendahara)
Belanja perjalanan dinas dalam kota petugas SIMDA

Mengetahui;
Kepala Puskesmas Parado

KALTUM,S.Kep
Nip. 196807011988032014

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bima

FAHRURAHMAN, SE. M.Si

Nip. 197201032000031002
 BULAN : MEI
PEMERINTAH KABUPATEN BIMA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PARADO

RENCANA PENGGUNAAN UANG (RPU) DANA KAPITASI 2023

BULAN : APRIL 2023

Rincian Perhitungan
Uraian Jumlah (Rp)
Volume Satuan Tarif/Harga

3 4 5 6=(3x5)

OPERASIONAL
PEGAWAI
um PNS ( 60% )
BARANG DAN JASA ( 40%)
DAN JASA
BARANG DAN JASA BULAN MARET
sa Pihak Ketiga
bahan bakar dan pelumas Oli Mesin 1 bln 500,000 500,000
suku cadang suku cadang alat angkutan Ban Luar Mobil 1 pkt 1,250,000 1,250,000
Alat tulis kantor puskesmas parado 1 bln 1,013,226 1,013,226
1 bln 1,000,000 1,000,000
bat dan BMHP 1 Bln 2,000,000 2,000,000
si tabung gas oksigen besar 5 Tabung 220,000 1,100,000
si tabung gas oksigen kecil 2 Tabung 130,000 260,000
makan dan minum rapat puskesmas parado 50 org 30,000 1,500,000
asa Kapitasi puskesmas parado 1 pkt 21,214,837 21,214,837
asa tenaga operator komputer 4 Org 400,000 1,600,000
asa Tenaga Kebersihan 1 Org 400,000 400,000
asa tenaga penjaga keamanan 1 Org 400,000 400,000
agihan Listrik 1 Bln 2,000,000 2,000,000
emeliharaan sarana dan prasarana puskesmas parado 1 bln 750,000 750,000
erjalanan dinas dalam kota(kepala puskemas dan 2 kali 125,000 250,000
)
erjalanan dinas dalam kota petugas SIMDA 1 kali 120,000 120,000

Rp 35,358,063

Parado, Mei 2023

Bendahara JKN Puskesmas Parado,

ERNAWATI, SKM
 NIP. 197802262010012010

Mengetahui :
Kesehatan Kabupaten Bima

RAHMAN, SE. M.Si

97201032000031002